Глава 3. Желчнокаменная болезнь и заболевания желчного пузыря

История хирургии желчнокаменной болезни и заболеваний желчного пузыря имеет почти вековую давность, однако большое количество вопросов этой сложной и многообразной проблемы остается нерешенным и до настоящего времени. Ежегодно увели­чивается число больных с этой патологией. Так, по данным М. И. Лукинского и соавторов (1976), госпитализация больных с заболеваниями желчевыводящих путей в 1972 г. увеличилась по сравнению с 1964 г. в 2,6 раза. За последние 8 лет в Праге число больных, лечившихся по поводу желчнокаменной болезни, вырос­ло на 31 %, а количество операций увеличилось на 75 % (В. Nie-derle, 1977). По данным гастроэнтерологического конгресса, (Ко­пенгаген, 1970) в 23 европейских странах число случаев желчно­каменной болезни у взрослых в среднем выросло с 8 до 20 %. По поводу желчнокаменной болезни и заболеваний желчного пузыря

в СНГ ежегодно выполняют около 100 тыс. холецистэктомий (О. Б. Милонов, А. Д. Тимошин, 1982), в США — 500—700 тыс. Установлено, что в США около 7 % всего населения страдает холелитиазом; в 1961 г. у 15—18 % взрослых диагностирована желч­нокаменная болезнь. И если в начале нашего столетия на вскры­тии желчные камни обнаруживали у 4—6 % умерших, то сейчас эта цифра достигает 13,9—16 %. По данным немецких и амери­канских авторов, таких случаев еще больше. Известно, что около 40 % больных с заболеваниями органов пищеварения составляют больные с различными формами холецистита и у 40 % лиц старше 40 лет, как правило, находят камни в желчном пузыре. Острая патология желчных путей среди всех острых хирургических за­болеваний органов брюшной полости по частоте уступает лишь острому аппендициту, а иногда встречается чаще.

Желчнокаменная болезнь, как и различные заболевания желч­ного пузыря, наиболее часто встречается у жителей Европы, Се­верной и Южной Америки, реже — Азии и Центральной Африки.

Этиология и патогенез. До настоящего времени причины обра­зования желчных камней окончательно не выяснены. Большинство исследователей выделяют 4 разновидности желчных камней: хо­лестериновые, металлохолестериновые, холестериново-фосфатидные и фосфатидно-белковые. Некоторые исследователи делят их лишь на 2 группы — холестериновые и пигментные, не выделяя группу камней смешанного типа, так как практически все они являются смешанными. Основные составные части желчных кам­ней — холестерин и билирубин находятся в желчи в коллоидном состоянии. При нарушении механизма удержания их в этом со­стоянии образуется осадок, желчь становится более концентриро­ванной, и начинают формироваться камни.

Установлено 3 основные пути, ведущие к нарушению баланса коллоидного состояния желчи: нарушение обмена веществ, воспа­ление стенок желчевыводящих путей и застой желчи. Однако впо­следствии было доказано, что ни застой желчи в желчном пузыре, ни воспалительные изменения в нем не играют существенной роли в образовании камней. Они выяснили, что патологическая желчь, перенасыщенная холестерином, поступает уже из печени, а в желч­ном пузыре лишь завершается процесс формирования камней. Эти данные были впоследствии подтверждены рядом исследователей. Таким образом, не столько заболевание желчного пузыря, сколь­ко заболевание всего организма и в первую очередь нарушение функции печени играет роль в развитии желчнокаменной болезни. Более чем у 50 % больных с холедохолитиазом имеются явные признаки стенозирующего папиллита, способствующего не только удержанию конкрементов, мигрировавших в общий желчный про­ток из желчного пузыря, но и хроническому нарушению функции печени, начавшей продуцировать патологическую желчь, которая в определенных условиях дает начало камнеобразованию не толь­ко в желчном пузыре, но и в желчных протоках. Поэтому основ­ной принцип хирургического лечения желчнокаменной болезни за­ключается не только в удалении желчного пузыря, но и в полной коррекции патологии желчных протоков, направленной на предот­вращение застоя и воспаления, а следовательно, и на нормализа­цию функции печени.

Безусловно, ни одна из указанных причин сама по себе не мо­жет вызвать образование камней, играет роль только совокуп­ность всех факторов. Как известно, у 20 % больных камни желч­ных путей оказываются стерильными, а у 52 % желчь не дает роста бактерий, но это еще не является свидетельством того, что процесс камнеобразования происходит без воспаления в желчевыводящих путях. То же самое можно сказать и в отношении нару­шения обменных процессов, и в первую очередь обмена холесте­рина. Известно, что холестериновые камни обнаруживаются у многих больных, у которых установить нарушение холестериново­го обмена не удается. Это можно объяснить тем, что на процесс образования желчных камней влияет не столько уровень холесте­рина в крови, сколько одновременное нарушение концентрации жирных кислот и несвязанных желчных солей.

Прямое отношение к образованию пигментных камней имеют обменные нарушения, связанные с повышением уровня билируби­на, особенно свободной его фракции. При определенных условиях образовавшийся кальция билирубинат может выпадать в осадок, что служит толчком к началу образования пигментных камней. Количество же солей кальция в виде бикарбонатов всегда увели­чивается при всех застойных и воспалительных явлениях в желч­ных протоках и желчном пузыре. В ряде случаев камни состоят только из этих солей. В обычных же условиях кальция карбонат в образовании камней не участвует. Известно также, что чем дольше закрыт пузырный проток, тем более массивны известко­вые наслоения в желчном пузыре.

Формирование самого камня, как правило, происходит из «ядра», которое чаще всего содержит частицы азота, фосфора, натрия, меди, свинца, марганца, ванадия. Последние вместе с кальцием, магнием образуют мелкие камни (Г. А. Мироненко, Г. А. Юргенсон, 1976). Постепенно на «ядро» адсорбируются пу­тем кристаллизации металлохолестериновые или пигментные со­единения, а также элементы эпителия и микроорганизмы. Само «ядро» обычно рассматривают как «полип», который формирует­ся на стенке желчного пузыря, а затем по мере роста отпадает и становится изолированным камнем. Такой «полип» иногда можно определить рентгенологически.

Камнеобразование часто происходит у людей, страдающих са­харным диабетом, ожирением, гипертонической болезнью, гемолитической анемией. Подавляющее большинство больных желчнока­менной болезнью — люди с избыточной массой тела, 23,7% страдают гипертонической болезнью, около 32%—различными заболеваниями гемолитического характера (чаще — семейной гемоли-тической анемией).

Несомненно, что в образовании камней немаловажную роль играет нарушение функции желчного пузыря и желчевыводящих путей. Однако клиницистам известны и такие явления, как отсутствие камней в длительно существовавшем гипотоничном или ди-скинетичном желчном пузыре, а также наличие их в нормально функционирующем пузыре. Образовавшийся камень уже сам является причиной дальнейших нарушений функции или полной закупорки желчевыводящих протоков. Значение гипертонии сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы или папиллостеноза в образовании камней в желчном пузыре и общем желчном про­токе до конца не выяснено. Остаются неясными и причины само­стоятельного образования камней в желчных протоках — факт, который в настоящее время является неоспоримым, хотя у подав­ляющего большинства больных наличие камней в протоках — это результат проскальзывания их из желчного пузыря. «Растут» они в общем желчном протоке, как и в желчном пузыре, вследствие воспаления, застоя желчи, нарушения обмена холестерина и би­лирубина. Образование и рост камней осуществляется непрерыв­но толчками.

Большой интерес представляют данные, посвященные роли ин­фекции в образовании желчных камней.

Точки зрения по этому вопросу в разные периоды изучения проблемы существенно отличались друг от друга. Так, Aschoff (1909) считал, что желчнокаменная болезнь в асептических усло­виях начинается с образования холестериновых камней. Дальней­шему росту их способствует вспышка инфекции. Проведенные поз­же микроскопические и бактериологические исследования стенки желчного пузыря, камней и желчи в аэробных и анаэробных условиях показали, что аэробные бактерии имеются у 14,3 % больных, а анаэробные — у 2,5 % (Р. А. Иванченкова и соавт., 1985; X. X. Мансуров и соавт., 1985; I. Maki и соавт., 1982).

Ю. М. Дедерер и соавторы (1983) приводят схему начальных этапов литогенеза, в которой одно из центральных мест среди индуцирующих факторов занимает анаэробная инфекция.

По форме различают желчные камни в виде тутовых ягод (31 %); чаще они холестериновые, очень быстро увеличиваются и наблюдаются преимущественно у женщин. Граненые (6 %) камни, чаще холестерин-пигментноизвестковые, наблюдаются в основном у мужчин, имеют меньшую тенденцию к росту. Смешан­ные конкременты могут иметь вид тутовых ягод или быть яйце­образной формы (W. Hess, 1961).

Судить о природе желчных камней можно уже по обзорным рентгенограммам. Так, холестериновые камни не контрастируются. Камни, содержащие известь, дают контрастную тень. Желчные камни, состоящие из холестерина с небольшими примесями из­вестковых солей (это в равной мере относится и к камням с гра­нями в виде тутовых ягод), могут самостоятельно разрушаться, а также растворяться под воздействием различных веществ.

При появлении в желчном пузыре первых, даже небольших, камней организм стремится избавиться от них путем выталкива­ния в общий желчный проток и затем в двенадцатиперстную киш­ку. В ряде случаев это удается, пока камни имеют очень малые размеры, но уже одно прохождение их по желчным путям вызы­вает тяжелый приступ печеночной колики, которая наблюдается у 30—40 % всех больных. В момент прохождения камня через сфинктеры желчевыводящих путей резко нарушается функция желчного пузыря, он не опорожняется и при наличии в нем ин­фекции начинает воспаляться, а пребывание камня в пузырном протоке и полная закупорка последнего вскоре приводят к се­рьезным осложнениям. Кратковременная закупорка протока после прохождения камня ведет к быстрому восстановлению функции желчного пузыря. После прохождения камня или возвращения его в желчный пузырь колика прекращается.

Вопрос о том, можно ли считать отхождение камней самоиз­лечением желчнокаменной болезни, остается спорным и до настоя­щего времени. Наш многолетний опыт лечения больных с желчно­каменной болезнью показывает, что самостоятельно или под воз­действием холеретических или холекинетических средств желчные конкременты действительно могут почти безболезненно выходить из желчного пузыря и желчных протоков, однако это относится лишь к тем случаям, когда камень имеет величину не более про­сяного зерна и отсутствуют патологические изменения в пузыр­ном протоке или в большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Более крупные камни иногда могут выходить из желчного пузыря, проходить через пузырный проток и попадать в кишечник под воздействием сильных холекинетических средств, но процесс этот сопровождается тяжелейшими приступами печеночной колики, желтухой, явлениями гепатита, резким отеком, деформацией и расширением всех желчевыводящих путей. У больного может да­же развиться острая печеночная недостаточность. В связи с этим изгнание конкрементов диаметром более 1 мм, то есть уже види­мых рентгенологически, является недопустимым методом лечения.

Таким образом, проблема лечения желчнокаменной болезни в настоящее время остается преимущественно хирургической и за­трагивает два основных аспекта: лечение заболеваний желчного пузыря и желчных протоков, а также лечение различных ослож­нений желчнокаменной болезни, вызывающих непроходимость.

Исходя из этого, мы изложили тактико-технические аспекты лечения всех форм холецистита и вопросы хирургического лечения непроходимости желчных протоков как самостоятельных форм ее проявления, так и в результате осложненного течения холецис­тита.

С 1959 по 1990 г. под нашим наблюдением находились 8640 больных с различными заболеваниями желчевыводящих пу­тей доброкачественного характера. У 5608 (64,8%) из них были различные формы воспаления желчного пузыря, в основном раз­личные формы желчнокаменной болезни, в связи с чем они опери­рованы, у 3572 (35,2%) больных — другие заболевания желчевы­водящих путей, или органов панкреатодуоденальной зоны, остав­шиеся или возникшие после удаления желчного пузыря (постхолецистэктомической синдром).

Холецистит является широко распространенным заболеванием. Частота его составляет 1,4 на 1000 человек взрослого населения (А. А. Кривицкий, А. А. Коврова, 1979). Болеют холециститом лица любого возраста, преимущественно женщины.

Холецистит встречается в виде двух клинических форм: острой и хронической. Среди наблюдаемых нами больных 1140 (25,7%) были с острым холециститом и 4168 (74,3 %) с хроническим. Как острый, так и хронический процесс может развиваться или на фо­не желчнокаменной болезни (острый и хронический калькулезный холецистит), или без нее (острый и хронический «бескаменный» холецистит). Известно, что «бескаменным» холециститом болеют чаще в более молодом возрасте (30—45 лет), в то время как час­тота обнаружения камней увеличивается с возрастом. «Бескамен­ный» холецистит, как и калькулезный, встречается у женщин в 2— 3 раза чаще, чем у мужчин.

Этиология и патогенез. Хроническое воспаление желчного пу­зыря поддерживается желчными камнями, «бескаменный» холе­цистит чаще всего является осложнением дискинезии желчных путей, паразитарной инвазии, неспецифической и специфической инфекции (туберкулеза, сифилиса). Общим для всех холециститов является участие банальной инфекции, хотя инфицированная желчь бывает лишь у 33 % больных; степень инфицирования воз­растает до 81 % при возникновении осложнений в виде желчнока­менной болезни (С. А. Шалимов и соавт., 1992).

Независимо от формы воспаления хронический холецистит мо­жет сопровождаться приступами печеночной колики, что харак­терно для калькулезного холецистита, а также периодически обо­стряться, что также чаще бывает при локализации камней в желчном пузыре. Периодически возникающее острое воспаление под воздействием лечебных мероприятий затихает, либо деструк­тивные изменения в стенках желчного пузыря прогрессируют. В случаях затихания процесса восстанавливается свободный отток

желчи. В желчном пузыре сохраняется несколько более развитый фиброзный слой с образованием между мышечными пучками со­единительной ткани. В ряде случаев деструктивные изменения поддерживают постоянное хроническое воспаление желчного пу­зыря, вызывая периодическое обострение. Способствуют этому в первую очередь камни желчного пузыря и наличие микроорганиз­мов. Сморщивание желчного пузыря в результате грубых дефор­мирующих рубцов наряду со склеротическими изменениями пу­зырного протока приводит к нарушению нормального желчетока и прогрессированию хронического воспаления.

Острое воспаление желчного пузыря, по мнению многих иссле­дователей, является осложнением хронического процесса (В. В. Виноградов, П. И. Зимин, 1977, и др.). Поэтому обострение хронического холецистита лечат, как и острый холецистит.

Этиологические моменты, способствующие развитию острого холецистита, разнообразны.

Клинические и экспериментальные исследования (П. М. Шорлуян, В. В. Шапошников, 1968; Э. И. Гальперин, 1969; В. В. Вино­градов, С. И. Левина, 1970; Г. Н. Антоненков, В. И. Кочиашвили, 1973; С. С. Сорокин, А. С. Сорокин, 1981) показали огромную роль сосудистых изменений в стенке желчного пузыря, которые обычно связаны с общим поражением сосудов, наблюдающимся при атеросклерозе, гипертонической болезни и легочной гипертен-зии, а также с хроническими воспалительными изменениями в стенке желчного пузыря. Причем отмечено, что сосудистые изме­нения могут обусловливать даже резкие деструктивные изменения желчного пузыря в виде гангрены и перфорации.

Причиной острого холецистита является также застой желчи в пузыре в результате блокады шеечной части его или пузырного протока камнем, воспаленными тканями или опухолью. В тех слу­чаях, когда во время операции обтурирующий камень не находят, считают, что он уже успел выйти в общий желчный проток или возвратился в широкую часть желчного пузыря (Д. Л. Пиковский, 1964; В. В. Виноградов, 1970; Б. А. Королев, Д. Л. Пиковский, 1971). Одной закупорки пузырного протока еще недостаточно для развития острого воспаления. Как показали исследования М. И. Кузина и соавторов (1980), вначале процесс развивается как асептический в связи с обструктивными или вазомоторными нарушениями, обусловленными нейровегетативными влияниями. У 6—27 % больных острый холецистит бывает «бескаменным». Вместе с тем, нарушение оттока желчи из пузыря является прак­тически одной из главных и наиболее частых причин острого хо­лецистита.

Какова же роль инфекции в возникновении острого холецисти­та? У подавляющего большинства больных с острым воспалением желчного пузыря в желчи обнаруживается микрофлора. Через 1 сут от начала лечения острого холецистита ее обнаруживали у 35 % больных, а через 3 сут —у 80% (G. Altmeier, 1981). При­чем у 58 % больных выявлена кишечная палочка, у 18 % —соче­тание кишечной палочки с другими возбудителями. Однако, со­гласно другим исследованиям (Н. J. Jarvinen, 1980), бактериемию, вызванную микроорганизмами, аналогичными содержащимся в желчном пузыре, в первые 24 ч после острого приступа обнару­жили у 63 % оперированных, а через 11 сут и позже — у 31 %.

Отмечено (Г. Г. Караванов, С. Л. Рачкевич, 1976), что при калькулезном холецистите инфицированная желчь встречается чаще. Однако у 27,8 % больных желчь остается стерильной даже при наличии флегмонозных и гангренозных форм воспаления желчного пузыря. Следовательно, вначале имеет место асцитический некротический процесс, а затем присоединяется инфекция, что усугубляет его течение и ведет к тяжелым осложнениям.

В последнее время большое внимание стали уделять аллерги­ческому генезу острого холецистита (А. М. Ногаллер, С. И. Смир­нова, 1970; А. А. Аскаров и соавт., 1974; Ю. П. Стрельцов, 1977). По данным М. В. Даниленко и соавторов (1975), аллергическую природу острого холецистита удалось установить у 35 % боль­ных.

Появились работы о влиянии на развитие острого воспаления желчного пузыря различных химических агентов. Так, S. Jodahe и соавторы (1977) обнаружили в лизосомах эпителия желчного пузыря фосфоролипазу, активность которой возрастает при бло­каде желчного пузыря, что приводит к развитию первично-воспа­лительного процесса на субклеточном уровне. Подобное действие на стенку желчного пузыря могут оказывать и попадающие в по­лость желчного пузыря ферменты поджелудочной железы (Т. В. Шаак, 1974; Е. А. Собещанская и соавт., 1977; Э. А. Акса-баров, Т. П. Белозерова, 1977, и др.). Известен и тот факт, что присутствие ферментов поджелудочной железы в желчи нормаль­но функционирующего желчного пузыря не ведет к каким-либо патологическим изменениям. Как справедливо отмечает Т. В. Ша­ак (1974), разрушающее действие ферментов возможно лишь при наличии застоя желчи.

Таким образом, выделить единую причину возникновения ост­рого холецистита невозможно. Желчные камни, застой желчи, инфекция, сосудистые расстройства, аллергические реакции, дейст­вие химических агентов — все эти факторы в определенной ситуа­ции могут способствовать развитию острого воспаления. В основ­ном же возникновение острого холецистита связано главным об­разом с закупоркой выхода из пузыря камнем, застоем желчи, а также вспышкой инфекции, даже кратковременной.

Классификация. Основываясь на клинико-морфологических характеристиках различных форм воспаления желчного пузыря, мы разработали следующую классификацию.

I. Хронический холецистит.

1. Первично-хронический холецистит.

2. Хронический рециди­вирующий неосложненный холецистит.

3. Хронический рецидиви­рующий холецистит, осложненный:

а) нарушением проходимости желчных протоков;

б) септическим холангитом;

в) облитерирующим холангитом;

г) панкреатитом;

д) гепатитом и билиарным циррозом печени;

е) водянкой желчного пузыря;

ж) склерозиро­ванием желчного пузыря;

з) околопузырным хроническим абсцес­сом;

и) хронической эмпиемой желчного пузыря.

II. Острый холецистит.

1. Простой (катаральный, инфильтративный, язвенный).

2. Флегмонозный.

3. Гангренозный.

4. Перфоративный.

5. Осложнен­ный:

а) желчным перитонитом (без видимой перфорации);

б) око­лопузырным инфильтратом;

в) околопузырным абсцессом;

г) ме­ханической желтухой;

д) абсцессом печени,

е) септическим хо­лангитом;

ж) острым панкреатитом.

Патологическая анатомия. В результате частых обострений хронического воспалительного процесса последний распространя­ется на близлежащие органы и даже на переднюю брюшную стен­ку, что приводит к образованию между ними плотных спаек, а в ряде случаев и плоскостных сращений. При разъединении таких спаек и сращений часто обнаруживаются прикрытие перфорации, микроабсцессы. Стенка желчного пузыря становится плотной, тол­стой (до 1 см). Серозный покров в спайках тусклый, местами по­крыт сальником. Слизистая оболочка частично заменена рубцами, иногда с изъязвлениями. Нервные волокна в стенке желчного пу­зыря подвергаются дегенеративным изменениям, в толще стенок образуются множественные невромы. В силу обширных рубцовых изменений желчный пузырь иногда приобретает форму песочных часов.

В большинстве случаев камни в желчном пузыре располагают­ся свободно. В некоторых случаях воспалительный процесс приво­дит к рубцовому сморщиванию желчного пузыря и камни полнос­тью выполняют пузырь, блокируя поступление в него желчи. Желчный пузырь становится функционально и рентгенологически «отключенным».

Желчный пузырь, содержащий камни и инфицированную желчь, представляет собой постоянный источник инфекции. У ряда больных острая закупорка пузырного протока или шейки желч­ного пузыря при известных условиях принимает хроническое тече­ние и ведет к значительному увеличению объема пузыря. Содер­жимое его приобретает буровато-серый или зеленоватый цвет, с большим количеством микроорганизмов. Постепенно билирубин из желчи всасывается и она становится прозрачной, а порой и

стерильной, но иногда, в связи с выпадением большого количества кальция карбоната и накопления масс слущенного эпителия, содержимое желчного пузыря приобретает молочно-белый цвет и ошибочно может быть принято за гной. Вопрос в этих случаях решается микроскопией.

В ряде случаев жидкость, наполняющая желчный пузырь при его отключении, представляет собой продукт жизнедеятельности слизистых желез пузыря, но это не «белая желчь», которую обна­руживают в печеночных и общем желчном протоках при их дли­тельной закупорке, являющаяся секретом печени, хотя она и не содержит желчных пигментов (Н. С. Макоха и соавт., 1976, и др.). Образовавшаяся водянка желчного пузыря может существовать длительное время, ничем себя не проявляя. Смещаемость образо-вания ограничена. Стенка такого пузыря тонкая, исчезают склад­ки слизистой оболочки.

Однако лишь у 10 % больных с закупоркой шейки желчного пузыря и пузырного протока образуется водянка или эмпиема (W. Hess, 1961), у остальных камень возвращается в просвет пу­зыря. При многократных закупорках хронический процесс про­грессирует. Постоянное воспаление приводит к утолщению стенок желчного пузыря, их склеротическому и фиброзному перерожде­нию с образованием рубцовосморщенного пузыря. Длительное хроническое воспаление в ряде случаев ведет к полной облитера­ции желчного пузыря, независимо от наличия в нем камней. Атрофический желчный пузырь резко уменьшается в размерах и почти полностью погружается в печень, стенки его становятся очень плотными. Обнаружить такой пузырь можно случайно во время операции или при рентгенологическом исследовании из-за скопле­ния в нем кальцинированной желчи. Существует и гипертониче­ская форма омелотворения желчного пузыря, когда он достигает величины детской головки. Полное обызвествление или омелотво-рение встречается очень редко (А. Ф. Греджев, 1956).

Как вспышки воспалительного процесса, так и прохождение самого конкремента по пузырному протоку вызывают рубцово-атрофические изменения, приводящие к истончению его стенок, в ряде случаев, наоборот, к расширению просвета, но иногда и к полной его облитерации.

Длительно существующие воспалительные изменения стенок желчного пузыря ведут к рубцовым деформациям в пузырно-гепатикохоледохеальном пространстве. В отдельных случаях желч­ный пузырь плотно срастается с печеночным протоком и иденти­фицировать пузырный проток невозможно. Иногда при значитель­ных рубцовоатрофических изменениях пузырного протока послед­ний исчезает вовсе, и шейка пузыря непосредственно соединяется с общим желчным протоком меньшим или большим отверстием.

В ряде случаев при подобных изменениях между желчным пузырем и общим желчным протоком образуется соустье, через ко­торое камни могут непосредственно попадать в общий желчный проток. Отсутствие пузырного протока в результате воспалитель­ных явлений создает неожиданную, а порой и опасную ситуацию во время холецистэктомии.

При остром воспалении желчного пузыря, обусловленном в первую очередь нарушением оттока желчи, возникает резкий отек его стенок с постепенным повышением внутрипузырного давления до 400—500 мм вод. ст. (Ю. М. Дедерер, Т. Г. Устинов, 1985). Объем желчного пузыря может увеличиваться до 100 см3. Пузырь становится гиперемированным, цианотичным. Серозная оболочка его тусклая, матовая, покрыта фибрином. Слизистая оболочка яр­ко-красная, субсерозная оболочка разрыхлена. Желчь через не­сколько дней становится белого цвета.

В последующие дни воспалительный процесс может протекать по-разному. Если острый процесс купируется полностью самостоя­тельно или с помощью консервативных мероприятий, то все явле­ния затихают и могут больше не повторяться; в противном слу­чае процесс приобретает хроническое течение. У ряда больных уже с самого начала заболевания воспаление прогрессирует. Стен­ки желчного пузыря полностью инфильтрируются гноем, на слизи­стой оболочке появляются изъязвления, в полости пузыря — гной. Желчный пузырь увеличивается в объеме, стенки его еще больше утолщаются, в них образуются мелкие абсцессы. Серозный покров покрывается желтыми фибринозными отложениями. За счет пе-рихолецистита в процесс вовлекаются соседние органы и ткани, брюшина набухает, становится гиперемированной, вокруг желчно­го пузыря нередко образуется плотный инфильтрат. В воспали­тельный процесс вовлекаются печень и поджелудочная железа. Описанная картина наблюдается при флегмонозном холецистите или эмпиеме желчного пузыря. При наличии маловирулентной микрофлоры и длительном блоке пузырного протока эмпиема желчного пузыря может превращаться в его водянку.

При дальнейшем прогрессировании острого воспалительного процесса флегмонозный холецистит или острая эмпиема может переходить в гангренозную форму, однако это бывает довольно редко. Обычно встречается частичный некроз стенок на более или менее ограниченном участке, чаще в области дна у места давле­ния камня. Описан и уникальный случай гангренозного холецис­тита с одновременной частичной гангреной печеночно-желчного протока. Однако тотальный некроз желчного пузыря — явление чрезвычайно редкое. Встречается он при завороте пузыря, имею­щего брыжейку, когда полностью прекращается питание его сте­нок (А. Л. Лупинский, 1975; С. А. Ясинский, И. М. Бучковский, 1976; А. П. Бурдин, 1976, и др.). Тромбоз пузырной артерии также может привести к полному некрозу, если пузырная артерия является единственным источником питания. Чаще в этих случаях на­блюдается частичный некроз треугольной формы.

Некротические изменения стенок желчного пузыря при гангре­нозном холецистите, особенно в тех местах, где на стенку оказы­вает давление камень, могут вести к перфорации. Она встречается у 8,3 % больных с острым холециститом (В. С. Савельев и соавт., 1989).

Наибольшую опасность представляет перфорация в свободную брюшную полость с быстрым развитием разлитого гнойного пери­тонита. Перфорация может ограничиться также образованием аб­сцессов под печенью, диафрагмой и в других местах. При тесной спайке желчного пузыря с другими органами в результате перихо-лецистита может произойти перфорация в соседние органы (пе­чень, желчные протоки, желудок, двенадцатиперстную и ободоч­ную кишки). Содержимое абсцесса, в том числе и камни, мигри­рует через образовавшееся отверстие — внутренний желчный свищ. Частота обнаружения подобных свищей составляет, по дан­ным различных авторов, 0,3—5 % среди всех операций на желч­ных путях (А. В. Вельский и соавт., 1978; И. Н. Миронович. Ф. М. Жмудиков, 1979; С. А. Шалимов и соавт., 1984, 1990).

Различают следующие виды внутренних желчных свищей: 1) билиодигестивные, которые в свою очередь делятся на холецисто- и холедоходигестивные, 2) билиобилиарные, 3) сосудистобилиарные, 4) билиобронхиальные.

Билиодигестивные свищи составляют 66—90 % желчных сви­щей. Наиболее часто встречаются холецистодуоденальные свищи (70—80%), реже —холецистотолстокишечные (12—22%) и еще реже (4%)—свищи между желчным пузырем и желудком (Г. Мондор, 1940). Через образовавшееся соустье в полые органы мигрируют камни, которые в ряде случаев вызывают острую обтурационную непроходимость кишечника. Холецистодигестивные свищи в большинстве случаев и обнаруживаются во время опера­ции по поводу такой непроходимости. Размеры обнаруженных в кишечнике камней колеблются от 0,8 до 8 см. Билиодигестивные свищи образуются редко.

Это опасное осложнение желчнокаменной болезни и ни в ка­кой мере не является ее самоизлечением.

По данным Roux (1958), у 6—23 % больных билиодигестивные свищи образуются в результате пенетрации язв желудка и двена­дцатиперстной кишки в желчный пузырь или общий желчный про­ток (А. Я. Фищенко, 1972; Р. А. Любин, Н. И. Бондарь, 1977; Д. Ф. Благовидов и соавт., 1978, и др.).

Имеются сообщения о довольно высокой летальности (8— 30 %) при хирургическом лечении подобных осложнений (Р. Т. Панченков, А. Н. Лежнев, 1973; А. В. Вельский и соавт., 1978).

Холецистодигестивные свищи не имеют специфических симпто­мов. Обычно отмечается ухудшение течения желчнокаменной бо­лезни. Приступы тяжелой колики повторяются, прогрессирует во­сходящий холангит, сопровождающийся упорной лихорадкой, желтухой, кишечным кровотечением и постепенным истощением. При рентгенологическом исследовании бария сульфат задержива­ется в желчных протоках значительно дольше (более 6—12 ч), чем при рефлюксе, связанном с недостаточностью сфинктера пе-ченочно-поджелудочной ампулы.

Более четкое представление о характере заболевания иногда удается получить при помощи фибродуоденоскопии, позволяющей как осмотреть сам свищ, так и контрастировать желчный пузырь и желчные протоки.

Билиобилиарные свищи образуются между желч­ным пузырем и чаще общим печеночным протоком в результате длительно текущего воспалительного процесса. Располагающийся в шеечном отделе желчного пузыря камень вызывает пролежень между стенкой пузыря и желчного протока с образованием пато­логического соустья (синдром Mirizzi). Через образовавшееся от­верстие камни мигрируют в желчные протоки, вызывая их меха­ническую непроходимость. При этом часто на операции желчный пузырь оказывается рубцовосморщенным, не содержит конкремен­тов, в то время как все желчные протоки выполнены камнями пузырного происхождения.

Подобные осложнения не диагностируются до операции и об­наруживаются во время вмешательства по поводу холецистита или механической желтухи.

Сосудистобилиарные свищи образуются вследствие возникновения пролежня в стенке желчного пузыря и эрозии ве­точки пузырной артерии. Через такой внутренний сосудистобили-арный свищ кровь поступает из желчного пузыря через общий желчный проток в кишечник, и болезнь проявляется признаками кишечного кровотечения. Подобные наблюдения встречаются очень редко (Р. А. Осипенко, Б. А. Болуров, 1978; Д. В. Благови-дов и соавт., 1978; В. С. Земсков и соавт., 1979, 1985, 1989). До операции причину кровотечения можно установить лишь во время эндоскопии по наличию крови в двенадцатиперстной кишке, от­сутствию в ней кровоточащей язвы и выделению крови вместе с желчью через большой сосочек двенадцатиперстной кишки. На операции в этих случаях обнаруживаются переполненный кровью желчный пузырь, расширенные желчные протоки. Холецистэкто-мия является радикальным методом лечения и желчнокаменной болезни, и кишечного кровотечения.

Спонтанные наружные желчные свищи являются очень редким осложнением желчнокаменной болезни. Их образование связано с прорывом флегмонозного желчного пузыря в переднюю брюш­ную стенку. Желчные камни через эти свищи выходят наружу. Холецистэктомия является надежным методом лечения таких осложнений.

Мы наблюдали 41 больного с внутренними желчными свищами. У 30 из них были билиодигестивные желчные свищи (у 22 — холецистодуоденальные и у 8—холецистотолстокишечные), у 10 — свищи между желчным пузырем и общим печеночным про­током, у 1 больного — артериопузырный свищ. Всем больным бы­ла произведена холецистэктомия, стенки кишечника ушиты, а де­фекты желчных протоков устранены с помощью различных реконструктивно-восстановительных вмешательств.

В отличие от перфорации желчного пузыря в отграниченные пространства, полые органы или наружу, перфорация в свободную брюшную полость ведет к быстрой катастрофе и заканчивается летальным исходом, если оперативное лечение невозможно в бли­жайшие часы после перфорации и развития желчного перитонита. Желчный перитонит встречается у 23,9 % больных (В. Н. Кли­мов, 1978) и является тяжелым осложнением острого холецистита. Так, по данным Т. А. Малюгиной (1961), из 107 больных с желч­ным перитонитом, поступивших в тяжелом состоянии, умерли 65 %, а из 53 больных, поступивших в удовлетворительном со­стоянии и в состоянии средней тяжести, умерли 11 %. В послед­ние годы летальность при подобных осложнениях снизилась до 12,3 %. В 84 % случаев желчный перитонит является осложнением острого, чаще калькулезного, холецистита и в 16 % — следствием травматических повреждений или осложнений, развившихся после операции (Т. А. Малюгина, 1961).

В литературе описан также желчный перитонит, возникающий после перфорации желчного пузыря при брюшном тифе, раке, пос­ле перфорации общего желчного протока на месте пролежня. Возможна также спонтанная перфорация общего желчного прото­ка при остром холецистите. Еще в 1909 г. Reutier, а затем в 1910 г. Klernom и Haberer описали наблюдения больных, у кото­рых желчный перитонит развился без видимой перфорации желч­ного пузыря и желчных протоков. По данным К. Walzel (1976), такой перитонит встречается у 0,2—0,6 % больных. Причины воз­никновения указанной патологии до конца не выяснены. Т. Фирика и В. Мунтеану (1959) установили у таких больных микропер­форацию внепеченочных желчных путей (80—91 %), общего желч­ного (4—5%), пузырного (4—5%), печеночных (1,1%) прото­ков. Авторы отмечают большую сложность отыскания мелких перфорационных отверстий в воспаленных тканях. Во время опера­ции обращают на себя внимание отсутствие гипертензии в желчном пузыре и желчных протоках и иногда — мелкие фибринозные отложения на их стенках, укрывающие место перфорации.

Клиника, диагностика. Известно, что около 75 % лиц, страдаю­щих желчнокаменной болезнью, не предъявляют жалоб и чувст­вуют себя удовлетворительно. (И. М. Тальман, 1963). Поэтому к врачу преимущественно обращаются больные с осложненными формами желчнокаменной болезни. В «бессимптомный» период мо­гут быть различные диспептические расстройства, кратковремен­ные болевые ощущения, которым не придают должного значения. Диспептические расстройства возникают периодически или на­блюдаются постоянно. Они могут отмечаться в промежутках меж­ду приступами болезни и после единственного приступа. Неприят­ные ощущения обычно появляются через 15—30 мин после при­ема пищи и продолжаются 2—3 ч. Характерны отрыжка (частая и звучная) пищей, иногда воздухом, ощущение горечи во рту, снижение аппетита, вздутие живота, запор. При соблюдении мо-лочно-растительной диеты эти явления проходят через 1—3 дня. Боль является результатом дальнейшего прогрессирования бо­лезни. Она локализуется одинаково часто как в надчревной об­ласти, так и в области правого подреберья. Иногда боль появляет­ся под правой лопаткой, за грудиной, но всегда через некоторое время перемещается в область правого подреберья. Стойкая, ино­гда довольно сильная боль в надчревной области свидетельствует о сопутствующих изменениях в желудке. Колит проявляется бо­лью в нижней части живота и около пупка; опоясывающая боль, возникающая в левом подреберье, характерна для панкреатита. Боль, возникающая при заболеваниях желчных путей, часто иррадиирует в правую ключицу, лопатку, плечевой сустав, гораз­до реже — в левую половину грудной клетки (в область сердца и за грудину).

По характеру боли, ее интенсивности, частоте и длительности можно в определенной степени оценить и характер патологиче­ского процесса. Так, дискинезия желчных путей характеризуется распирающей, колющей, реже жгучей болью. Боль кратковремен­ная, непостоянная. Больные отмечают общую слабость, появляют­ся бледность кожи, холодный пот, ощущение онемения конечнос­тей, головная боль и головокружение. Болевой приступ часто ку­пируется самостоятельно, облегчение приносят грелка и спазмо­литические средства. Вне приступа больные чувствуют себя впол­не здоровыми. Часто боль провоцируется эмоциональными рас­стройствами.

Характер боли при желчнокаменной болезни значительно отли­чается: она появляется внезапно, чаще после погрешностей в ди­ете, сильная, схваткообразная («печеночная колика»), однако вне приступа больные считают себя здоровыми. Приступ боли может длиться часами, возникает без видимых причин, нередко ночью,

сопровождается рвотой, которая, в отличие от других заболеваний пищеварительного канала, не приносит облегчения.

Хронический холецистит часто сочетается с тяжелым спасти­ческим колитом. Всестороннее обследование позволяет у одних больных исключить, а у других выявить патологию, не связанную с заболеванием желчного пузыря. Сюда следует отнести хрони­ческий гепатит, цирроз печени, дискинезию желчных путей, а так­же заболевания соседних органов (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулит, дуоденостаз, дуоденит, панкреатит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, болезни почек), имеющие сходную клиническую картину. Прогрессирование острого калькулозного холецистита сопровождается острой распирающей длительной болью с характерной иррадиацией, повышением температуры тела, рвотой, ощущением горечи во рту. Боль усиливается вскоре после приема пищи (жареной, жирной), газированных напитков, употребления острых приправ, при физи­ческой нагрузке, охлаждении. Возникновение «кинжальной» боли нередко свидетельствует о перфорации желчного пузыря.

Объективные клинические данные. Измерение температуры тела, осмотр и глубокая пальпация позволяют вы­явить ряд характерных для заболеваний печени и желчной систе­мы симптомов, которые помогают еще до применения специальных методов поставить правильный диагноз. Так, появление темпера­турной реакции при соответствующих жалобах больного свиде­тельствует о наличии воспалительных изменений в желчном пузыре. Более стойкое повышение температуры тела от субфебриль-ной до высокой (38—39 °С), сопровождающееся ознобом и появле­нием пота, наблюдается при осложненных формах острого холе­цистита.

Обращает на себя внимание желтушность кожи и склер. По­явление желтухи указывает на наличие осложнения со стороны общего желчного прохода механического характера (отек и на­бухание в области периампулярной зоны, закупорка желчными камнями), гепатита и панкреатита. В связи с тем что почти у 7з больных с острым калькулезным холециститом обнаруживают­ся камни в общем желчном протоке, желтуха при остром холе­цистите — явление нередкое.

При осмотре кожи можно обнаружить следы расчесов, пигмен­тацию (частое применение грелок), расширение подкожной ве­нозной сети. Осмотр живота в положении больного лежа позво­ляет иногда выявить выпячивание в правом (увеличение желчного пузыря или печени) или в левом подреберье (увеличение селезен­ки) . Следует обратить внимание на участие различных отделов брюшной стенки в дыхании.

Характерно поведение больного, особенно во время приступа печеночной колики. Больной стонет, кричит, мечется в постели, старается прижать верхнюю половину живота подушкой, в отли­чие от больного с перфоративной язвой желудка, у которого дав­ление на живот вызывает резкое усиление боли. Беспокойство сменяется относительным покоем. Лишь в том случае, когда к не­утихающей колике присоединяется тяжелый воспалительный про­цесс, распространяющийся на брюшину, больной перестает дви­гаться — развивается тяжелый шок, нарастает интоксикация.

Пальпация, даже поверхностная, позволяет выявить напряже­ние мышц передней брюшной стенки в области правого подребе­рья, характерное для острого холецистита. Стойкое напряжение и положительный симптом Щеткина—Блюмберга свидетельствуют о вовлечении в процесс брюшины. Более четко выявить распро­странение, локализацию и степень болезненности позволяет пер­куссия передней брюшной стенки кончиками полусогнутых паль­цев правой кисти.

Пальпацию проводят в различном положении больного: лежа на спине, на левом и правом боку, стоя и сидя. Неизмененный желч­ный пузырь не прощупывается и поэтому его обнаружение (симп­том Курвуазье) свидетельствует о патологии в пузырном протоке или обтурации общего желчного протока (холедохолитиаз, стеноз или рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки, отек или рак головки поджелудочной железы). Желчный пузырь, поражен­ный опухолью, пальпируется в виде плотного образования в пра­вом подреберье, но подобное образование может определяться при раке и эхинококкозе печени, а также при опухолях правой почки.

Болевые реакции в области желчного пузыря при его хрониче­ском воспалении, выявляемые пальпацией, легли в основу ряда симптомов. Важнейшими из них являются: симптом Кера — уси­ление болезненности при надавливании на область желчного пу­зыря, особенно на вдохе; симптом Грекова—Ортнера — болезнен­ность при поколачивании локтевой стороной кисти по правой реберной дуге, симптом Мюсси — болезненное ощущение при на­давливании между проекциями на кожу ножек правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы; симптом Мэрфи — болезненность при пальпации выпяченного живота или на глубоком вдохе.

Чем выраженнее воспалительный процесс, тем легче выявить болевые симптомы. При хроническом процессе требуется опреде­ленный навык.

Специальные методы диагностики делят на дооперационные и операционные.

Пооперационное обследование. Во всех случаях хронического заболевания желчного пузыря в первую очередь следует выяснить, связано ли оно с желчнокаменной болезнью или с другими фор­мами воспаления. Больного обычно обследуют амбулаторно, при­меняя ультразвуковую эхолокацию, которая в 96 % случаев дает правильный ответ и не имеет никаких противопоказаний. Наш опыт обследования 45 000 больных полностью подтвердил эти данные.

Исследование проводили при помощи отечественного одномер­ного аппарата «Эхо-11», а в последние годы применяли ультра­звуковой сканер фирмы «Алокка» или Toschiba.

Ошибки имели место в тех случаях, когда камни были диамет­ром 0,1—0,2 см и когда утолщение стенок желчного пузыря при периязвенном воспалении принимали за первичный холецистит.

Экономический анализ показал, что проведение ультразвуко­вой эхолокации требует меньших затрат, чем использование холецистографии, так как нередко первичная холецистохолангиография оказывается неинформативной и необходимо повторное ис-следование (В. Е. Медведев и соавт., 1989; A. Deitch, J. M. Enpel, 1980). Однако еще не все лечебные учреждения оборудованы нужной аппаратурой и поэтому остаются в силе такие методы, как обзорная рентгенография брюшной полости, пероральная или внутривенная холецистография, ретроградная холецистохолангио-панкреатография. Обзорный рентгеновский снимок брюшной по­лости дает возможность обнаружить камни в желчном пузыре у 10 % больных. Безусловно, это зависит не только от опыта рент­генолога и методики исследования, но и от состава самих камней. Простой рентгеновский снимок может быть информативным толь­ко при наличии камней, состоящих из большого количества извес­ти. В этих случаях получается гомогенная тень по форме камней. Чисто пигментные и холестериновые камни тени не дают, но камни смешанного типа (имеющие примесь извести) образуют тень определенной формы. Учитывая, что известь распространяется по периферии, тень получается в виде полумесяца или кольца. Распо­ложение камней правильной формы в виде виноградной грозди или цепочки впереди от позвоночника в боковой проекции свидетельствует о том, что они принадлежат желчному пузырю, а не мочевыделительной системе.

Еще большими диагностическими возможностями располагает холецистография, позволяющая судить не только о наличии кам­ней в желчном пузыре, но и о его функции. Принцип исследования основан на способности печени выделять с желчью рентгеноконт-растные йодистые препараты после их перорального или внутри­венного введения.

Для пероральной холецистографии используют билитраст или его аналоги — холевид и йопагност по 1 таблетке на 10 кг массы тела. Билитраст принимают вечером, за 14 ч до исследования, после чего прием пищи не разрешается. Исследование проводят на следующий день, натощак. Выполняют 2 снимка — до и после желчегонного завтрака.

Однако пероральная холецистография оказывается неэффективной у 70—80 % больных. Метод не показан при билирубине-мии 17 мкмоль/л и выше.

Внутривенная холецистохолангиография — более информатив­ное исследование. Применяют 20 % и 50 % растворы билигноста, 30 % и 50 % растворы билиграфина форте, 50 % раствор радио-селектана, эндобил, эндоцистобил.

При внутривенной холецистохолангиографии, после предвари­тельной пробы на переносимость йодистых препаратов (1 мл внутривенно), натощак вводят одномоментно 40 мл 20 % раство­ра билигноста или аналогичные препараты в соответствующих дозах. Рентгеновские снимки выполняют через 15, 30, 90 мин, а также после желчегонного завтрака.

Инфузионно-капельная холецистохолангиография позволяет добиться более высокой концентрации контрастного вещества в желчных протоках, и поэтому ее применяют после холецистэкто-мии, а также при уровне билирубина в крови более 17 мкмоль/л. Натощак вводят внутривенно капельно 20 % раствор билигноста из расчета 1 мл на 1 кг массы тела на 120—150 мл 5 % раствора глюкозы в течение 15—20 мин. При нормальной выделительной функции печени контрастирование внепеченочных желчных прото­ков наступает через 5—20 мин, максимальное контрастирование — через 30—60 мин, полное освобождение протоков от контрастного вещества происходит через 90 мин. При нарушениях выделитель­ной функции печени и проходимости желчных протоков указан­ные сроки могут значительно удлиняться, что требует повторного выполнения ренгенограмм (В. А. Галкин и соавт., 1972; Л. Д. Линденбратен, 1980).

Противопоказаниями к внутривенной холецистохолангиогра­фии являются острые заболевания печени и почек, декомпенсиро-ванная сердечно-сосудистая недостаточность, непереносимость препаратов йода (Э. И. Гальперин, И. М. Островская, 1964), Ис­следование мало информативно и, как правило, безрезультатно при содержании билирубина в крови более 34 мкмоль/л, уровне альбумина в крови менее 35 г/л, уменьшении альбумино-глобули-нового коэффициента (менее 1). В этих случаях на рентгеновских снимках контрастируются почки, так как из-за нарушения функ­ции печени выделение контрастного вещества происходит этим путем.

Показания к внутривенной холецистохолангиографии долж­ны быть строго обоснованы, так как, несмотря на соблюдение всех мер предосторожности, на 3000—5000 исследований бывает 1 ле­тальный исход (D. J. Ott, D. W. Geltand, 1981).

При помощи холецистографии можно оценить как концентра­ционную, так и выделительную функции пузыря, а фиксирование этого процесса на пленку позволяет проследить его в динамике.

Получение тени желчного пузыря на рентгенограмме без изображения камней не исключает их наличия. У таких больных снимки необходимо производить в различных положениях тела, в период опорожнения желчного пузыря. Присутствие камней можно определить по дефекту наполнения, просветлениям, ино­гда создающим картину ячеистого строения желчного пузыря. У некоторых больных просветления создают пузырьки газа в ки­шечнике, однако они всегда находятся вне тени желчного пузыря, чего нельзя сказать о просветлениях, вызванных камнями.

Отсутствие контрастирования желчного пузыря при различных видах холецистографии («отключенный» желчный пузырь) явля­ется прямым указанием на наличие патологии и в первую оче­редь— желчнокаменной болезни. Однако судить о том, действительно ли имеет место «отключенный» желчный пузырь, можно лишь гогда, когда на холецистограммах имеется изображение

желчных протоков. Уточнить причину заболевания позволяет эндо­скопическая ретроградная холангиография, при которой опреде­ляется четкое изображение обрыва контрастного вещества на уровне пузырного протока, а иногда контрастируется и желчный пузырь.

При наличии «отключенного» желчного пузыря ультразвуковая эхолокация позволяет в 98 % случаев правильно идентифициро­вать желчнокаменную болезнь. Исключения составляют лишь те случаи, где имеются выраженный гепатит, киста или опухоль пе­чени в зоне расположения желчного пузыря, или атипичное его расположение.

Рентгеноконтрастные методы исследования помогают иногда диагностировать и хронический «бескаменный» холецистит (сла­бая тень желчного пузыря в результате изменений слизистой обо­лочки и нарушения концентрационной способности, замедление срока эвакуации, неполное опорожнение).

Нормальное изображение желчного пузыря не является при­знаком отсутствия хронического холецистита при соответствующей клинической картине.

Эндоскопическая ретроградная холецистохолангиопанкреатография (рис. 50) при хроническом хо­лецистите в принципе является идеальным методом исследования, но прибегать к нему у всех больных нерационально, так как это ведет к ненужной загрузке эндоскопического рентгенкабинета, а порой небезразлично и для больного.

Указанный метод диагности­ки мы применяем лишь при осложненных формах хронического холецистита, учитывая клинические признаки (перемежающаяся желтуха, озноб, повышение температуры тела во время приступа или после него, приступы панкреатита в анамнезе), при неинфор­мативности внутривенной и инфузионной холангиографии. В по­добных случаях - четкое контрастирование главного протока подже­лудочной железы, желчных путей и желчного пузыря значительно облегчает решение тактических задач во время оперативного вме­шательства. Этот метод использу­ют и в тех случаях, когда эхоло­кация, обычные методы холецистографии не дают удовлетвори­тельных результатов, а также при непереносимости препаратов йода.

Приведенная выше унифика­ция показаний к ретроградной холангиографии обусловлена еще и тем, что при выполнении ретро­градной эндоскопической холангиопанкреатографии по этим по­казаниям имеется возможность превращения этого метода из ди­агностического в лечебный, то есть при диагностике холедохолитиаза возможно выполнение эндо­скопической папиллосфинктерото-мии.

Хроматическое дуоде­нальное зондирование. Посредством зонда, введенного в двенадцатиперстную кишку, соби­рают ее содержимое и регистриру­ют: 1) наличие или отсутствие боли на интрадуоденальное введение 50—60 мл 33 % раствора маг­ния сульфата (в норме исследование безболезненно); 2) время поступления пузырной желчи и длительность ее выделения (в нор­ме пузырная желчь поступает в двенадцатиперстную кишку через 5—11 мин после введения магния сульфата и выделяется в течение 40—60 мин); 3) объем пузырной желчи (в норме 50—70 мл).

Для более четкой визуализации пузырной желчи применяют хроматическое дуоденальное зондирование. За 14 ч до исследова­ния больной принимает 0,15—0,2 г метиленового синего в желати­новой капсуле.

Метиленовый синий выделяется печенью и обесцвечивается ею. Однако за время нахождения в желчном пузыре вновь приобрета­ет синюю окраску, отличающую пузырную желчь от других пор­ций желчи.

Ускоренное хроматическое дуоденальное зондирование с внут­ривенным введением 0,4 % раствора индигокармина предлагает Г. И. Дихтенко (1971).

Отсутствие поступления окрашенной желчи в двенадцатиперст­ную кишку свидетельствует о непопадании желчи в желчный пу­зырь.

Получение в порции В мутной, вязкой или даже зеленоватой желчи (частичное превращение билирубина в биливердин из-за повышения кислотности содержимого желчного пузыря под влия­нием инфекции) в сочетании с тянущей болью в области желч­ного пузыря после зондирования считают достоверным признаком хронического холецистита. Для диагностики «бескаменного» хо­лецистита кроме этого имеет значение и обнаружение в желчи хлопьев, кристалло» холестерина, желчного песка после дачи жел­чегонных средств, особенно если в порции А их не было, увеличе­ние содержания лейкоцитов до 30—40 и больше в пузырной пор­ции

Радиологическое исследование желчного пузыря наиболее информативно при использовании препаратов Тс-НIDA и Tc-PIPIDA (Г. А. Зубковский, В. И Попов, 1981; Э. П. Дупме и соавт., 1981; М. Т. Bennett и соавт., 1981).

В норме заполнение желчного пузыря происходит в течение 30 мин после внутривенного введения радионуклида. Увеличение этого интервала до 90 мин считают признаком гипофункции желч­ного пузыря. Отсутствие радионуклида в желчном пузыре в течение 2 ч является показателем «отклоненного» желчного пу­зыря,

Сцинтиграфия малоинформативна и даже может давать лож­ные результаты при уровне билирубина в крови более 85 мкмоль/л.

Лапароскопию применяют для диагностики острого холецисти­та (Ю М. Дедерер, В. И. Прохоров, 1979; С. Н. Захаров и соавт., 1980; Ю. М. Дедерер, Г. Г. Устинов, 1985; В. М. Буянов и соавт., 1989, 1990). О заболевании свидетельствуют увеличение и напря­женность желчного пузыря, фиброзные напластования на его стен­ках, воспалительный процесс в брюшной полости, нередко с на­личием экссудата.

Транспариетальная пункция желчного пузыря под контролем лапароскопа является не только диагностической, но и лечебной мерой Методика ее заключается в следующем. После пункции пе­редней брюшной стенки в месте перехода висцеральной брюши­ны с желчного пузыря на печень проводят иглу внутрь пузыря и аспирируют содержимое. Мутная с хлопьями желчь, гной харак­терны для флегмонозного холецистита и эмпиемы желчного пузыря , «белая» или слегка окрашенная желчь свидетельствует о блоке пузырного протока. Геморрагическое, с гнилостным запа­хом содержимое указывает на гангренозно-язвенное поражение слизистой оболочки желчного пузыря.

После отсасывания содержимого в желчный пузырь вводят 5—10 мл 0,25 % раствора новокаина, содержащего 1—2 г мономоцина или канамицина.

Термографию для диагностики острого холецистита применяли Н. С. Орлов (1974), В. Ф. Сухарев (1977), Развитие флегмонозно-гангренозного холецистита сопровождалось резким усилением ин­тенсивности инфракрасного излучения в области желчного пузыря.

Исследование кала. В тех случаях, когда с помощью холецистографии не удается определить наличие желчных кам­ней, хотя приступы печеночной колики продолжаются, можно ис­следовать фекальные массы. Обычно это делают на протяжении 3 дней после печеночной колики путем промывания кала. Чаще обнаруживаются фасеточные мелкие камни, реже — мелкие камни округлой формы в виде конопляного зерна. Обнаружение крупных камней свидетельствует о наличии соустья желчного пузыря с пищеварительным каналом. Не следует забывать, что каловые камни, представляющие собой инкрустированные остатки пищи, медикаментов, также могут напоминать камни желчных путей, поэтому химическое исследование их на содержание холестерина и билирубина обязательно. В некоторых случаях обнаружение пес­ка также свидетельствует о патологии желчных путей (И. М. Тальман, 1963).

Дифференциальная диагностика. При хронических формах вос­паления желчного пузыря диагностическая задача значительно облегчается, так как имеется достаточно времени для проведения всех необходимых исследований. Более сложную задачу представ­ляет диагностика острого воспаления желчного пузыря, когда хи­рургу приходится в сравнительно короткий срок поставить пра­вильный диагноз, а также решить вопрос о срочности оперативно­го лечения. Кроме того, примерно у половины больных приходится проводить тщательную дифференциальную диагностику для ис­ключения острой хирургической патологии других органов брюш­ной полости и в первую очередь острого панкреатита. W. Hess (1961) считает, что в острый период эти заболевания дифференци­ровать невозможно. Однако необходимость применения консерва­тивных методов лечения при остром серозном панкреатите и опе­ративных — при остром холецистите и деструктивных формах холецистопанкреатита — требует установления правильного доопе-рационного диагноза.

Острый панкреатит отличается от острого холецистита более выраженной картиной шока и интоксикации. Повторные исследо­вания мочи и крови на диастазу помогают установить правильный диагноз.

В ряде случаев при инфаркте миокарда и острой коронарной недостаточности возникает боль в области живота, как при тя­желом приступе острого холецистита. В то же время боль, возни­кающая во время приступа острого холецистита, иногда может

иррадиировать в область сердца и в левую половину грудной клетки. Оба заболевания могут сопровождаться характерными для холецистита изменениями со стороны белой крови, силь­ной тошнотой и рвотой. Электрокардиограмма помогает врачу поставить правильный диагноз.

Не следует забывать, что и такие заболевания, как пневмония, плеврит, тромбоз брыжеечных сосудов, почечнокаменная болезнь, острая непроходимость кишечника, могут давать сходную с острым холециститом клиническую картину.

Обзорный рентгеновский снимок, специальное урологическое обследование оказывают помощь в дифференциальной диагнос­тике. Дифференциальная диагностика острого холецистита с ост­рым аппендицитом, перфоративной язвой в ряде случаев трудна, однако проблема облегчается тем, что при всех этих заболева­ниях необходимо хирургическое вмешательство.

Лечение. Существуют консервативный и оперативный методы лечения как хронических, так и острых форм воспаления желчевыводящих путей.

Консервативное лечение применяют при всех формах холецис­тита, хотя эффект от такого лечения различный.

Хронический калькулезный холецистит. Не­смотря на довольно низкую летальность при плановых операциях, ее все же нельзя исключить полностью, кроме того, сравнительно высокий процент больных не излечивается после холецистэктомии. Все это заставляет разрабатывать эффективные методы кон­сервативного лечения хронического калькулезного холецистита.

Впервые успешное растворение конкрементов в желчном пу­зыре было выполнено в клинике Мейо (1972) при помощи хенодезоксихолевой кислоты. После этого количество наблюдений ста­ло постепенно увеличиваться. В последние годы стали применять изомер хенодезоксихолевой кислоты — уродезоксихолевую кислоту. Оба препарата подавляют синтез холестерина в печени и тем са­мым делают желчь нелитогенной (R- H. Dowling, 1977; В. J. Ре arlman, L. J. Schoenfield, 1978). Однако растворение уже образо­вавшихся камней происходит медленно.

Доза хенодезоксихолевой кислоты, необходимая для растворе­ния конкрементов, составляет 15 мг на 1 кг массы тела; длитель­ность лечения —6—12 мес и более (J. H. Isen и соавт., 1975; L. Thistle и соавт, 1977).

Поскольку максимальное насыщение желчи холестерином про­исходит в ночное время, рекомендуют не менее половины суточной дозы хенодеоксихолевой кислоты назначать на ночь (Н. I. Wies и соавт., 1980).

Потенцирование действия уродезоксихолевои кислоты достигали одновременным назначением препарата, изготовленного из неомыляющейся фракции сои, в дозе 9 г/сут (G. Kajiyama и соавт., 1981).

Накопленный опыт позволяет сформулировать критерии, по которым можно прогнозировать эффективность медикаментозного лечения, и, следовательно, определять показания к его применению (J. H. Isen и соавт., 1975; Т. Tangedahl, 1979).

Одиночные или множественные мелкие камни, плавающие в желчном пузыре, хорошая сократительная функция последнего указывают на хорошие возможности медикаментозной терапии. В противовес этому большие конкременты, плохая сократительная функция желчного пузыря или отсутствие контрастирования его по данным холецистографии резко снижают вероятность раство­рения конкрементов.

Установлено, что кальцифицированные, а также пигментные камни желчного пузыря устойчивы к хенодеоксихолевой кислоте (Н. J. Wies и соавт., 1980).

В процессе лечения обязателен контроль его эффективности, который осуществляют путем систематического дуоденального зон­дирования с определением литогенности пузырной желчи. Для правильной оценки результатов зондирования важно соблюдение следующих требований: исследование должно проводиться не ра­нее чем через 3 сут после холецистографии; перед зондированием необходимо голодание в течение 12 ч; верхушка дуоденального зонда должна находиться точно напротив большого сосочка двенад­цатиперстной кишки, что контролируется рентгенологически; со­кращения желчного пузыря вызываются внутривенным введением холецистокинина или его синтетических аналогов; темную пузыр­ную желчь собирают отдельно от остальных порций (Т. Tange­dahl, 1979).

Контроль степени растворения камней осуществляют путем повторных холецистографии.

Вместе с тем, медикаментозное растворение желчных камней сопровождается рядом побочных эффектов. Больные отмечают ухудшение аппетита, вздутие живота, иногда (до 30%)—диа­рею. В процессе лечения активность трансаминаз повышается в 2—3 раза по сравнению с исходными показателями, что, возможно, является результатом токсического действия литохолевой кислоты, образующейся в результате метаболизма хенодеоксихолевой кис­лоты (Н. J. Wies и соавт., 1980).

Соблюдение диеты с низким содержанием холестерина и боль­шим количеством клетчатки, одновременное применение препаратов, ухудшающих всасывание холестерина, не влияют на эффект тивность лечения (Е. W. Pomare и соавт., 1976; D. P. Mahdal и соавт., 1978; Т. N. Tangedahl и соавт., 1979). Однако уменьшенние массы тела является благоприятным фактором, поэтому боль­ным рекомендуют воздерживаться от переедания.

Ввиду токсического воздействия хенодеоксихолевой кислоты на печень плода препарат нельзя назначать беременным (А. К. Pal­mer, R. Heywood, 1974).

Полного растворения желчных камней с помощью медикамен­тозных средств удается достичь у 30—42 % больных. Лечение без­успешно при диаметре камней более 15—20 мм. Через некоторое время после лечения у большинства больных наступает рецидив заболевания, конкременты образуются вновь (Т. Tangedahl, 1979).

Описанные лизирующие агенты по своей эффективности не отвечали предъявляемым требованиям. Необходим был препарат, который растворяет ионогидрат холестерина, являющегося основ­ным элементом многих камней. Таким препаратом является эфир октановой кислоты—монооктаноин. К. Sharp и соавторы (1983) доказали, что если камни состоят из холестерина, то они могут быть полностью растворены в течение 4—7 сут путем инфузии монооктаноина через Т-образный дренаж. Препарат вводят мед­ленно со скоростью от 3—7 до 12 мл в 1 ч.

Суммируя изложенные данные, можно сделать заключение, что медикаментозное растворение желчных конкрементов возможно при холестериновом составе их и небольших (до 2 см в диаметре) размерах. Такое лечение может быть рекомендовано только боль­ным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, у которых про-ведение оперативного вмешательства связано с высоким риском для жизни.

Растворение камней у больных калькулезным холециститом, отягощенным сопутствующими заболеваниями, при наличии холецистостомы рекомендуют также П. М. Постолов и соавторы (1988). Они используют окталгин — препарат на основе октановой кисло­ты, этерифицированной с первичной гидроксильной группой гли­церина.

Экспериментальные исследования на животных показали доста­точную литолитическую активность препарата, его низкую токсич­ность, отсутствие местного раздражающего, аллергенного, эмбрио-токсического, тератогенного и канцерогенного действия.

Новые возможности лечения желчнокаменной болезни неопера­тивным методом появились в начале 80-х годов благодаря созда­нию и внедрению в клиническую практику аппаратов для дистан­ционного дробления камней в почках. Аппараты, генерирующие акустическую ударную волну для разрушения камней, получили название ударноволновых литотрипторов. Первые литотрипторы, созданные фирмами «Wolf» (ФРГ) и «Paramedica» (США), были использованы в урологической практике для контактного разру­шения камней. Дальнейшая разработка методики литотрипсии привела к созданию нового неинвазивного метода разрушения кам­ней, при котором формирователь ударной волны размещается вне тела больного и сфокусированная на камень ударная волна проводится в организм через водную среду. Метод получил название экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии. В результате стремления разработчиков литотрипторов улучшить их эксплуата­ционные характеристики и уменьшить сложность и стоимость аппа­ратов были созданы более совершенные системы для дистанцион­ной литотрипсии, использующей для генерации ударных волн высоковольтный электрический разряд, пьезокерамические элемен­ты, электромагнитные излучатели ударных волн. Для локализации камней, наведения ударной волны, а также контроля за фрагмен­тацией в процессе процедуры в последних моделях литотрипторов используется ультрасонография. Существенным является вопрос определения показаний к литотрипсии. Важнейшими критериями отбора являются отсутствие осложнений желчнокаменной болезни при сохраненной функции желчного пузыря, наличие единичных (до 3), преимущественно холестериновых камней диаметром от 0,1 до 2,5 мм.

Отдельные хирурги (A. Darzi и соавт., 1989; М. В. Albert и соавт., 1990) считают возможным проведение литотрипсии у лиц с множественными камнями желчного пузыря.

Для профилактики билиарной обструкции и острого холангита после экстракорпоральной литотрипсии важную роль играют эндо­скопическая папиллотомия и назобилиарное дренирование. Боль­шинством исследователей признано, что противопоказаниями к литотрипсии при неосложненных формах желчнокаменной болез­ни являются гастродуоденальные язвы, коагулопатии, прием анти­коагулянтов, ацетилсалициловой кислоты, острый панкреатит, бе­ременность, нарушения сердечного ритма, наличие кист и сосуди­стых аневризм в зоне воздействия ударных волн.

Успешная фрагментация камней отмечается в 85—90 % наблю­дений. Полная элиминация фрагментов камней через 12 мес наб­людается у 80—85 % больных с единичными рентгенонегативными камнями. Среди побочных эффектов литотрипсии наиболее часто встречаются кожные петехии и макрогематурия. Описаны такие осложнения, как желчная колика, острый панкреатит, механиче­ская желтуха, связанные с миграцией камней.

Таким образом, экстракорпоральная билиарная литотрипсия является эффективным методом лечения, который требует даль­нейшего клинического изучения. Залогом успешного применения литотрипсии при желчнокаменной болезни является правильное определение показаний, а также дифференцированный подход к использованию патологически обоснованной терапии.

Другие консервативные методы лечения больных с хроническим калькулезным холециститом не рекомендуются, так как они, при­нося временный эффект, оттягивают радикальное лечение, ведут к осложнениям со стороны магистральных желчных протоков, пе­чени и поджелудочной железы. По тем же причинам мы не рекомендуем лечение таких больных в терапевтических стационарах. Хронический калькулезный холецистит — заболевание хирургиче­ское и лечиться больной должен в хирургическом стационаре. Диспансерное наблюдение в до- и послеоперационный период дол­жен вести только хирург.

Хронический «бескаменный» холецистит. В. А. Галкин (1986) различает следующие формы хронического «бескаменного» холецистита.

I. Неосложненный: а) в сочетании с гипотонусом желчного пузыря; б) в сочетании с гипертонусом желчного пузыря.

II. Осложненный сопутствующими заболеваниями смежных органов: а) панкреатитом; б) реактивным гепатитом; в) парази­тарными заболеваниями; г) перихолециститом. Принципиально такие формы хронического холецистита должны лечиться только консервативно. Но, к сожалению, этот метод не всегда эффективен. Консервативное лечение заключается в назначении соответствую­щей диеты, холеретических и холекинетических средств, антибак­териальных препаратов, физиотерапевтических процедур, мине­ральных вод.

Из питания следует исключить копченые, вяленые, острые и жареные блюда, консервы, колбасу, острый сыр, какао, шоколад, алкоголь. Можно употреблять продукты, обладающие желчегон­ными свойствами, если они не вызывают боли,— яйца всмятку, несоленое сливочное, оливковое масло, сливки, молоко, молочные продукты, мясо и свежую рыбу.

К холеретическим препаратам, увеличивающим секрецию желчи и стимулирующим образование желчных кислот, относятся дехо-лин, аллохол, холагол, холензим, холосас, олиметин, ровахол, би-лихол, биликрин, цветы бессмертника, кукурузные рыльца и целый ряд других препаратов.

К препаратам, увеличивающим секрецию желчи за счет водного компонента (гидрохолеретики), относится любая жидкость, обиль­ный прием которой (водный удар — 1,5 л) способствует разжиже­нию желчи, усилению ее выделения, а также гексаметилентетрамин, натрия салицилат, атофан, минеральная вода и др.

К лекарственным средствам, стимулирующим желчеотделение путем повышения тонуса желчного пузыря и снижения тонуса желчных путей (холекинетики), относятся холецистокинин, магния сульфат, питуитрин, яичные желтки, а к препаратам, способст­вующим расслаблению желчных путей (холеспазмолитические ве­щества),— атропина сульфат, платифиллина гидротартат, экстракт белладонны, холелитин, эуфиллин, бензацин, метацин, нитрогли­церин, аминилнитрит и другие.

Хорошее лечебное действие оказывает дуоденальное зондирова­ние, на курс лечения 10—12 процедур через 2—3 дня. Некоторые авторы рекомендуют сочетать дуоденальное зондирование с введением в двенадцатиперстную кишку 30—50 мл 25—33 % раствора магния сульфата, подсолнечного или кукурузного масла.

Применяют также тюбаж, предложенный Т. С. Демьяновым (1948). Он заключается в принятии натощак 1/2 столовой ложки английской соли, растворенной в 7г стакана горячей воды (или 30 мл 33 % раствора), после чего больной должен с грелкой ле­жать на правом боку 2—3 ч. Процедуру повторяют 1—2 раза в неделю, всего 10—15 процедур на курс лечения.

Во время обострения, протекающего с повышением температу­ры тела и изменением картины белой крови, показаны антибак­териальные препараты. Рекомендуется жидкая пища в виде ман­ных каш, овощных супов, картофельного пюре, нежирного молока, простокваши, чая, соков, компотов. Все продукты нужно прини­мать в теплом виде.

УВЧ и диатермию назначают при наличии боли. Вне приступа показано санаторно-курортное лечение.

Острый холецистит. Независимо от того, возникло острое воспаление желчного пузыря на фоне желчнокаменной болезни или без нее, лечение в первые часы после начала присту­па при отсутствии перитонита должно быть консервативным. К консервативным мероприятиям относятся: 1) обезболивание (анальгин, поясничная, вагосимпатическая новокаиновая блокады или блокада круглой связки печени); 2) спазмолитические сред­ства (но-шпа, баралгин, дроперидол, платифиллина гидротартрат, атропина сульфат, папаверина гидрохлорид); 3) антигистаминные препараты (пипольфен, димедрол, кальция хлорид, супрастин, диа-золин); 4) антибиотики (левомицетин, аминогликозиды, препараты группы цефалоспоринов); 5) холод на область желчного пузыря; 7) при наличии холецистопанкреатита — ингибиторы протеаз — фторурацил, контрикал, аминокапроновая кислота, при тяжелом состоянии — желудочная гипотермия; 8) голод; 9) дезинтоксика-ционная терапия (введение до 2—3 л изотонического раствора нат­рия хлорида с мочегонными средствами, гемодез, полиглюкин и другие препараты, нормализующие функцию печени и почек).

При выраженной интоксикации показан форсированный диурез 1—2 раза в сутки, если нет необходимости в экстренной или срочной операции.

Комплекс лечебных мероприятий должен быть применен сразу после поступления больного в стационар. Объем лечения зависит от тяжести воспалительного процесса, его распространенности и степени интоксикации. Поэтому лечение может быть более дли­тельным (при неосложненных формах холецистита) или непродол­жительным, но интенсивным (при осложненных формах, перито­ните или сепсисе). В последнем случае лечебные мероприятия являются и предоперационной подготовкой. Проведение такого комплекса лечебных мероприятий позволяет также отличить приступ печеночной колики от острого холецистита. Приступ печеноч­ной колики быстро купируется и у больного восстанавливается обычное самочувствие, при остром холецистите держится темпера­тура, боль из острой переходит в тупую, остаются объективные признаки острого холецистита, анализ крови продолжает ухуд­шаться. Если болевой синдром не купируется, а объективные при­знаки острого холецистита нарастают, производят операцию.

В период проведения указанных лечебных мероприятий боль­ного обследуют, проводят обычные и специальные исследования крови и мочи, а после уменьшения болевого синдрома — ультра­звуковую сканографию желчного пузыря (для решения вопроса о калькулезном генезе холецистита).

У больных пожилого возраста с высоким риском оперативного вмешательства на высоте приступа при явлениях острого прогрес­сирующего холецистита без явлений разлитого перитонита при­менен оригинальный способ консервативного лечения путем чре-скожной чреспеченочной пункции желчного пузыря под контролем лапароскопа. У 35 из 36 больных с гнойными формами холецисти­та, леченных этим методом, Ю. М. Дедерер и В. И. Прохорова (1979) добились резкого улучшения состояния после однократной пункции с отсасыванием содержимого и введением больших доз антибиотиков в полость желчного пузыря. У 1 больного боль усили­лась, отмечалось резкое увеличение желчного пузыря, что потре­бовало выполнения лапароскопической холецистостомии, которую с успехом использовали еще в 1976 г. И. Д. Прудков и В. В. Хо­диков для лечения 35 больных с высоким риском радикальной операции. Применение таких методов лечения позволило авторам оперировать больных в холодный период, что значительно облег­чило оперативное лечение и улучшило его результаты.

В. М. Буянов и соавторы (1989) всем больным в возрасте стар­ше 60 лет с острым холециститом выполняют экстренную лапароскопию, которая позволяет выявить осложнения, требующие экст­ренной операции (прободение желчного пузыря, диффузный пери­тонит, перивезикальный абсцесс). В дальнейшем они производят лапароскопическую декомпрессию желчного пузыря и холецистостомию. При подозрении на непроходимость пузырного и желчного протоков выполняют чреспузырную холангиографию. Наличие холедохолитиаза, стенозирующего папиллита является показанием к эндоскопической папиллосфинктеротомии, которая при гнойном холангите дополняется постоянным назобилиарным дренированием в целях санации общего желчного протока.

Авторы применили указанную тактику у 64 больных; леталь­ность составила 4,7%. К лапароскопической холецистостомии при остром холецистите прибегали также В. И. Волоцков и соавторы (1989), А. Е. Ермолов и соавторы (1989), Н. Г. Курлат и соавторы (1989). Они утверждают, что применение лапароскопических и эндоскопических методов при остром холецистите является опти­мальным способом лечения заболевания у лиц с высоким опера­ционным риском.

Оперативное лечение применяют при всех формах воспаления желчного пузыря. Однако степень хирургической активности при этом может быть различной.

Хронический калькулезный холецистит. Об­наружение камней в желчном пузыре при наличии клиники хрони­ческого холецистита является прямым показанием к плановой опе­рации. Вопрос о том, следует ли удалять желчный пузырь при случайном обнаружении камней в нем, например, во время рентге­нологического исследования желудка, или во время операции,вы­полняемой не по поводу язвенной болезни, если это выполнимо по техническим соображениям, когда до этого никаких клинических проявлений желчные камни у больного не вызывали, решается по-разному. Одни хирурги в таких случаях не рекомендуют спе­шить с операцией и выполняют ее при появлении клиники хрони­ческого или острого холецистита, другие же предлагают опери­ровать больных после устранения камней, в том числе при рентге­нологически доказанном «отключенном» желчном пузыре, даже если в нем не обнаружены камни при эхолокационном исследо­вании.

Мы утверждаем, что при выборе тактики лечения хронического калькулезного холецистита необходимо помнить о том, что чем раньше от начала появления симптомов болезни выполнена опера­ция, тем легче ее техническое выполнение и лучше результат. Оттягивание срока оперативного вмешательства при наличии кли­ники хронического холецистита чревато развитием осложнений и ухудшением его результатов.

Хронический «бескаменный» холецистит. Па­тология желчного пузыря, не содержащего камней, мало изучена, а результаты хирургического лечения далеко не всегда благо­приятны. По данным А. Б. Галицкого и соавторов (1978), хорошие отдаленные результаты получены лишь у 56 из 90 оперированных больных, а по нашим данным,— у 45 из ПО. Оперативному лече­нию подлежат лишь те больные, у которых при тщательном об­следовании установлены органические изменения желчного пузыря (деформация, неровности контуров, перегибы) или пузырного протока (сужение, деформация, извитая форма, чрезмерное удли­нение), сопровождающиеся резким нарушением функции (задерж­ка контрастного вещества более 48 ч и характерные данные хро­матического дуоденального зондирования) и стойким инфициро­ванием. Однако и в этих случаях следует учитывать эффективность консервативного лечения, включая и санаторно-курортное. Лишь отсутствие стойкой ремиссии может явиться показанием к опе­рации. Мы считаем, что частые болевые приступы, сопровождающиеся тяжелыми диспептическими расстройствами, связанные е вовлечением в процесс других органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, также должны являться показанием к оперативному ле­чению. В последние годы все шире ставят показания к оператив­ному лечению хронических «бескаменных» холециститов даже в детском возрасте, учитывая возможность врожденных аномалий развития пузырного протока как причины холецистита. Miesr (1978) у 100 женщин с «бескаменным» холециститом исследовал состояние пузырного протока после холецистэктомии. Оказалось, что как само воспаление желчного пузыря и явления перихолецистита, так и приступы колики, которыми они сопровождались, обусловлены утолщением стенки пузырного протока в результате его хронического воспаления. Автор назвал это состояние синдро­мом пузырного протока. Результаты холецистэктомии оказались хорошими.

Принципы хирургического лечения желчнокаменной болезни. В развитии современного учения о принципах лечения больных с желчнокаменной болезнью существенное значение имеет внедре­ние в клиническую практику методов холецистографии и ультра­звукового сканирования.

Благодаря применению рентгеноконтрастных методов исследо­вания диагностировать желчные камни стало возможным в сред­нем у 1,6—2,3 % обследованных, хотя на вскрытии они выявляют­ся в 6—16 % случаев (Б. Н. Эсперов и соавт., 1980; Ю. М. Деде-рер и соавт., 1983).

Использование ультразвукового эхотомосканирования позволя­ет обнаружить камни в желчном пузыре у 6,7 % обследованных, то есть практически в том же проценте случаев, что и на аутопсии (Н. Н. Малиновский, Е. А. Решетников, 1988).

Однако, по данным тех же авторов, симптоматика хронического калькулезного холецистита наблюдается только у 1/3 больных. Высокий процент бессимптомного течения заболевания послужил основой для пересмотра тактики лечения больных в хронической стадии заболевания, главным образом пожилого возраста. Придер­живаясь дифференцированного подхода к определению показаний к хирургическому лечению, авторы выделили следующие группы больных с камнями в желчном пузыре со сходными принципами лечения.

1-я группа — с частыми приступами печеночной колики или с «отключенным» желчным пузырем;

2-я — с невыраженными симптомами хронического калькулез­ного холецистита;

3-я — без клинических проявлений, но с нарушением функций желчного пузыря и воспалением его стенки;

4-я — без клинико-лабораторных проявлений желчнокаменной болезни с наличием мелких (диаметром менее 1 см) камней;

5-я—с единичными (диаметром более 1 см) свободно плаваю­щими камнями без клинических проявлений и без изменений био­химических показателей сыворотки крови.

Учитывая вариабельность течения желчнокаменной болезни у больных различных групп, авторы определяют очередность и «сроч­ность» их плановой санации. В первую очередь оперативному ле­чению подлежат больные 1-й и 2-й групп, во вторую очередь — больные 3-й и 4-й групп. У больных 5-й группы, особенно пожилого возраста, от проведения оперативных вмешательств воздержива­лись и вели активное наблюдение (осмотр хирургом 2 раза в год).

К. D. Lillmoe и соавторы (1991) так дифференцируют подход к лечению желчнокаменной болезни. Больным с множественными мелкими плавающими камнями, неизмененной моторной функцией желчного пузыря, с массой тела, превышающей идеальную не бо­лее чем на 40 %, показан прием хенодезоксихолевой и уродезоксихолевой кислот. Лечению с использованием экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии подлежат больные с калькулезным холециститом, у которых имеется хорошо визуализируемый желч­ный пузырь с сохраненной функцией. Экстракорпоральная литотрипсия возможна при наличии 3 камней и менее, не содержащих извести.

Пациентам с желчнокаменной болезнью и высокой степенью операционного риска показана чрескожная чреспеченочная холецистостомия с дальнейшим растворением холестериновых камней производными метилового спирта или удалением их с помощью специальных зондов.

В других случаях авторы предлагают прибегать к лапароскопи­ческой холецистэктомии, выполнение которой, по их мнению, не­допустимо при беременности, остром холангите, перитоните, сеп­сисе, трудно корригированных нарушениях свертывающей системы крови.

Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику ла­пароскопической холецистэктомии, следует указать, что хотя ме­тод и имеет хорошую перспективу, однако для его выполнения требуются дорогостоящая аппаратура и высококвалифицированные хирурги. Повышенная вероятность повреждения желчных протоков и других структур, особенно при наличии спаек и деформаций в результате длительного воспаления, делают возможным приме­нение этого метода только в случаях неосложненного калькулез-ного холецистита у лиц, у которых ранее не было операций на органах верхнего этажа брюшной полости и не имеющих избыточ-лной массы тела.

Острый холецистит. Вопросы показаний к хирургическому лечению острого холецистита до настоящего времени оста­ются предметом изучения и дискуссии.

Основные принципы тактики лечения острого холецистита, применявшиеся до последнего времени, были разработаны Б. А. Пет­ровым в 1952 г. и нашли свое отражение в решениях VI пленума правления Всероссийского общества хирургов в 1956 г. Ведущими признаками, на основании которых проводилась дифференциация больных и выбор метода их лечения, являлись выраженность пе­ритонита, общие симптомы интоксикации, эффективность консер­вативной терапии и сроки поступления от начала приступа.

Если при хронических холециститах летальность после плано­вых операций доведена до 0,3 %, то при острых холециститах у больных в возрасте до 60 лет она составляет 5—10 %, а у лиц старше 60 лет — 20 % и более (М. М. Ковалев и соавт., 1977; В. В. Виноградов, П. П. Зима, 1977; В. Н. Климов, 1978; А. С. Со­рокин, 3. А. Топчиашвили, 1979; М. И. Кузин, 1984; А. А. Ашра-фов, 1990).

Учитывая большую разницу в летальности при плановых опе­рациях и выполненных по экстренным или срочным показаниям, хирурги до недавнего времени стремились с помощью консерва­тивных методов лечения перевести острый холецистит в хрониче­ский и оперировать больных в плановом порядке. Однако это приводило к оттягиванию сроков оперативного вмешательства, увеличению частоты осложненных форм и количества летальных исходов. При выполнении оперативных вмешательств в сроки бо­лее 3 дней от начала заболевания частота острых холециститов, осложненных перитонитом, воспалительными инфильтратами и де­структивными процессами, увеличивается в 2 раза. Г. Г. Карава­нов (1972), Л. В. Авдей и В. И. Дружинин (1977) указывают, что при выполнении оперативных вмешательств уже в первые 72 ч после острого воспаления у 80,7 % больных обнаруживаются де­структивные формы. Подобные сведения приводят и другие хирурги.

Как видно из приведенных данных, количество деструктивных и осложненных форм острого холецистита находится в прямо про­порциональной зависимости от времени, прошедшего от начала развития воспалительного процесса. Безусловно, у некоторых боль­ных острый процесс удается купировать консервативными меро­приятиями. В этих случаях деструкция желчного пузыря не про­грессирует и операцию выполняют в плановом порядке. Однако это возможно лишь в единичных случаях, когда проводимая кон­сервативная терапия в течение 1-х суток приносит резкое улучше­ние, прекращается боль, нормализуются температура тела и по­казатели крови. Однако кажущееся затихание процесса в боль­шинстве случаев не предотвращает развития деструктивного и тем более гнойного процесса и вынуждает больного отказаться от операции в надежде на дальнейшее улучшение. И если консерва­тивное лечение еще приемлемо в начальной стадии развития про­цесса, через 24—48 ч от начала заболевания, то оно противопоказано, если с момента заболевания прошло более 48 ч. В этих случаях консервативные мероприятия применяют в качестве пред­операционной подготовки.

Интересные данные получены В. В. Виноградовым и П. И. Зи­мой (1977) при изучении отдаленных результатов настойчивой консервативной терапии в острый период воспаления желчного пузыря. Из обследованных 244 больных через 5 лет после лечения лишь 7 % не отмечали приступов боли; у 47 % больных выявлено осложненное течение заболевания, требующее хирургического ле­чения.

Активная тактика при остром холецистите одобрена в решениях XIII Пленума правления Научного общества хирургов (Харьков, 1972), XIII Республиканского съезда хирургов УССР (Львов, 1976), XV объединенного пленума Всесоюзного и Молдавского научных обществ хирургов (Кишинев, 1976), Всесоюзного съезда хирургов (Москва, 1980). Однако понятие «активная тактика» не конкретизирует сроков выполнения операций у больных с острым холециститом. В понятиях «ранняя», «срочная», «неотложная», «отсроченная операция» до сих пор нет четкости. Так, В. В. Вино­градов и П. И. Зима (1977), К. И. Мышкин, и Л. И. Коп (1977), Б. А. Агеев и соавторы (1977), И. М. Мороз (1977) прямо выска­зываются против ранних операций. В то же время П. К- Дьяченко (1975), А. Ф. Жлоба (1975), Л. В. Авдей и В. И. Дружинин (1977), Г. Г. Караванов и Г. Л. Орел (1977), А. М. Сазонов и соавторы (1978), И. С. Белый и соавторы (1979) подчеркивают эффектив­ность ранних оперативных вмешательств и приводят достаточно убедительные данные. Б. А. Королев, Д. Л. Пиковский (1985), А. Ф. Жлоба (1975) считают, что снижение летальности при остром холецистите связано с ростом хирургической активности. Что же сдерживает активность хирурга при остром холецистите? Показатели летальности после ранних, срочных и неотложных операций (при произвольном толковании этих понятий) в сочета­нии с небольшим количеством оперированных больных. Так, П. В. Карман и соавторы (1979) указывают, что летальность после экстренных операций составляет 34 %, после операции по срочным показаниям — 30%, после ранних и отсроченных операций — 5— 1,7 %. Эти данные получены в результате наблюдения за 867 опе­рированными больными, причем экстренные операции были выпол­нены лишь у 42 больных, срочные — у 12, ранние — у 300 и от­сроченные— у 513. Ранними автор считает операции, выполненные через 7—12 дней от начала заболевания. Поэтому неудивительно, что количество осложненных форм, по его данным, составило 45,1 %, то есть почти половину. И. С. Белый и соавторы (1979), опериро­вавшие 1208 больных с острым холециститом (хирургическая активность — 33%), приводят следующие данные: у 99 больных операция выполнена через 6 ч после поступления в стационар (летальность — 6,1 %), у 311 — в первые 24 ч (летальность — 5,1 %); остальные 798 больных оперированы в сроки от 3 до 20 дней (летальность — 4,9%). Наиболее частой причиной смерти был перитонит (40 % больных), то есть, несмотря на активную тактику, больные поздно оперированы. К ранним авторы отнесли операции, выполненные в 1-е сутки после поступления больных в стационар. При этом они совершенно не учитывали, сколько вре­мени прошло от начала заболевания.

Принципиальным является установление сроков, в течение ко­торых острый холецистит развивается как ограниченный локальный процесс и осложнения еще не успевают развиться.

В эксперименте доказано, что через 1 сут от начала заболева­ния происходят значительные изменения стенки желчного пузыря (диффузная инфильтрация интерстициальной ткани, гнойное про­питывание мышечного слоя), которые прогрессируют в последую­щие дни и вызывают осложнения со стороны как самогб желчного пузыря, так и магистральных желчных протоков, печени и подже­лудочной железы (Н. М. Бондаренко, 1977).

Приведенные ранее данные указывают, что количество боль­ных с острым холециститом, у которых выявляются патогенные микроорганизмы в желчном пузыре, резко возрастает через 3 сут и более от начала заболевания (G. Altmeier, 1981).

Изучение морфологических изменений стенок желчного пузыря показало, что флегмонозный и гангренозный холецистит в 81,3 % наблюдений развивается на 4-е сутки от начала заболевания и позже (В. В. Алипов, Л. М. Кон, 1979).

Таким образом, опасность возникновения осложнений холеци­стита значительно увеличивается через 3—4 сут от начала заболе­вания. Следовательно, операция, выполненная в первые 3 сут, способна предотвратить осложнения, и такое хирургическое лече­ние можно считать «ранним».

В 1-е сутки от начала заболевания в стационар поступают 22—63 %, в первые 2—3 сут — 69,3—82,5 % больных (А. Ф. Жло­ба, 1975; В. Ф. Сухарев и соавт., 1980; В. А. Петров, Г. А. Зрячих, 1981; Л. И. Фоменко, М. П. Черенько, 1981; А. А. Реут, Л. С. Ле­бедева, 1981). Это означает, что уже в настоящее время большин­ство больных госпитализируют еще до развития осложнений.

Однако при отсутствии осложнений холецистита необходимо объективное подтверждение наличия желчнокаменной болезни или флегмонозно-гангренозных изменений стенки желчного пузыря, то есть признаков, указывающих на необратимость заболевания и бессмысленность консервативной терапии.

Для диагностики желчнокаменной болезни в КНИИКЭХ при­меняют ультразвуковую эхолокацию желчного пузыря. Исследова­ние проводят в течение 1 сут после госпитализации больного. Информативность метода составляет 87%, достоверность -98 %.

Морфологические изменения стенки желчного пузыря можно выявить при помощи лапароскопии также в 1-е сутки после госпи­тализации (Ю. М. Дедерер, В. И. Прохоров, 1981), Однако мы не согласны с тактикой авторов, которые производят больным с деструктивными формами острого холецистита пункцию желчного пузыря, отсасывание содержимого, вводят антибиотики и назна­чают консервативную терапию до полного стихания острых явле­ний. Применение лапароскопической пункции желчного пузыря в лечебных целях оправдано только в тех случаях, когда острый холецистит сочетается с другими острыми заболеваниями (пнев­монией, острым инфарктом миокарда и др.), и отсрочка операции вызвана необходимостью устранения сопутствующей патологии.

Больным, у которых ультразвуковая эхолокация и лапароско­пия не выявили показаний к хирургическому вмешательству, но клинические признаки заболевания не полностью устранены ин­тенсивной терапией в течение 2—3 сут, показаны холецистохолан-гиография, эндоскопическое и рентгенологическое исследования желудка и двенадцатиперстной кишки.

Необходимость такого обследования вызвана тем, что картина острого холецистита может быть обусловлена другим заболева­нием. Так, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной киш­ки, опухоль желудка мы обнаружили у 3,8 % больных, поступив­ших с диагнозом острого холецистита.

Существенным является вопрос о целесообразности эндоскопи­ческой ретроградной холангиографии при остром неосложненном холецистите. Значительное ухудшение общего состояния, нараста­ние печеночной недостаточности мы отметили у 9 больных с острым холециститом, развившимся на фоне желчнокаменной бо­лезни, которым проводилось такое исследование. Очевидно, непо­средственное нагнетание контрастного вещества в желчные пузырь и протоки приводит к резкой активации инфекции, сопровождается нарушением эвакуации желчи. Поэтому при обоснованном подо­зрении на желчнокаменную болезнь выполнение эндоскопической ретроградной холангиографии больным с острым неосложненным холециститом считаем противопоказанным, а если такое исследо­вание все же проведено, то необходимо хирургическое вмешатель­ство в ближайшие часы после него, чтобы предотвратить гнойное воспаление.

В то же время наличие острого холецистита, осложненного ме­ханической желтухой, септическим холангитом и печеночно-почечной недостаточностью, требует применения эндоскопической ретро­градной холангиографии не только в диагностических, но и в ле­чебных целях, когда, не извлекая эндоскопа, выполняют папил-лотомию. Такую тактику мы применяем через 1—3 сут после госпитализации больного.

При этом большой сосочек двенадцатиперстной кишки рассекаем на протяжении всей суженной части. Эндоскопически и рент­генологически контролируем отхождение камней и гноя из желч­ных протоков. Желчные камни, не вышедшие в просвет кишки самостоятельно, фрагментируем и извлекаем при помощи петли Дормиа. Желчные протоки промываем растворами антисептиков до получения прозрачной жидкости. При выраженных симптомах гнойного холангита операцию заканчиваем установкой назоби-лиарного дренажа.

Интенсивную терапию продолжаем в течение 3—4 сут после эндоскопической папиллотомии. За это время признаки печеноч­ной недостаточности исчезают. После нормализации общего со­стояния больного производим оперативное вмешательство на желч­ных пузыре и протоках.

Двухэтапное лечение больных, страдающих острым холецисти­том и холедохолитиазом, применяют В. М. Буянов и соавторы (1989), В. А. Козлов (1989), Н. Г. Курлат и соавторы (1990). Являясь оптимальным, оно не решает проблемы острого холеци­стита, осложненного желтухой и холангитом в основном в силу ограниченной возможности применения эндоскопических вмеша­тельств из-за отсутствия эндоскопов с боковой оптикой. При невоз­можности выполнения эндоскопии с последующей санацией желч­ных протоков у больных с острым холециститом, осложненным механической желтухой, выполняют раннюю операцию в первые 3 сут от начала заболевания. Основной операцией является холецистэктомия с полноценной коррекцией сопутствующих изменений в желчевыводящих путях. Только у больных с тяжелыми сопут­ствующими заболеваниями операция на желчных протоках может быть ограничена наложением холедохостомы.

Существующее ранее мнение о том, что внутривенная холе-цистохолангиография в первые 7 сут от начала заболевания опас­на ввиду токсического воздействия контрастного вещества, в на­стоящее время пересмотрено. Исследование выполняют' даже спустя несколько часов от начала заболевания (С. Б. Гавриленко, 1978; Д. Ф. Скрипниченко, В. И. Мамчич, 1979). Однако, учитывая преимущества ультразвуковой эхолокации, холецистографию мы выполняем на втором этапе обследования тем больным, у которых ультразвуковая эхолокация оказалась неэффективной.

Мы выделяем следующие показания к хирургическому лечению острого холецистита.

Абсолютным показанием является наличие перитонита. Опера­тивное вмешательство выполняем через 2—3 ч после госпитализа­ции и проведения интенсивной терапии для коррекции водно-элек­тролитного равновесия и устранения интоксикации.

Пальпируемый увеличенный и напряженный желчный пузырь, обнаружение желчнокаменной болезни (по данным ультразвуко­вой эхолокации) или деструктивных изменений стенки желчного пузыря (по данным лапароскопии) являются показаниями к хи­рургическому лечению в первые 48—72 ч от начала заболевания. Эти оперативные вмешательства относим к числу «ранних».

Двухэтапное лечение с выполнением эндоскопической папиллотомии в первые 48 ч после поступления в клинику показано боль­ным, у которых острый холецистит осложнился холедохолитиазом, гнойным холангитом, печеночной недостаточностью.

В более поздние сроки хирургическое лечение проводим только тем больным, у которых при обследовании не было признаков перитонита и деструктивных изменений желчного пузыря, а желч­нокаменная болезнь диагностирована при повторных исследова­ниях через 4—6 сут от начала заболевания, а также пожилым больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, требующи­ми предоперационной подготовки или уточнения возможности пе­ренесения оперативного вмешательства. Выписываем из клиники только тех неоперированных больных, у которых клинически и по данным дополнительного обследования не обнаружено желчнока­менной болезни и ее осложнений, а также тех, кому оперативное вмешательство противопоказано из-за тяжелых сопутствующих заболеваний.

Внедрение разработанных показаний в практику работы кли­ники позволило за последние годы повысить оперативную актив­ность при остром холецистите до 75 %. Большинство больных (80%) оперированы в первые 48 ч после госпитализации. Опера­тивное вмешательство проводим в дневное время квалифицирован­ной бригадой хирургов. Одновременно обеспечиваются условия интраоперационной ревизии желчных протоков. Перечисленные обстоятельства способствовали снижению послеоперационной ле­тальности до 1,1 %.

Вместе с тем, описанная тактика исключает многократное по­ступление больного в стационар, так как причина рецидивов бо­лезни (камни желчного пузыря) устранена. Благодаря этому уменьшается и число осложненных форм холецистита, что не толь­ко улучшает чисто лечебные показатели, но и дает немалый эконо­мический эффект.

Оперативные вмешательства при остром холецистите считаем целесообразным различать по срокам от начала заболевания — ранние и поздние, по показаниям к их выполнению — экстренные, срочные, отсроченные и плановые.

Ранними считаем операции, выполненные в первые 48—72 ч от начала заболевания, когда еще не успели развиться осложнения. Операции, произведенные в более поздние сроки, относим к поздним.

Экстренными являются операции, выполненные по жизненным показаниям сразу после поступления больного в стационар.

К срочным мы относим все остальные операции, выполняемые после курса интенсивной терапии в течение 12—72 ч с момента поступления в стационар и проведения исследований, направлен­ных на уточнение данных о наличии желчнокаменной болезни.

Отсроченными являются операции, выполненные в течение 3— 10 сут с момента поступления в стационар, после детального об­следования всех органов и систем, установления диагноза желчно­каменной болезни. Такие операции нельзя считать плановыми, так как даже спустя 8—10 дней от начала заболевания у 40—50 % больных обнаруживаются деструктивные формы холецистита (В. И. Круч, 1975; Ю. Г. Шапошников, 1983; А. А. Шалимов и соавт., 1983).

Плановыми можно назвать операции, которые выполняют через 1—3 мес после купирования острого холецистита.

Таким образом, наиболее показанными следует считать ранние и срочные операции.

Особенности хирургического лечения острого холецистита у больных пожилого возраста. Летальность при лечении острых форм воспаления желчного пузыря у больных пожилого возраста в 5—10 раз вы­ше, чем у лиц молодого возраста (Ю. М. Панцырев и соавт., 1979). Вопрос о хирургическом лечении острого холецистита у больных пожилого возраста приобретает особое значение, если учесть, что число таких больных составляет от 22 до 64,4 % (Б. А. Агеев и соавт., 1977; А. М. Ганичкин и соавт., 1977; А. А. Ашрафов и со­авт., 1989; В. М. Буянов и соавт., 1989, 1990).

Основной причиной быстрого прогрессирования острого холе­цистита у лиц пожилого возраста является нарушение гемоциркуляции в стенках желчного пузыря в результате тромбоэмболического поражения ветвей пузырной артерии. Такое поражение со­судов ведет к образованию очагов некроза в стенке желчного пузыря и прежде всего в слизистой оболочке. Прогрессированию процесса деструкции способствуют также атония желчного пузыря в результате значительной атрофии мышечного слоя, присоединение инфекции (С. С. Сорокин, А. С. Сорокин, 1978). В связи с перво­степенным значением сосудистого фактора у больных пожилого возраста преобладает острый «бескаменный» холецистит (до 63 %, по данным А. Б. Галицкого и соавт., 1978).

В связи с резким нарушением гемоциркуляции в стенке желч­ного пузыря и образованием очагов некроза вплоть до тотального поражения, естественным является и преобладание гнойных, де­структивных и осложненных форм острого холецистита у больных пожилого возраста. Так, по данным А. В. Сафонова (1977), коли­чество гангренозных форм у них в 2 раза больше, а катараль­ных — более чем в 2 раза меньше по сравнению с лицами моложе 60 лет. Деструктивные формы острого холецистита у больных пожилого возраста достигают 80—91,3 % (А. В. Авдей, В. И. Дру­жинин, 1977; К- И. Мышкин и соавт., 1979). Следует отметить, что в этом возрасте острый воспалительный процесс на фоне желчно­каменной болезни протекает так же агрессивно, как и на фоне «бескаменного» холецистита. Частота гангренозной и флегмонозной форм в сочетании с желчнокаменной болезнью составила 98,2 %, а без нее 92,1 % (А. М. Ганичкин и соавт., 1977). Однако при наличии камней в желчном пузыре острое воспаление желчно­го пузыря у таких больных осложняется перитонитом чаще, чем при «бескаменном» холецистите (В. Н. Климов, 1978).

Деструктивный процесс в желчном протоке развивается в пер­вые 24—72 ч у 50—91 % больных пожилого и старческого воз­раста (А. В. Авдей, В. И. Дружинин, 1977; В. Н. Климов, 1978).

Немаловажным является и тот факт, что у больных пожилого возраста острый холецистит имеет ареактивное течение даже при наличии перитонита. Температура тела часто нормальная, мало изменена формула крови, отсутствуют напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина—Блюмберга. Все это создает определенные трудности в диагностике и оценке тяжести патоло­гического процесса и ведет к запаздыванию госпитализации и ока­занию хирургической помощи (Б. А. Королев и соавт., 1972; Е. Г. Гурова и соавт., 1975; Л. Д. Тараненко и соавт., 1976; Ю. М. Панцырев и соавт., 1990).

Учитывая изложенное, считаем холецистэктомию необходимой также в тех случаях, когда калькулезный холецистит обнаружи­вают во время лапаротомии, предпринятой по поводу другого за­болевания.

Мнения хирургов относительно необходимости удаления желч­ного пузыря при «бескаменном» холецистите разноречивы. Хоро­шие отдаленные результаты операции получены лишь у 56 из 90 оперированных (А. Б. Галицкий и соавт., 1978). N. Т. Lygidakis (1981) сообщил о 95 % хороших результатов.

Мы считаем, что при отсутствии камней холецистэктомия по­казана только тем больным, у которых заболевание проявляется типичными приступами холецистита, а при обследовании выявле­ны удлинение пузырного протока, плохое опорожнение желчного пузыря (до 24 ч и более) и стойкое, резистентное к антибактери­альной терапии инфицирование его содержимого, не поддающиеся консервативному лечению, включая санаторно-курортное, в тече­ние не менее 3 лет. Оперативному лечению подлежат также все случаи холестероза желчного пузыря, а также подозрений на рак желчного пузыря.

Противопоказаний к хирургическому лечению больных с остры­ми и хроническими формами воспаления желчного пузыря мало. Опасность развития осложненных форм холецистита заставляет хирургов придерживаться активной тактики.

Болезни сердечно-сосудистой системы, других органов и систем, пожилой возраст не всегда являются противопоказанием к опе­рации.

Среди существующих способов хирургического лечения желчно­каменной болезни и воспалительных заболеваний желчного пузыря различают следующие: 1) холецистэктомия; 2) холецистостомия с марсупиализацией и на расстоянии; 3) идеальная холецистотомия.

Холецистэктомия. Впервые удаление желчного пузыря предложил как лучший метод лечения желчнокаменной болезни Langenbuch (1982). Большую роль в разработке и усовершенство­вании операции сыграл Kehr (1984, 1913). В России первым вы­полнил холецистэктомию Ю. Ф. Коссинский в 1886 г.

Для укладки больного на операционном столе используют круг­лый валик. Диаметр его составляет 10—12 см, длина равна ши­рине стола. Валик должен находиться на уровне Thxn, что соот­ветствует спереди уровню мечевидного отростка. Под грудную клетку подкладывают плоскую подушку, а операционный стол слегка наклоняют вправо. В настоящее время операционные обо­рудованы столами с автоматическими или ручными валиками-подъ­емниками, поэтому нет необходимости в предварительном подкла­дывании валика. При низких компенсаторных возможностях ды­хательной и сердечно-сосудистой систем такую укладку больного не применяют, так как она отрицательно сказывается на гемо­динамике и легочной вентиляции.

При холецистэктомии применяют только общее обезболивание (эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами).

Разрез брюшной стенки должен обеспечивать доступ ко всем органам брюшной полости, максимальное щажение тканей брюш­ной стенки и в первую очередь нервных веточек, а также макси­мально предупреждать развитие послеоперационных грыж.

Наиболее соответствует этим требованиям верхне-срединный разрез от мечевидного отростка до пупка. В случае короткого верхне-срединного расстояния мы продлеваем разрез вниз, огибая пупок справа, и заканчиваем его на 2 см ниже пупка.

Эффективность наиболее часто применяемых при холецистэкто­мии разрезов (косые в правом подреберье, Рио Бранко, парамедианный, верхне-срединный) изучена А. Г. Земляным (1976, 1988). По данным автора, с точки зрения предупреждения послеопера­ционных грыж наиболее надежным оказался верхне-срединный разрез — грыжи развились у 2 (0,8%) из 248 больных. При ис­пользовании парамедианного разреза грыжи образовались у 7 (8,4%) из 83 больных, косых разрезов — у 34 (26,6%) из 128. Согласно нашим данным, из 800 больных, которым холецистэкто­мия была выполнена из верхне-срединного разреза, грыжи обра­зовались лишь у 5 (0,6%) больных, из которых 4 оперированы по поводу острого гнойного холецистита и у них было нагноение раны.

Верхне-срединная лапаротомия обеспечивает хороший обзор и свободу манипуляций на внепеченочных желчных протоках. Одна­ко при таком доступе несколько затруднено выделение дна желч­ного пузыря, особенно при наличии массивного перипузырного инфильтрата и растянутого желчного пузыря. Поэтому для успеш­ного выполнения холецистэктомии требуется не только высокое мастерство самого хирурга, но и высококвалифицированная по­мощь ассистентов, а также хороший наркоз с полным расслабле­нием брюшной стенки. При остром холецистите с выраженным околопузырным инфильтратом, особенно у тучных больных с ши­рокой грудной клеткой, отсутствии высококвалифицированной хи­рургической бригады и невозможности должного анестезиологиче­ского обеспечения операции считаем допустимым и целесообраз­ным использование правого парамедианного или косого разреза в правом подреберье по Кохеру или Федорову.

Во время операции хирург оценивает вид, форму желчного пузыря, способность его к опорожнению, определяет наличие кам­ней и спаечного процесса, состояние окружающих органов.

Как правило, при хроническом холецистите большая часть желчного пузыря свободна от спаечного процесса и доступна как осмотру, так и пальпаторному исследованию. Рубцовая деформа­ция, изменение цвета серозного покрова свидетельствуют о наличии воспалительных изменений. Однако иногда желчный пузырь не изменен, спаечный процесс отсутствует, а хирург сразу начинает исследовать его путем пальпации. Мы рекомендуем в таких слу­чаях осторожно острым и тупым путем отделить желчный пузырь от окружающих органов, главным образом от сальника, попереч­ной ободочной и двенадцатиперстной кишок, а затем пальцами правой руки в направлении от шейки ко дну осторожно прощупать его, чтобы мелкие камни не прошли через пузырный проток в об­щий желчный. Если желчный пузырь очень напряжен, не следует подвергать его грубому исследованию, так как возможны разрывы, проталкивание застрявшего камня из пузырного протока в общий желчный, что может вызвать осложнения в послеоперационный период. После наложения на дно такого пузыря кисетного серо-серозного шва тонкой нитью его пунктируют иглой, соединенной с отсосом. Содержимое отсасывают, иглу извлекают и кисетный шов затягивают. Место пункции прижигают 5 % спиртовым рас­твором йода. В таком опорожненном от желчи пузыре легко обна­ружить даже мелкие конкременты, облегчается и сама задача удаления пузыря. Пункционную холецистографию во время опера­ции для выявления камней в желчном пузыре мы не выполняем.

Безусловно, все манипуляции на желчном пузыре надо про­водить с учетом той патологии, которая была установлена до опе­рации. Так, обнаружение желчных камней по данным дооперационных исследований исключает необходимость пальпации желчного пузыря во время операции. Если же операцию выполянют по поводу «бескаменного» холеци­стита, то всегда требуется осто­рожное и тщательное исследова­ние желчного пузыря и определе­ние степени опорожняемости желчного пузыря. Степень функ­циональных нарушений желчного пузыря можно также уточнить пу­тем интрадуоденального введения 50—60 мл 33% раствора магния сульфата (проба Мельтцера-Лайона).

Ретроградная холецистэктомия (удаление желчного пузыря от шей­ки). Этот метод удаления желч­ного пузыря является наиболее рациональным. Он заключается в следующем. Сначала в треуголь­нике Callot (рис. 51) и среди эле­ментов печеночно-дуоденальной связки выделяют пузырные про­ток и артерию, общие печеночный и желчный протоки, пересекают между зажимами пузырные про­ток и артерию, после чего желчный пузырь удаляют из его ложа.

Операция имеет ряд преимуществ.

1. Сразу же после выделения пузырного протока можно про­водить манометрию, холангиографию, зондирование общего желч­ного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. По­лученные в этот период результаты наиболее достоверны, так как не нанесена большая травма и иннервация, а следовательно, и функция желчевыводящих путей, существенно не нарушены.

2. Исключаются условия для проталкивания мелких камней из желчного пузыря в общий желчный проток, что исключает воз­можность осложнений.

3. Пузырную артерию перевязывают до иссечения желчного пузыря. Это значительно уменьшает кровоточивость при выделении желчного пузыря из его ложа.

4. Предотвращаются случайные повреждения магистральных желчных протоков, так как выделение и пересечение пузырных протока и артерии осуществляются под визуальным контролем.

Вначале рассекают спайки между стенками желчного пузыря и окружающими органами (сальником, толстой и двенадцатиперстной кишками, желудком). Если нет твердой уверенности в том, что желчный пузырь должен быть удален, его надо захватывать не грубыми зажимами, а длинным анатомическим пинцетом. Это по­зволяет избежать смещения кам­ней в сторону шейки пузыря и гру­бой травмы. После выделения желчного пузыря до самой шейки его захватывают в шеечной обла­сти окончатым зажимом. Легкой тракцией хирург натягивает шей­ку и делает надрез серозной обо­лочки печеночно-дуоденальной связки по ее правому краю, не­сколько ниже шейки желчного пу­зыря (рис. 52).

Жировую ткань связки раздвигают изогнутым зажи­мом и тупфером до тех пор, пока не станет видимым пузырный про­ток. Следуя по нижнему краю пузырного протока тупфером и дис­сектором, выделяют его до обнажения места подхода к общему печеночному протоку. Надо дифференцировать пузырный, общие печеночный и желчный протоки и место их слияния. Затем, продол­жая тупо и остро препарировать в пространстве между шейкой пу­зыря и общим печеночным протоком, выделяют всю окружность пузырного протока. Если до операции были сомнения в наличии патологии со стороны магистральных желчных протоков (желтуха, перемежающаяся желтуха, тени желчных камней на внутривенных или пероральных холангиограммах, холангит, расширенный общий желчный проток), делают продольный надрез пузырного протока, общий желчный проток интубируют тонкой (диаметром не менее 1,5 мм) полихлорвиниловой трубкой, которую фиксируют кетгутовой лигатурой, наложенной на пузырный проток снаружи и ниже надреза. Выполняют холангиоманометрию, дебитометрию и холангиографию. Если указанных сомнений нет или имеется дооперационная ретроградная холангиограмма, пузырный проток не вскры­вают. Указательный палец левой или правой руки вводят в сальни­ковое отверстие и пальпируют дистальный конец пузырного и об­щий желчный протоки между указательным и большим пальцами. Эта манипуляция необходима для обнаружения мелких камней в пузырном протоке, которые могут проскользнуть в общий желчный проток при наложении зажима на пузырный проток, особенно во время операции по поводу «отключенного» желчного пузыря. Такие камни не следует смещать в сторону желчного пузыря. Зажим на­кладывают ниже вклиненного камня. В тех же случаях, когда камень находится у самого места впадения пузырного протока в

общий желчный, зажимы накладывают на пузырный проток не­сколько выше камня, рассекают пузырный проток над камнем; после удаления камня накладывают зажим ниже разреза общего желчного протока. Если пузырный проток не содержит камней, то изогнутый зажим накладывают на него в поперечном направле­нии, отступя от места его впадения в общий желчный проток на 0,5—0,6 см. Второй изогнутый зажим накладывают на пузырный проток выше первого ближе к желчному пузырю. После этого можно пересечь пузырный проток между зажимами, но лучше после наложения зажимов на пузырный проток найти и пересечь между двумя зажимами пузырную артерию, так как при сохранен­ной артерии тракция за шейку желчного пузыря может вызвать разрыв пузырной артерии. Можно вначале найти и пересечь пу­зырную артерию, а потом уже выполнять манипуляции на пузыр­ном протоке. Пересечение пузырной артерии значительно облегча­ет выделение пузырного протока. Искать пузырную артерию сле­дует в треугольнике Callot. В одних случаях ее легко обнаружить, в других — ткань в области треугольника Callot состоит из плот­ных волокон и в ней трудно выделить сосуд. Поэтому шейку желч­ного пузыря приподнимают и освобождают от окружающих тканей по направлению к телу пузыря. При потягивании за шейку пузыря артерия натягивается, что значительно облегчает ее поиски. Но не всякий сосуд, который находится в треугольнике Callot, будет обязательно пузырной артерией. Надо отличать ее от правой по­чечной, добавочной печеночной и других аномальных сосудов и желчных протоков. Кроме того, пузырная артерия может быть двойной. Когда пузырная артерия тщательно опознана и освобо­ждена, на нее накладывают длинный изогнутый зажим, ближе к задней стенке пузыря и параллельно с ней. Второй зажим на­кладывают на стенку желчного пузыря и между зажимами пузыр­ную артерию перерезают. Культю ее перевязывают тонким капро­ном или шелком.

После пересечения между двумя зажимами пузырного протока и перевязки пузырной артерии можно удалять желчный пузырь. Сначала его отделяют ножницами от ложа снизу вверх. При этом по обе стороны от пузыря стараются сохранить возможно более широкие полосы брюшины, чтобы потом можно было перитонизировать печеночное ложе. Для этого скальпелем подсекают сероз­ную оболочку по правому и левому краям желчного пузыря, на­чиная от шейки. У дна желчного пузыря оба разреза подково­образно соединяют, и брюшину у края печени захватывают зажимом и натягивают вверх. Маленьким тупфером или ножница­ми находят нужный слой и желчный пузырь выделяют из его ло­жа, по возможности субсерозно. При этом почти всегда обнару­живается несколько мелких сосудистых стволиков (добавочные воротные вены, реже — добавочные печеночно-пузырные протоки), которые захватывают изогнутыми зажимами и перевязывают. У большинства больных мы несколько отступаем от методики классической ретроградной холецистэктомии и после пересечения пузырных артерии и протока продолжаем выделение желчного пузыря от дна. Такая методика значительно облегчает технику операции, предотвращает надрывы ложа пузыря, серозной оболоч­ки и «случайное» вскрытие желчного пузыря. Затем печеноч­ное ложе пузыря покрывают марлевой салфеткой и прижимают печеночным зеркалом. Культю пузырного протока, взятую на зажим, подтягивают и тщательно препарируют до места впадения пузырного протока в общий желчный проток. При этом пере­секаются все ткани вокруг пузырного протока вместе с мелкими сосудами и нервами, идущими от печеночных сплетений. Крово­течение из мелких сосудов останавливается либо самостоятельно, либо путем лигирования тонким капроном. Целью такой препа­ровки является оставление максимально короткой культи и пере­сечение нервных веточек у места перевязки культи капроновой лигатурой для предотвращения развития невромы. Просматривают проявленные к этому времени холангиограммы, и если они ока­зались нормальными, удаляют катетер из пузырного протока. Для этого скальпелем перерезают удерживающую его нить, кате­тер извлекают и в тот же момент изогнутым зажимом, который держат наготове, захватывают культю пузырного протока. Послед­нюю натягивают и перевязывают. Как правило, на культю про­тока накладывают двойную лигатуру, вначале шелковую или капроновую, а ближе к общему желчному протоку — кетгутовую. Остаток пузырного протока отсекают. При выполнении препаров­ки пузырного протока не следует забывать о возможных анома­лиях развития самого пузырного протока и о возможных вариан­тах его впадения в общий желчный проток, а также о наличии дополнительных протоков, впадающих в пузырный проток. Не следует увлекаться препаровкой острым путем места впадения пузырного протока в общий желчный, так как при этом возможно случайное повреждение общего печеночного протока. Культю пу­зырного протока надо перевязывать только тогда, когда совершен­но четко установлено отсутствие изменений в общем желчном протоке. И все же оставление излишне длинной культи следует считать технической ошибкой. Трудно согласиться с мнением не­которых хирургов о том, что длинная культя, вследствие накопле­ния в ней желчи, расширяется и увеличивается, образуя «ложный пузырь», и что в ней реформируются камни, вызывающие рециди­вы печеночной колики. Скорее следует согласиться с С. П. Федо­ровым (1931), который считает, что «ложные пузыри» возникают в результате неполной холецистэктомии, выполненной недостаточ­но опытным хирургом, и что не следует иссекать и перевязывать пузырный проток слишком близко к общему желчному, так как

в этом случае может образоваться желчный свищ (если лигатура соскальзывает) или рубцовое сужение общего желчного протока (если в лигатуру попадает часть его стенки).

Учитывая сказанное, мы рекомендуем заканчивать тщательную препаровку пузырного протока в 5—6 мм от печеночно-желчного протока с таким расчетом, чтобы его можно было надежно пере­вязать, причем надо следить за тем, чтобы в просвете культи не оставалось желчного камня или песка.

Перитонизация культи пузырного протока излишня и иногда даже вредна, так как она может вызвать сужение общего желчно­го протока, а при просачивании желчи и скоплении ее под брю­шиной печеночно-дуоденальной связки развивается фиброзный перихоледохит с рубцовым сдавлением общего желчного протока. Лучше оставить перевязанную культю пузырного протока свобод­ной и подвести к ней дренаж. Перитонизацию культи пузырного и печеночно-желчного протоков мы производим лишь при наличии свободно свисающих брюшинных листков печеночно-дуоденальной связки. Брюшинные листки сшиваем тонким кетгутом.

После этого приступают к перитонизации ложа желчного пузы­ря. Ложе ушивают непрерывным кетгутом вблизи культи пузырно­го протока, натягивая зажим, наложенный у края печени. Хирург должен убедиться в том, что первый стежок не затянут слишком туго, так как существует опасность захвата правого печеночного протока или артерии. Если края брюшины у печеночного ложа тонки и могут порваться, то можно захватить немного паренхимы печени и ткани на дне ложа, чтобы не образовалось замкнутой полости. Ложе желчного пузыря должно быть по возможности полностью перитонизировано.

У большинства больных, оперированных по поводу острого де­структивного холецистита, ложе не ушивают. Кровоточащие сосуды ложа коагулируют коагулятором или горячим воздухом.

Правое подпеченочное пространство в области культи пузыр­ного протока, как правило, дренируют резиновой трубкой с не­сколькими отверстиями на конце. Выводят дренаж через отдель­ный прокол брюшной стенки справа, где его фиксируют к коже одним швом. Подпеченочное пространство промывают раствором антибиотиков, которые затем отсасывают. Прежде чем наложить на рану швы, большой сальник прокладывают между нижней по­верхностью печени и двенадцатиперстной кишкой.

Дренирование брюшной полости после холеци­стэктомии обязательно при всех формах гнойного воспаления желчного пузыря, а при наличии околопузырного абсцесса необхо­димо дренирование двумя дренажами для постоянного промывания гнойной полости.

Марлевые тампоны мы не применяем. Наши наблюдения по­казали, что введение 2—3 трубчатых дренажей и активное промывание подпеченочного пространства при деструктивных формах острого холецистита с околопузырным абсцессом значительно на­дежнее предотвращает прогрессирование перитонита, чем попытка отграничения от брюшной полости тампонированием.

У больных с хорошо ушитым ложем желчного пузыря можно отказаться от дренирования. Отказ от дренирования имеет свои положительные стороны. У 52 больных, оперированных в клинике К.НИИКЭХ без применения дренажа, в послеоперационный пе­риод боль была менее выражена, что создавало предпосылки ран­них активных движений и, следовательно, ранней выписки из ста­ционара.

На основании собственного опыта и данных литературы мы считаем, что отказ от дренирования брюшной полости после холецистэктомии у отдельных больных может облегчить течение после­операционного периода, сократить сроки нетрудоспособности. Та­кой метод оперирования допустим в следующих случаях: 1) при неосложненном холецистите; 2) при полной уверенности в хоро­шем ушивании ложа желчного пузыря («сухое ложе»).

Антеградная холецистэктомия состоит в удалении пузыря от дна к шейке и используется в тех случаях, когда встре­чаются технические трудности во время препаровки и выделения элементов в области шейки пузыря. Они могут быть обусловлены наличием анатомических вариантов или значительными Рубцовыми и инфильтративными изменениями, при которых невозможно оты­скать пузырный проток. Прежде антеградную холецистэкто-мию считали методом выбора и безопасным вмешательством (И. Н. Ищенко, 1960), однако впоследствии хирурги отказались от такой оценки операции (И. М. Тальман, 1963; И. Литтман, 1954). Это объясняется тем, что при выделении желчного пузыря от дна наблюдается большая кровоточивость, чем при ретроград­ной холецистэктомии, так как пузырную артерию перевязывают только после выделения пузыря. Изливающаяся кровь заполняет операционное поле и затрудняет препаровку, а также выделение протоков и сосудов у шейки желчного пузыря.

Методика операции. Дно желчного пузыря захватывают окончатым зажимом. Брюшину над пузырем, в месте перехода ее на печень, надсекают скальпелем с обеих сторон. Применяют также гидравлическую препаровку путем инъекции раствора новокаина под брюшину. Обе линии разреза соединяют в области дна. После этого ножницами, маленьким тупфером или пальцем желчный пузырь выделяют из печеночного ложа, продвигаясь к шейке. Обычно такое выделение сопровождается большой кровоточи­востью, потому что пузырная артерия еще не перевязана. Крово­течение останавливают прижатием марлевого тампона, наложе­нием зажимов и лигатур на отдельные сосуды большого диаметра.

Особенно осторожно надо выделять желчный пузырь у его шейки. Пузырная артерия может быть случайно перерезана. В таком случае ее надо сразу захватить зажимом и перевязать (перерезан­ный сосуд сильно сокращается и уходит глубоко в печеночно-дуо-денальную связку, что существенно осложняет операцию). Подтя­гивая дно пузыря зажимом, рассекая ткани позади его шейки, все время пальпируя и придерживаясь стенки желчного пузыря, до­стигают пузырных артерий и протока. Надо тщательно отдиф­ференцировать их, прежде чем наложить зажим и пересечь. Два длинных изогнутых зажима накладывают на пузырную артерию и между ними ее пересекают, а затем перевязывают возможно ближе к желчному пузырю, чтобы вместе с ней не перевязать печеночную артерию.

Если в шейке пузыря находится большой камень, его захваты­вают левой рукой, вводят указательный палец позади пузырного протока и на кончике пальца производят рассечение окружающих тканей, после чего тщательно выделяют пузырный проток. Его отжимают на 5—6 мм от общего желчного протока и пересекают. Необходимо следить за тем, чтобы вместе с пузырным протоком пересечь и общий желчный проток. Желчный пузырь удаляют, а культю пузырного протока перевязывают или двойной лигату­рой (кетгутом ближе к протоку и шелковой дистальнее), или одной шелковой. Затем перитонизируют печеночное ложе пузыря, дренируют подпеченочное пространство и накладывают швы на брюшную стенку.

Атипичная холецистэктомия с предвари­тельным рассечением стенки желчного пузы­ря. В особенно трудных случаях, когда инфильтраты и сращения окружают не только пузырь, но и шейку, пузырный и желчный протоки, а также при резких патологических изменениях стенки желчного пузыря типичная холецистэктомия невозможна. Усердные поиски пузырного протока в инфильтрате могут оказаться опас­ными, тем более, что ни осмотр, ни прощупывание часто не позво­ляют даже определить, где находится шейка пузыря. Поэтому, как указывает С. П. Федоров (1904), ничего не остается, как вскрыть пузырь, освободить его от содержимого и изнутри опре­делить положение шейки.

Желчный пузырь рассекают (рис. 53) по его продольной оси и накладывают зажимы на сильно кровоточащие края раны.

В желчный пузырь вводят указательный палец левой руки и под контролем его иссекают пузырь, выделяя его ножницами или скальпелем из инфильтрата и отделяя от печени. Таким путем по­степенно подходят к шейке, лигируют путем обкалывания инфиль­трированную клетчатку и рассекает ее, придерживаясь стенки. Обычно вместе с клетчаткой удается перевязать и ветви пузырной артерии. В противном случае артериальную веточку захватывают зажимом и прошивают. Из просвета пузыря в пузырный и общий желчный протоки вводят пуговчатый зонд, а затем тонкую поли­этиленовую трубку для холангиографии. Ориентируясь по зонду или по данным холангиографии, выделяют, берут на зажим, пере­секают и перевязывают пузырный проток и удаляют желчный пу­зырь.

Наиболее опасным моментом операции является выделение шейки, запаянной в инфильтрате. Позади нее находятся крупные сосуды, а сбоку, у начала пузырного протока, может быть припаян печеночный проток. Поэтому необходимо соблюдать особую осто­рожность: надо выделять шейку как можно ближе к стенкам пузы­ря и пузырного протока и оперировать под контролем введенного в полость пузыря пальца левой руки. У тяжелобольных пузырь ампутируют, оставляя шейку, слизистую оболочку выжигают или соскабливают культю протока и по возможности зашивают ложе узловыми П-образными швами.

Субсерозная холецистэктомия. Иногда двенадцатиперстную кишку невозможно отделить от желчного пузыря. В таких случаях применяют субсерозную холецистэктомию, кото­рую в 1892 г. описал Doyen и в 1906 г.— Witzel.

Делают поверхностный надрез брюшины, покрывающей пузырь в области дна, стремясь попасть в слой между мышечной и сероз­ной оболочками. Когда утолщенная серозная оболочка остается на соседних органах, медленно извлекают желчный пузырь. Недо­статком метода является значительное кровотечение, так как пу­зырную артерию можно перевязать только после выделения желч­ного пузыря. В некоторых случаях сращения в области шейки и пузырного протока менее плотные и удается препарировать тре­угольник Callot.

Холецистэктомия при сморщенном пузыре. Трудность операции состоит в том, что иногда невозможно оты­скать желчный пузырь. Плотные рубцовые ткани подтягивают сморщенный желчный пузырь к воротам печени и замуровывают полностью в глубоком печеночном ложе. Пузырный проток, как и вся печеночно-дуоденальная связка, укорочен, маленький желч­ный пузырь полностью располагается на печеночно-желчном про­токе, что значительно усложняет операцию. В таком случае надо найти верхний край двенадцатиперстной кишки и общий желчный проток. Последний почти всегда утолщен, так как содержит камни. Затем пунктируют общий желчный проток и выполняют холангио-графию. Желчный пузырь удаляют только в том случае, если он содержит камни. Нередко же его оставляют на месте, ограничи­ваются только удалением камней и восстановлением нормального желчеоттока.

И. Н. Ищенко (1960), W. Hess (1961) рекомендуют в подобных случаях производить экстирпацию лишь освобожденной и видимой части стенки желчного пузыря и выжигание остальной части, ле­жащей в печеночном ложе.

Чреспеченочная холецистэктомия. В тех редких случаях, когда желчный пузырь совершенно не виден, расположен внутри паренхимы печени или к нему нельзя подойти со стороны нижней поверхности печени, Mirizzi (1957) предложил выполнять чреспеченочную холецистэктомию.

Пунктируют печень со стороны верхней ее поверхности, чтобы уточнить расположение желчного пузыря. Паренхиму печени рас­секают сверху по оси желчного пузыря и обнажают его. Рассече­ние печени не сопровождается большим кровотечением, потому что в таких случаях паренхима в зоне пузыря склерозирована и плот­на. Желчный пузырь вскрывают, удаляют его содержимое и про­изводят холецистэктомию.

Частичная холецистэктомия (мукоклаза). Иногда главная сложность состоит в том, что желчный пузырь и особенно его шейку невозможно отделить от печени без значительного повреждения с последующим кровотечением. Поэтому вместо того чтобы после холецистэктомии оставлять сильно кро­воточащую рану печени, лучше оставить на месте те участки желчного пузыря, которые приращены к ней. Ножницами и пинце­том удаляют остальные участки желчного пузыря. Около 1/3 стенки его остается на печени. Выскабливают острой ложкой или коагу­лируют термокаутером слизистую оболочку на оставшихся участ­ках, смазывают их спиртовым раствором йода и поверх кладут дренаж.

Этот метод предложил Мауо (1900). В 1923 г. Pribram предло­жил операцию, известную под названием «мукоклаза». Она заклю­чается в следующем. Пункцией освобождают желчный пузырь от жидкого содержимого и вскрывают от дна до шейки по передней поверхности продольным разрезом. Затем, протерев изнутри пузырь сухими салфетками и удалив камни, сгустки слизи и кро­ви, диатермокоагулятором глубоко выжигают всю слизистую обо­лочку пузыря и его шейки; пузырь зашивают так, чтобы по линии швов стенки соприкасались между собой ввернутыми внутрь, по­крытыми серозной оболочкой поверхностями. Пузырный проток и артерию предварительно перевязывают. Если перевязка невозмож­на, слизистую оболочку пузырного протока тоже выжигают. В ре­зультате этой операции на месте бывшего желчного пузыря со временем образуется фиброзный тяж.

Излечение больных возможно в тех случаях, когда иссечение пузыря острым путем очень опасно или невозможно. Однако опе­рацию производят в исключительных случаях, так как иногда образуется карцинома в фиброзном тяже.

Холецистэктомия при водянке и эмпиеме желчного пузыря. Желчный пузырь может быть таким напряженным, что его нелегко захватить зажимом, не повредив стенку. Кроме того, большие размеры напряженного пузыря за­трудняют доступ к элементам печеночно-дуоденальной связки. В таких случаях необходимо аспирировать содержимое желчного пузыря. На дно его накладывают кисетный серозный шов, В цент­ре этого шва стенку пузыря прокалывают толстой иглой, соединен­ной при помощи гибкой трубки с электроотсосом. Содержимое от­сасывают и в момент извлечения иглы затягивают и завязывают кисетный шов, закрывая пункционное отверстие.

При водянке или эмпиеме желчного пузыря всегда надо искать камень в пузырном протоке. Если он находится возле самого входа в общий пузырный проток и не поддается смещению, то очень трудно найти достаточно места для наложения лигатуры или вве­дения трубки для холангиографии. В таком случае надрезают стенку пузырного протока над камнем и удаляют его.

Холецистэктомия при остром холецистите. Иссечение остро воспаленного желчного пузыря редко представляет большие трудности. Обширные рыхлые спайки легко разъ­единяются пальцем. Однако манипуляции необходимо производить осторожно, так как гиперемированные ткани могут сильно крово­точить.

Туго наполненный желчный пузырь надо всегда освобождать путем пункции. В некоторых случаях после вскрытия брюшной полости в области желчного пузыря обнаруживается конгломерат воспаленного, утолщенного сальника, приросшего в его стенкам. Особенно выражено сращение в области дна пузыря. Здесь саль­ник иногда приходится пересекать на зажимах и перевязывать, оставляя небольшой участок его на дне пузыря. Необходимо соб­людать осторожность, чтобы не повредить поперечную ободочную кишку. Перед началом отделения сальника операционное поле на­до тщательно изолировать марлевыми салфетками от остальной брюшной полости, чтобы предотвратить загрязнение ее содержи­мым пузыря, которое может вылиться наружу из уже имеющегося перфорационного отверстия, прикрытого приращенным сальником, или возникшего при выделении тонкой или некротизированной стенки желчного пузыря. Кроме того, источником загрязнения может быть серозно-гнойная жидкость или гной, скапливающийся между печеночным ложем и желчным пузырем при гнойном пери-холецистите. Изливающуюся жидкость все время отсасывают. При случайном разрыве стенки желчного пузыря отверстие можно закрыть с помощью зажима, но если стенки некротически измене­ны, необходимо широко вскрыть полость пузыря, удалить все содержимое, продезинфицировать изнутри спиртовым раствором йода, умеренно туго выполнить ее сухой марлей и зашить разрез наглухо шелковыми швами, захватывая и оставленный материал. Очистив операционное поле, продолжают выделять желчный пу­зырь как от дна, так и от шейки. Сильно потягивать за желчный пузырь нельзя, так как можно легко оторвать его. Наибольшую опасность представляют выделение и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в отечной печеночно-дуоденальной связке.

При удалении остро воспаленного желчного пузыря невозмож­но сохранить брюшинный покров его для перитонизации ложа. Остается обнаженная и иногда кровоточащая поверхность. Крово­течение можно остановить введением тампона в ложе пузыря на несколько минут. Если же в отдельных участках оно продолжает­ся, производят электрокоагуляцию сосудов либо накладывают кетгутовые П-образные швы вокруг этих участков, захватывая фиброзную оболочку печени по обе стороны ложа. Такие швы нельзя завязывать слишком туго, иначе они прорезают паренхиму печени. Почти всегда можно остановить кровотечение, не оставляя после операции в ложе желчного пузыря марлевые тампоны или другие гемостатические средства, так как они могут вызывать раз­витие прогрессирующего облитерирующего холангита.

Холецистэктомия при отсутствии пузырно­го протока. Единичные крупные камни, располагающиеся в области шейки желчного пузыря, могут постепенно расширять пузырный проток и мигрировать в общий желчный проток, образуя полость на месте слияния пузырного протока с общим желчным и печеночным. Желчный пузырь при этом как бы превращается в дивертикул общего желчного протока.

При подозрении на такую патологию разрезают над камнем стенку желчного пузыря в месте перехода его в общий желчный проток в направлении, перпендикулярном к оси общего печеноч­ного протока, и удаляют камень. Оставшуюся полость тщательно исследуют визуально и зондом. Обычно в ней обнаруживают 2 от­верстия: вверху — общего печеночного протока, откуда поступает желчь, внизу — общего желчного протока. Если же камень нахо­дился только в шейке желчного пузыря, то из полости может быть только один ход — в пузырный проток. В сомнительных случаях не следует полагаться на данные осмотра полости. Надо ввести в нее катетер, закрыть стенку несколькими швами вокруг него и выполнить холангиографию.

Если камень, локализующийся в шеечном отделе желчного пузыря, вызвал пролежень в пузыре и в стенке общего печеночно­го протока и пузырный проток отсутствует вовсе, необходимо пла­стическое замещение дефекта с помощью петли тонкой кишки на наружном дренаже или без него в зависимости от ширины общего печеночного протока. В том случае, когда часть пузырного протока все же сохранена, пластику дефекта можно выполнить с его по­мощью.

Если стенка желчного пузыря жизнеспособна, при отсечении «го оставляют часть стенок и на наружном дренаже осуществляют пластическое замещение дефекта. Все эти вопросы будут подробно освещены при изложении принципов лечения непроходимости желчных протоков.

Холецистэктомия при внутренних желчных свищах. Большинство внутренних желчных свищей до опера­ции не диагностируют. При этой патологии обнаруживаются плот­ные сращения желчного пузыря с поперечной ободочной и двена­дцатиперстной кишками. При попытке выделить желчный пузырь неожиданно вскрывается просвет свища. Главное — своевременно обнаружить отверстие в кишке. Иногда оно остается незамечен­ным, так как предполагают, что надорван желчный пузырь. По­этому при непреднамеренном вскрытии желчного пузыря тщатель­но исследуют ближайший отдел кишки. Обнаружив свищ, пол­ностью отсекают его от кишки. Отверстие в желчном пузыре временно закрывают швом или зажимом, а кишку (поперечную ободочную или двенадцатиперстную) препарируют и по краю свищевого отверстия иссекают узкую полоску ее стенки в пределах

здоровых тканей. Зашивают кишку в поперечном направлении двухрядным швом.

Попытка разделения желчного пузыря и кишки при пузырно-кишечном свище нередко приводит к повреждению серозного по­крова кишки на значительном протяжении. Последующая перитонизация может сузить просвет кишки. Кроме того, необходимо помнить, что сращение может быть обусловлено прорастанием опухоли желчного пузыря в кишку.

При выявлении пузырно-кишечного свища мы производим кли­новидную резекцию кишки в пределах здоровых тканей, не разде­ляя самого свища. Участок стенки кишки, вовлеченный в свищ, удаляем вместе с желчным пузырем. Целость кишки восстанавли­ваем путем наложения швов.

Операция по поводу пузырно-кишечного свища, в силу создав­шихся анатомических особенностей, может потребовать выполне­ния нестандартного вмешательства. Так, мы оперировали боль­ную, у которой на фоне острого флегмонозного холецистита был обнаружен пузырно-дуоденальный свищ с дефектом стенки кишки размерами 3,5x6 см. Ушивание кишки было невозможным, по­этому решено было закрыть дефект за счет желудка. Из верхнего края свищевого отверстия по передней поверхности двенадцати­перстной кишки с переходом на привратник и антральный отдел желудка произведен разрез длиной около 7 см. Двенадцатиперст­ная кишка и желудок сшиты по типу гастродуоденостомии по Finney. Установлен зонд для постоянной аспирации желудочного содержимого. Послеоперационный период протекал без ослож­нений.

Следует помнить о возможном выпадении через свищевое отвер­стие из желчного пузыря в просвет кишки камней, которые впо­следствии могут вызывать непроходимость кишечника. Их может быть несколько и они могут находиться в различных отделах ки­шечника. Такие камни, особенно при наличии больших свищевых отверстий, должны быть найдены и удалены. После этого холецист-эктомию продолжают одним из описанных способов.

Холецистэктомия после хо л ец и сто с то м и и. В сви­щевой ход вводят 1—2 % спиртовой раствор метиленового синего или бриллиантового зеленого, тампонируют и наружное отверстие зашивают. Кожный разрез проводят так, чтобы он веретенооб­разно окаймлял наружное отверстие свища. При рассечении по­следующих слоев брюшной стенки иссекают желчный ход, по воз­можности оставляя его связанным с дном желчного пузыря. Выпол­няют лапаротомию. Разделяют сращения между краем печени и брюшной стенкой. После этого желчный пузырь обычно становится достаточно подвижным и его можно удалить одним из типичных методов.

Холецистэктомия при синдроме портальной гипертензии. Особенности оперативного вмешательства в ус­ловиях портальной гипертензии связаны с повышенной кровоточи­востью. Мельчайшие сосуды печеночно-дуоденальной связки, кото­рые обычно пересекают во время выделения пузырного и общего желчного протоков, становятся источником значительного кровоте­чения. Вместе с кровью из отечных тканей поступает тканевая жид­кость, что еще более затрудняет манипуляции хирурга. Повышен­ное давление и снижение свертывания крови способствуют боль­шой кровопотере. Кроме того, обычно незаметные мелкие вены печеночно-дуоденальной связки при синдроме портальной гипер­тензии значительно увеличиваются в диаметре, что препятствует быстрой идентификации пузырных артерий и протока.

В связи с перечисленными особенностями холецистэктомию в условиях портальной гипертензии должен выполнять высококва­лифицированный хирург. Обязательным требованием является тщательная поэтапная остановка кровотечения из мелких сосудов электрокоагуляцией, из более крупных — лигированием.

Осложнения после холецистэктомии. Несмотря на тщательно разработанные показания к этой операции, технику операции, послеоперационное ведение и профилактику послеопе­рационных осложнений, избежать технических ошибок, опасных ситуаций и осложнений после операции очень трудно, тем более, что в последние годы эту операцию стали выполнять и хирурги, не имеющие достаточного опыта в хирургии желчевыводящих путей.

Все осложнения можно разделить на 2 группы: 1) возникаю­щие во время операции; 2) развивающиеся в послеоперационный период.

Осложнения, возникающие во время операции, являются са­мыми опасными. И если опытный хирург, как правило, быстро находит оптимальный выход из создавшегося положения, то мало­опытный теряется даже в несложных ситуациях, которые возни­кают почти у каждого 3—4-го больного.

Среди осложнений, возникающих во время операции, можно выделить следующие: 1) отрыв или повреждение пузырной арте­рии; 2) повреждение печеночной артерии; 3) повреждение ворот­ной вены; 4) отрыв и непреднамеренная перерезка пузырного про­тока; 5) повреждение общего печеночного протока; 6) вскрытие двенадцатиперстной или ободочной кишки.

1. Отрыв или повреждение пузырной артерии. Это осложнение встречается наиболее часто, но при правильной тактике не пред­ставляет опасности. Если пузырная артерия обрывается или вы­скальзывает из зажима после пересечения, то центральная культя ее может уйти глубоко в толщу печеночно-дуоденальной связки под печеночный проток. Самая частая ошибка состоит в том, что хирург пытается вслепую захватить сосуд зажимом. Это, как правило, приводит к повреждению печеночного протока или печеноч­ной артерии.

При повреждении пузырной артерии ее захватывают зажимом только в том случае, если она ясно видна. В противном случае отыскивают артерию путем препаровки. Для этого выделяют общий печеночный проток несколько выше, отпрепаровывают се­розный покров печеночно-дуоденальной связки влево, чтобы обна­жить место отхождения пузырной артерии от правой печеночной. От пузырной артерии надо отличать правую печеночную, перевяз­ка которой грозит ишемическим некрозом правой доли печени. Необходимо также всегда помнить об анатомических вариантах отхождения пузырной артерии и учитывать то обстоятельство, что примерно в 20 % случаев пузырная артерия начинается вне тре­угольника Callot. Если кровотечение обильное, на короткое время (не более чем на 15—30 мин ввиду возможности развития гиповолемического шока) зажимают печеночно-дуоденальную связку вначале пальцами, а затем мягким кишечным зажимом. Для этого указательный палец левой руки или одну браншу зажима заводят в сальниковое отверстие. Пережатие печеночно-дуоденальной связ­ки приводит к немедленной остановке кровотечения. Представляет большую опасность обкалывание (пришивание) кровоточащего участка вместо наложения зажима и лигатуры. Лишь при отрыве пузырной артерии от печеночной на рану накладывают шов атравматической иглой так, чтобы не сузить ее просвет.

2. Повреждение печеночной артерии. При сложных холецистэктомиях может быть повреждена правая или собственная пече­ночная артерия. Левая и общая печеночная артерии находятся далеко от опасной зоны и практически никогда не повреждаются. Следует иметь в виду, что перевязка общей печеночной артерии обычно не связана с большим риском, так как артериальное кро­воснабжение печени при этом может оставаться удовлетворитель­ным благодаря наличию коллатералей (желудочные, желудочно-сальниковые и панкреатодуоденальные артерии).

Учитывая сказанное, при повреждении собственной или правой печеночной артерии следует накладывать сосудистый шов по типу «конец в конец». Для этого вначале, при возникновении сильного артериального кровотечения, зажимают печеночно-дуоденальную связку, а затем тщательно отпрепаровывают место повреждения. Если наложить шов не удается, то жизнь больного в опасности.

3. Повреждение воротной вены. Если во время холецистэктомии повреждена воротная вена, то необходимо сначала сдавить пече­ночно-дуоденальную связку рукой, а затем мягким кишечным за­жимом попыпаться восстановить непрерывность сосуда наложе­нием сосудистого шва по типу «конец в конец» либо при помощи протеза. Если это невозможно, отток крови из портальной системы необходимо обеспечить наложением портокавального, спленоренального или мезентерикокавального анастомоза. От наложения такого анастомоза можно воздержаться только в том случае, если перевязка воротной вены не сопровождается подъемом портально­го давления выше 25 мм вод. ст., что бывает при существовании естественных портокавальных анастомозов вследствие имеющихся нарушений проходимости воротной вены. Давление при этом изме­ряют при помощи катетеризации вены брыжейки тонкой кишки. При отсутствии коллатералей перевязка воротной вены приводит к смертельному исходу в течение ближайших часов вследствие нарушения гемодинамики и гиповолемического шока.

4. Отрыв и непреднамеренная перерезка пузырного протока. При сильном потягивании за желчный пузырь во время антеград-ной холецистэктомии возникает опасность отрыва пузырного про­тока. Непреднамеренная перерезка пузырного протока может иметь место при грубых патологоанатомических изменениях в об­ласти шейки желчного пузыря. В подобных случаях крайне трудно найти культю пузырного протока, так как она сокращается и ухо­дит глубоко в печеночно-дуоденальную связку. Несмотря на труд­ности, культю пузырного протока надо найти и перевязать, а при обрыве ее у места впадения в общий желчный проток дефект стенки протока ушить атравматичным шовным материалом 4/0, 5/0, а если проток тонкий — поперечно. Поиски пузырного протока может облегчить введение раствора метиленового синего в общий желчный проток после пункции его. Вводимый под небольшим давлением красящий раствор выделяется через стенки протока, что облегчает его обнаружение. Определенную помощь может ока­зать также интраоперационная холангиография после пункции желчных протоков. Как правило, холангиограмма дает необходи­мые сведения о положении культи пузырного протока. Данные манометрии ничего не говорят, пока раскрыта культя пузырного протока.

5. Повреждение общего печеночного и общего желчного про­токов — довольно частое и тяжелое осложнение. Даже после его устранения операция уже не гарантирует хороших отдаленных результатов. Если же хирург не заметил своей ошибки, то это осложнение вызывает опасные последствия. К сожалению, такие ошибки допускают не только малоопытные, но и известные хирур­ги. Так, по данным Kehr (1913), подобные осложнения имели место у 20 (1 %) из 2000 оперированных. Мы наблюдали его у 3 (0,1 %) из 2916 больных, которым была выполнена холецистэктомия. Еще в 1930 г. 3. Т. Кисель нашел в литературе описание 83 случаев непреднамеренных операционных травм общего пече­ночного протока. К сожалению, отдельные хирурги скрывают по­добные случаи. Многие хирурги, не имея большого опыта, пытают­ся сами устранить повреждения, что в ряде случаев ведет к раз­витию рубцовых стриктур желчных протоков и необходимости выполнения сложных, порой неоднократных оперативных вмеша­тельств для восстановления магистрального желчеоттока.

Если повреждение распознано во время операции, то его мож­но легко и надежно устранить. Наиболее часто повреждение обще­го печеночного протока происходит в тех случаях, когда при не­ожиданном кровотечении из пузырной артерии хирург пытается вслепую захватить сосуд инструментом.

Другой механизм повреждения стенок магистральных желчных протоков состоит в следующем. Если пузырный проток идет па­раллельно главному печеночному протоку, то разделяющая их шпора на значительном протяжении состоит лишь из одной сли­зистой оболочки. При попытке отделить пузырный проток от обще­го печеночного до устья и возникает большая опасность повре­ждения. В то же время такой пузырный проток можно оставить на месте. Не следует опасаться развития «синдрома культи пу­зырного протока», если вместе с ним будут удалены участки шейки желчного пузыря.

Общий печеночный проток может быть поврежден при неосто­рожных попытках выделения пузырного протока спирального типа. В подобных случаях можно не только ранить, но и перерезать печеночный или общий желчный проток и этим чрезвычайно осложнить операцию. Поэтому если при выделении пузырного протока не удается определить место перехода его в желчный проток, то лучше сначала отсечь пузырный проток у самой шей­ки; выполнить холецистэктомию и только после этого приступить к иссечению пузырного протока. Kehr (1913) и С. П. Федоров (1931) зондом, введенным в пузырный проток, определяют направ­ление его и, рассекая постепенно стенку протока, доходят до места впадения его в общий желчный проток.

Даже при относительно легко выполняемой холецистэктомии могут быть пересечены аномальные печеночные протоки, впадаю­щие в желчный пузырь или пузырный проток.

При экстирпации сморщенного желчного пузыря, при коротком пузырном протоке или ущемлении камня в нем хирург может отсечь несколько вытянутую часть боковой стенки общего желчно­го протока, предполагая, что отсекает пузырный проток. Подвиж­ный общий печеночный проток при натягивании желчного пузыря может деформироваться и тогда лигатура закрывает его просвет. Если это осложнение во время операции остается незамеченным, то в послеоперационный период развивается желтуха. При подо­зрении на перевязку общего желчного протока следует сразу же, в течение 6—7 дней, раскрыть рану и снять лигатуру. Ранняя повторная операция необходима при повреждении желчных про­токов или соскальзывании лигатуры с культи пузырного протока и обильном истечении желчи.

При антеградной холецистэктомии, когда операция протекает легко и быстро, общий желчный проток не широкий, а потягивание за желчный пузырь осуществляется сильно, то печеночно-желчный проток отслаивается от клетчатки печеночно-дуоденалыюй связки, оттягивается вправо, перегибается под углом, и нижняя его часть принимает направление пузырного протока. Тогда легко может слу­читься, что хирург, увлеченный быстротой операции, вместо пузыр­ного протока выделит и пересечет общий желчный проток. В особен­ности это бывает, когда круглый камень застрял в шейке пузыря и пузырный проток антеградно доступен гораздо труднее, чем по­лагают.

Одной из самых опасных является ситуация, при которой крупный желчный камень находится в месте слияния пузырного протока с печеночным и общим желчным. Такой камень посте­пенно расширяет пузырный проток и перемещается в общий желч­ный проток. Если хирург не осознает всей опасности, то он не­избежно пересечет общий желчный проток. Дело в том, что при попытке ретроградной холецистзктомии у нижнего полюса камня хирург может обнаружить тонкий желчный проток и, полагая, что это пузырный проток, перерезает его. Только подходя к верх­нему полюсу камня, он начинает понимать, что перерезанный тон­кий проток в действительности был общим желчным. Но тогда уже восстановить целость общего желчного протока весьма слож­но. При боковом ранении печеночно-желчного протока можно по­пытаться зашить отверстие в стенке или дренировать через него проток наружу. Если же проток перерезан поперек, то остается только наложить циркулярный шов по типу «конец в конец» или сделать гепатикодуодено- или еюностомию. При отсутствии усло­вий для выполнения операций в проксимальный (печеночный) ко­нец вставляют наружный дренаж. Операцию, направленную на восстановление магистрального желчеоттока, выполняет специа­лист-гематолог или больного транспортируют в специализирован­ное отделение. Если пузырный проток закупорен камнями, ме­шающими изолировать место впадения его в печеночно-желчный проток, то их пытаются протолкнуть в пузырь или удаляют путем цистэктомии.

Методика восстановления проходимости желчных протоков после их повреждения описана в следующей главе. Если повре­ждение протоков произошло, восстановительная операция должна быть выполнена в течение 2—4 сут.

6. Вскрытие двенадцатиперстной или ободочной кишки. Если случайное вскрытие кишечника замечено во время операции, то оно не представляет никакой угрозы, отверстие в кишке закрывают двумя слоями швов.

Осложнения, возникающие в послеоперационный период, в зна­чительной мере влияют на количество летальных исходов, а также на ближайшие и отдаленные результаты. Среди них встречаются осложнения, связанные с холецистэктомией, с лапаротомией и с обострением или возникновением новых патологических состояний.

I. Осложнения, связанные с холецистэктомией. К ним относят­ся: 1) желчные и другие перитониты; 2) внутрибрюшное кровоте­чение; 3) наружное желчеистечение; 4) механическая желтуха; 5) абсцесс брюшной полости.

Перитонит является самым тяжелым осложнением холецист-эктомии. По данным различных авторов, он встречается у 2,7 % оперированных (В. В. Виноградов и соавт., 1972, 1978; С. А. Кац и соавт., 1977).

Причинами перитонита являются надпеченочные, подпеченочные и поддиафрагмальные абсцессы (чаще возникают при остром гнойном и деструктивном холецистите), несостоятельность культи пузырного протока, незамеченные повреждения общего печеночного и аномальных желчных протоков, желчеистечение из ложа пузыря при недостаточно тщательном его ушивании, гнойное воспаление послеоперационной раны с образованием абсцессов в предбрюшинной клетчатке, а также не поддающееся лечению гнойное воспале­ние брюшной полости, имеющееся до операции и прогрессирующее, несмотря на предпринятое вмешательство и устранение основного очага инфекции. Причинами перитонита могут быть также не заме­ченные во время операции ранения тонкой и толстой кишок.

Желчный перитонит развивается исподволь, не имеет ярко вы­раженной клинической картины. Постепенно, в течение 10—16 ч, а иногда 1—2 сут нарастают явления общей интоксикации и при­знаки динамической непроходимости кишечника. Отмечается та­хикардия (не более ПО ударов в 1 мин). Язык сухой, обложен. Живот вздут, однако брюшная стенка не напряжена, симптом Щеткина—Блюмберга слабо положительный. Диагноз устанавли­вают по обнаружению желчи в отделяемом из дренажа наряду с прогрессированием клинической симптоматики.

Во время операции по поводу желчного перитонита, развивше­гося после холецистэктомии, обязательной является ревизия желч­ных протоков в целях уточнения их целостности и проходимости. Необходимо наружное дренирование общего желчного- протока, так как поиск мелких аномальных желчных протоков или незна­чительных дефектов стенки магистральных желчных протоков не всегда бывает успешным, а ушивание их в инфильтрированных тканях не обеспечивает полной остановки желчеистечения. В то же время создание оттока желчи из протоков наружу одновременно с широким дренированием подпеченочного пространства и брюш­ной полости надежно предотвращает прогрессирование перитони­та. Для дренирования брюшной полости применяют трубчатые дренажи, которые в послеоперационный период используют для проведения фракционного перитонеального диализа. В подпеченочное пространство вводят не менее 2 дренажей.

Не менее тяжелым осложнением является внутрибрюшное кро­вотечение, которое встречается после холецистэктомии у 0,06— 0,3 % больных (В. М. Греднев, 1975; В. В. Виноградов и соавт., 1978), а после релапаротомий — у 9 % (А. С. Сорокин, Н. Н. Куз­нецов, 1979). Источниками кровотечения могут быть мелкие сосу­ды ложа желчного пузыря, соскальзывание лигатуры с культи пу­зырной артерии, повреждения даже мелких веточек печеночной артерии, идущих вдоль общего желчного протока, кровотечение из сальника после его отделения от пузыря острым путем, а также из рыхлых тканей забрюшинного пространства при мобилизации двенадцатиперстной кишки. Самым сложным является диагности­ка такого кровотечения, развивающегося в первые часы после операции, когда еще не прошло действие наркотических средств. Иногда не помогает и дренаж, оставленный в брюшной полости, так как он может быть закрыт сгустками крови. Иногда не обра­щают внимания и на выделение небольшого количества жидкости (50—100 мл), окрашенной кровью, так как нередко в конце опе­рации в брюшную полость вливают 200—300 мл изотонического раствора натрия хлорида с антибиотиками, который окрашивается кровью и изливается через дренаж. В связи с этим мы применяем раствор антибиотиков лишь для промывания подпеченочного про­странства и брюшной полости (если в этом есть необходимость), а затем отсасываем его электроотсосом. Правильно и своевременно диагностировать кровотечение в брюшной полости в послеопера­ционный период можно лишь путем тщательного наблюдения за гемодинамическими изменениями в организме, начиная с первых часов после операции, за цветом кожи и видимых слизистых обо­лочек путем исследования в динамике количества гемоглобина и эритроцитов, а также насыщенности кровью жидкости, поступаю­щей через дренаж из брюшной полости. Установление внутрибрюшного кровотечения после холецистэктомии требует срочной рела­паротомий.

Причины возникновения желчеистечения из брюшной полости после холецистэктомии те же, что и возникновения желчного пери­тонита (несостоятельность культи пузырного протока, повреждение общего печеночного протока, недостаточная герметизация ложа желчного пузыря), но при перитоните желчь преимущественно по­ступает в свободную брюшную полость, а при желчеистечении она начинает выделяться через дренаж, находящийся в правом подпеченочном пространстве. Желчеистечение — это лучший исход осложнения, но желчь может поступать и в брюшную полость, тогда желчеистечение по дренажу является признаком именно желчного перитонита. Такое желчеистечение может впоследствии привести к формированию наружного желчного свища.

Желчеистечение свидетельствует о наличии желчной гипертензии, не устраненной во время операции в связи с незамеченными органическими изменениями желчных протоков, или временной, возникшей в результате спазма сфинктера большого сосочка двенадцатиперстной кишки как ответной реакции на операцию уда­ления желчного пузыря, либо после исследования желчных прото­ков зондом. Тем не менее спешить с повторным вмешательством, если нет явлений перитонита, не следует. Необходимо лишь вести строгое наблюдение за состоянием больного, учитывать количество истекаемой желчи и вводить достаточное количество спазмолити­ческих средств. Не следует торопиться и с выполнением чрездре-нажного рентгеноконтрастирования. Такое исследование можно применить через 10 дней и только в том случае, если желчеисте­чение не имеет тенденции к уменьшению. В том случае, если жел­чеистечение не прекращается и рентгенологически обнаружена причина его, повторное вмешательство должно быть выполнено не ранее чем через 3—4 мес. В этот период следует применить все средства консервативной терапии, направленной на устранение причины желчной гипертензии.

Желчеистечение после холецистэктомии — явление нередкое, но в большинстве случаев оно кратковременное (3—5 дней) и не требует специального лечения. Мы наблюдали подобное осложне­ние у 20 (0,7%) больных и лишь у 1 (0,03%) потребовалось срочное вмешательство.

Механическая желтуха является редким осложнением, свиде­тельствующим либо о перевязке магистральных желчных протоков, либо об ущемлении не замеченного во время операции камня в ампуле большого сосочка двенадцатиперстной кишки (в этих слу­чаях желтуха возникает на 1—2-е сутки после операции). Самым надежным является прямое контрастирование желчных протоков при помощи эндоскопической ретроградной или чрескожнои чреспе-ченочной холангиографии с одновременной (при необходимости) папиллотомией. Обтурационная желтуха является показанием к срочной операции. В тех случаях, когда желтуха развивается мед­ленно (на 3-й — 4-е сутки после операции) и не сопровождается выраженной билирубинемией, требуются специальные методы ис­следования для уточнения ее этиологии и дальнейшей тактики. При этом обычно диагностируют гепатит, плавающий камень общего желчного протока, холангит.

Абсцессы брюшной полости образуются главным образом после операций по поводу острого гнойного холецистита. Мы наблюдали подобное осложнение у 8 (0,3 %) больных, потребовавшее повтор­ного хирургического вмешательства. Следует отметить, что подоб­ные осложнения возникают в основном при позднем вмешательстве по поводу острого холецистита и небрежной технике оперирования при.хронических холециститах (негерметичное ушивание ложа желчного пузыря, недостаточно тщательный гемостаз и др.).

II. Осложнения, связанные с лапаротомией. Обычно они не влияют ни на летальность, ни на отдаленные результаты, хотя в значительной степени сказываются на продолжительности пребы­вания больного в стационаре. К таким осложнениям относятся нагноение послеоперационной раны, лигатурные свищи, эвентрация и послеоперационные грыжи.

Нагноение раны встречается в основном после операций по поводу гнойного и деструктивного холецистита у больных с выра­женной подкожной основой и у лиц пожилого возраста. По данным В. В. Виноградова и соавторов (1978), подобные осложнения наблюдаются в 5 % плановых и экстренных операций. После опе­раций по поводу острого холецистита частота нагноений раны уве­личивается до 8,5 % (А. К. Шмаус, В. Векнер, 1978). Среди опе­рированных в нашей клинике по поводу острого и хронического холецистита подобные осложнения составили 2,1 % (60 больных). Лечение нагноения раны не представляет больших трудностей, но следует отметить, что чем раньше начато дренирование раны (пу­тем разведения ее краев и введения резиновых полосок) при на­личии инфильтрата, тем раньше исчезает воспалительный процесс и значительно уменьшается гнойное расплавление тканей.

Образование лигатурных свищей является не столько опасным, сколько тягостным для больного осложнением. Процесс начинает­ся обычно после выписки больного из стационара с появления одного или нескольких инфильтратов по ходу послеоперационного рубца. Затем инфильтрат превращается в абсцесс, который неред­ко вскрывается самостоятельно, и с гноем выделяются лигатуры. В некоторых случаях абсцесс вскрывает хирург и удаляет зажи­мом лигатуру из глубины раны. После удаления лигатуры насту­пает быстрое заживление. Однако у ряда больных нагноение на­чинается в месте расположения нескольких лигатур и не все они легко отходят или удаляются хирургом, периодическое нагноение длится месяцами. В таких случаях длительного лечения проводить не следует. Если в течение 1 мес с процессом справиться нельзя, то свищ следует иссечь в пределах здоровых тканей, под контро­лем зрения удалить с апоневротического шва в пределах образо­вавшейся раны все лигатуры, а рану либо оставить открытой, либо ушить редкими швами в зависимости от выраженности гнойного процесса. Раннее иссечение лигатурных свищей предотвращает образование больших гнойных гранулем и распространение про­цесса на всю послеоперационную рану.

Эвентрация является довольно редким осложнением холецистэктомии и встречается главным образом у лиц пожилого возраста (1,6 %, по данным С. А. Кац и соавт., 1977), но составляет (А. С. Сорокина, Н. Н. Кузнецова, 1979) почти все релапаротомий, выполняемых по поводу осложнений после операций на желчевыводящих путях.

С тех пор как при холецистэктомии начали применять верхне­срединную лапаротомию, частота послеоперационных грыж умень­шилась до 0,6—0,8 %. Следует отметить, что всякого рода нагное­ния, лигатурные свищи являются прямой предпосылкой к обра­зованию грыж, поэтому их профилактика является и профилакти­кой образования послеоперационных грыж. Прямых указаний на связь шовного материала с образованием грыж нет, но мы счи­таем, что материал, которым сшивают апоневроз, должен быть не толстым, а прочным. Обычно используют капрон; расстояние между швами не должно превышать 0,6 см. Как оказалось, раннее вставание после операции не влияет на расхождение швов апо­невроза, но поднятие тяжести в течение первых 6 мес имеет прямое отношение к образованию послеоперационных грыж.

III. Осложнения, связанные с обострением или возникновением новых патологических состояний со стороны различных органов и систем, нередко ведут к летальным исходам. К ним относятся осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, легких, пе­чени и почек, поджелудочной железы, желудка и двенадцатипер­стной кишки.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде сердечно-сосудистой недостаточности, тромбоэмболии легочной ар­терии, инфаркта миокарда, обострения хронического тромбофле­бита нижних конечностей встречаются преимущественно у лиц пожилого возраста и чаще при остром холецистите. В среднем они составляют 1,9 % к числу оперированных (В. В. Виноградов и соавт., 1978), около 30 % всех летальных исходов после холецист­эктомии по поводу острого холецистита (В. П. Котельников, 1975) и 20 % после операций на желчевыводящих путях (А. С. Сорокина, Н. Н. Кузнецов, 1979).

Осложнения со стороны легких наблюдаются в виде одно- или двустороннего воспаления легких, долевых инфарктов, плеврита. В 4,2 % случаев они являются причиной летальных исходов (В. П. Котельников, 1975) и у 2,9 больных наблюдаются в после­операционный период (В. В. Виноградов и соавт., 1978).

Осложнения со стороны печени и почек в виде печеночно-почеч-ной недостаточности чаще всего возникают при гнойных и де­структивных формах острого холецистита, особенно осложненных местным или общим перитонитом. Они являются одной из основных причин летальных исходов (В. Н. Климов, 1979), составляющих 20—81 % (В. П. Котельников и соавт., 1975; Л. В. Авдей, В. И. Дружинин, 1977).

Основной мерой профилактики печеночно-почечной недостаточ­ности является ранняя госпитализация и раннее оперативное лече­ние больных с острыми формами холецистита, особенно лиц по­жилого возраста.

Осложнения со стороны поджелудочной железы у больных с неосложненными формами холецистита встречаются редко (в 0,4 % случаев, по данным В. В. Виноградова и соавт., 1978). Чаще на­блюдается обострение хронического панкреатита, имевшего место еще до операции. Тяжелый панкреонекроз развивается в единич­ных случаях (В. П. Котельников и соавт., 1975). Мы не наблюда­ли панкреонекроза лишь только после холецистэктомии, но при на­личии клинических или операционных данных, свидетельствующих об обострении хронического панкреатита, сразу же проводили комплекс профилактических и лечебных мероприятий, направлен­ных на устранение воспаления поджелудочной железы.

Осложнения со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки проявляются в виде желудочного или кишечного язвенного крово­течения. По данным В. В. Виноградова и соавторов (1978), они встречаются в 0,3 % случаев. Мы наблюдали такие осложнения у 3 больных, поэтому язвенную болезнь, обнаруженную до операции или во время нее, лечим одновременно, выполняя проксимальную селективную ваготомию и другие вмешательства.

Летальность. Послеоперационная летальность при остром хо­лецистите составляет 0,5—12,3 %, причем при неосложненных фор­мах она равна 0,5 %, а при перфоративном холецистите— 12,8 %.

Мы располагаем опытом хирургического лечения 1440 больных с острым холециститом. Послеоперационные осложнения имели место у 140 (9,8 %), летальные исходы — у 1,2 %. Наиболее часто развивались осложнения у больных с гнойными и деструктивными формами острого холецистита, что свидетельствовало о позднем их оперативном лечении.

Послеоперационная летальность при хроническом холецистите составляет, по данным литературы, 0,2 %. Осложненные формы хронического холецистита значительно увеличивают летальность за счет дополнительных вмешательств, вызывающих в послеопера­ционный период печеночно-почечную недостаточность, панкреоне­кроз, кровотечения, тяжелые осложнения со стороны сердечно-со­судистой и легочной систем.

Из 4168 оперированных нами по поводу хронического холецис­тита больных осложнения в послеоперационный период развились у 55 (3,7 %) больных; 27 (0,67 %) больных умерли. У 1546 боль­ных наряду с холецистэктомией была выполнена холедохолитото-мия и трансдуоденальная папиллосфинктеротомия. Летальность в этой группе больных составила соответственно 2,9 % и 2,5 %.Таким образом, общая летальность составила 1 %

Реабилитация больных, оперированных по поводу желчнока­менной болезни и заболеваний желчного пузыря. При обследова­нии 975 больных, перенесших холецистэктомию в сроки от момента операции до 2 лет, оказалось, что пребывание каждого больного в стационаре составило в среднем 17,8 дня. На пребывание в ста­ционаре мало влиял тот факт, в какой фазе холецистита выполнена операция — в острой или хронической. Длительность пребы­вания больных в стационаре находилась в прямой зависимости от наличия осложненной формы холецистита, осложнений в послеопе­рационный период и возраста больного. В основном увеличивался срок пребывания в стационаре больных с осложнениями со сторо­ны поджелудочной железы (острый панкреатит, панкреонекроз), операционной раны (нагноение), легких и сердца (пневмония, плеврит, инфаркт миокарда).

Большинство оперированных (893, или 91,6 %) приступили к работе через 2 мес, остальные (8,4 %) продолжали болеть до 3— 6 мес. Длительность реабилитации у этих больных объяснялась наличием гепатита (11%)> панкреатита (28%), обострений хро­нических заболеваний легких и сердца (18,3 %), лигатурных сви­щей (12,2%), длительно не рассасывающихся инфильтратов пос­леоперационной раны (10,5 %). Трудоспособность была восстанов­лена через 4 мес у 954 (97,8 %) больных, через 6 мес — у 969 (99,4%).

В то же время, несмотря на восстановление трудоспособности, медицинская реабилитация наступила через 6 мес лишь у 40 % из них, остальные 60 % предъявляли жалобы на периодическую боль в правом подреберье, недомогание, соблюдали диету, перио­дически принимали спазмолитические и желчегонные препараты. Лишь через 1 год медицинская реабилитация достигла 80 %.

Таким образом, медицинская реабилитация значительно отста­ет от трудовой, а это указывает на недостаточное изучение данной проблемы.

Отдаленные результаты обычно оценивают через 2 года после операции. Мы проанализировали исходы лечения у 768 больных, перенесших холецистэктомию в сроки от 2 до 10 лет. В эту группу не вошли больные, у которых холецистит был осложнен частичной или полной непроходимостью желчных протоков. Результаты оце­нивались как хорошие при отсутствии жалоб, имевших место до операции или возникших после нее и связанных с вмешательством; как удовлетворительные при наличии некоторых жалоб, имевших место до операции (диспептические явления, чувство тяжести в об­ласти печени и др.), но не требующих стационарного лечения; как плохие при наличии постоянных жалоб и объективных данных, требующих стационарного консервативного или оперативного ле­чения.

Хорошие отдаленные результаты получены у 670 (87,2%), больных, удовлетворительные — у 71 (9,2%), неудовлетворитель­ные — у 27 (3,5%). Две первые группы больных — это практиче­ски здоровые люди; 3,5 % обследованных 3-й группы, хотя и сохраняют работоспособность, но продолжают болеть: 6 переведе­ны на инвалидность, 5 оперированы повторно (3 — по поводу сте-нозирующего папиллита через 6, 7 и 9 лет после первой операции), 14 больных периодически лечатся по поводу хронического реци­дивирующего панкреатита (10 из них были ранее оперированы по поводу «бескаменного» хронического холецистита).

Таким образом, основная масса больных, оперированных по по­воду острого и хронического холецистита, не осложненного непро­ходимостью желчных протоков, оказалась практически здоровой и составляет 96,5 %.

Наши данные мало отличаются от сведений других хирургов, которые наблюдали удовлетворительные и хорошие результаты у 85—90,3 % больных, а плохие — у 4,8—9 %. Все хирурги подчер­кивают, что чем раньше от начала заболевания выполнена опера­ция, тем лучше результаты лечения.

Несмотря на довольно благоприятные результаты хирургическо­го лечения, ряд больных продолжают жаловаться на приступы желчной колики, тупую боль в области печени, лихорадку, диспептические и другие расстройства. Во многих случаях эти явления не связаны с произведенной операцией, а иногда не имеют отношения к патологии печени и желчевыводящих путей. Тем не менее эта проблема остается хирургической и связана, по мнению P. Mallet-Guy и соавторов (1970), с допущенными ошибками, а именно с недостаточной диагностикой, неполноценным хирургическим лече­нием или несовершенной техникой операции. Лишь у 0,2 % боль­ных они связывают эти явления с отсутствием желчного пузыря.

Количество неизлеченных после холецистэктомии больных, по данным различных авторов, колеблется в широких пределах— от 5 до 64 % и в среднем составляет 30 %. В последние годы оно значительно уменьшилось и составляет, по нашим данным,— 2,3 % (67 из 2916 оперированных, а по данным литературы,— 1,7— 11,3 % (Д- Л. Пиковский, К. С Житников, 1978).

По мнению большинства хирургов, стойкие жалобы после хо­лецистэктомии, которые следует рассматривать как патологиче­ское состояние организма, могут появляться как через несколько месяцев, так и через несколько лет в зависимости от причин, их вызывающих. Патологические состояния, возникшие через 10 лет после холецистэктомии, уже рассматривают как не имеющие к ней отношения.

Термин «постхолецистэктомический синдром» (ПХЭС) предпо­лагает болезнь, связанную с удалением желчного пузыря. На са­мом деле под этим термином понимают ряд патологических со­стояний, часто имеющих различный патогенез, или заболевания, симулирующие ПХЭС.

Нами обобщен опыт лечения 3572 больных с ПХЭС в клинике КНИИКЭХ за период 1971—1987 гг. Более 85 % больных пер­вично оперированы в других лечебных учреждениях. Возраст боль­ных от 16 до 79 лет. Около 62 % из них были трудоспособного воз­раста, однако более 40 % пациентов в связи с операцией утратили трудоспособность и были вынуждены изменить характер трудо­вой деятельности или стали инвалидами.

Причины ПХЭС устанавливали с помощью различных методик инструментального исследования больного. Последовательность их выполнения определялась клинико-лабораторной семиотикой. Ра­циональное применение инструментальных методов исследования позволило у 57 % больных выявить причину ПХЭС на этапе поли­клинического обследования.

Основными методиками являются двухмерная ультразвуковая эхография, внутривенная инфузионная, ретроградная, эндоскопи­ческая и чрескожная чреспеченочная холангиография, фистулохолангиография, которые можно использовать изолированно или в комбинации. Высокоинформативны интраоперационные контраст­ная холангиография и ультразвуковое исследование. Достаточно полную информацию можно получить с помощью компьютерной томографии.

Обследование больного начинаем, как правило, с применения более простых и безопасных методов. Клинико-лабораторные и ин­струментальные методы дооперационного исследования далеко не всегда помогают выявить причины ПХЭС. Так, полное совпадение данных до- и интраоперационного обследования зарегистрировано только у 75,4 % больных, оперированных с целью устранения па­тологических состояний, вызывающих ПХЭС. Следовательно, ре­шающее значение в дифференциальной и особенно топической диа­гностике указанных патологических состояний имеют интраопера­ционные исследования.

Анализ данных клинико-лабораторных и инструментальных ис­следований позволил установить ведущие причины и разработать рабочую классификацию ПХЭС, согласно которой различают:

1. ПХЭС, обусловленный изменениями, не корригированными при холецистэктомии, к которым относятся остаточный холедохолитиаз, стенозирующий папиллит, тубулярный стеноз общего желч­ного протока на почве хронического панкреатита, стеноз и киста желчного протока, паразитарные заболевания желчных протоков, камни внутрипеченочных желчных протоков, механические нару­шения проходимости двенадцатиперстной кишки, обусловленные высоким стоянием дуоденальноеюнального изгиба и артериомезентериальной непроходимостью. Такой вид ПХЭС выявлен у 1805 (51 %) больных.

2. ПХЭС, обусловленный изменениями, возникшими в резуль­тате оперативных вмешательств: ятрогенными повреждениями желчных протоков, рубцовыми стриктурами и деформациями жел­чевыводящих путей с нарушением оттока желчи, деформацией двенадцатиперстной кишки с нарушением моторики и эвакуации ее содержимого, остаточным желчным пузырем, инородными тела­ми желчных протоков (нити, иглы, протезы, фрагменты дренажей), рефлюкс-холангитом после трансдуоденальной сфинктеропластики и холедоходуоденостомии, невриномами пересеченных нервов об­щего желчного протока. Обнаружен у 671 (19 %) больного.

3. Поражение органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, свя­занное с длительным течением холецистита: хронический холангиогепатит, хронический билиарный панкреатит, перихоледохеальный лимфаденит, внутрипеченочные и околопеченочные абсцессы, холангиогенный сепсис. Диагностировано у 635 (17 %) больных.

4. Органические и функциональные заболевания других орга­нов и систем, не связанные с патологией желчного пузыря и его удалением, симулирующие ПХЭС: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной киш­ки, хронический гастродуоденит, колит, опухоли желудка и кишеч­ника, нефроптоз, почечнокаменная болезнь и хронический пиело­нефрит, солярит, гипоталамический синдром, астеновегетативный синдром, психопатия, истерия, абдоминальный ишемический синд­ром, деформирующий спондилоартроз, опухоли печени, желчных протоков и поджелудочной железы, гипо- и гипертония большого сосочка двенадцатиперстной кишки, гипокинезия двенадцатиперст­ной кишки, рефлюкс-гастрит, дискинезии желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Обнаружены у 461 (13 %) больного.

С учетом выявленных причин избиралась дальнейшая тактика лечения. До 1980 г. методом выбора при лечении остаточного хо-ледохолитиаза являлась холедохотомия, которую в зависимости от сопутствующей патологии и степени дилатации желчных протоков завершали наложением глухого шва на общий желчный проток, наружным дренированием его, трансдуоденальной сфинктероплас-тикой или супрадуоденальной холедоходуоденостомией. Начиная с 1980 г. основным методом лечения остаточного холедохолитиаза и стенозирующего папиллита является эндоскопическая папилло-сфинктеротомия. Произведено 1390 эндоскопических папиллосфинктеротомий. Летальность составила 2,6 %. Относительно вы­сокая летальность обусловлена тем, что метод применили больным с холедохолитиазом, осложненным гнойным холангитом и обтурационной желтухой, которым из-за тяжести состояния корриги­рующие операции на большом сосочке двенадцатиперстной кишки ранее не производили, а объем операции ограничивался холедохотомией и дренированием общего желчного протока. Эндоскопиче­ская папиллосфинктеротомия в сочетании с назобилиарным дре­нированием и интрахоледохеальным введением антибиотиков спо­собствовала улучшению результатов лечения больных, однако пос­леоперационная летальность повысилась, причем у 81 % больных летальные исходы были обусловлены прогрессированием печеноч­ной недостаточности и гнойного холангита и только у 15 % связа­ны непосредственно с выполнением вмешательства.

У большинства больных после эндоскопической папиллосфинктеротомии наступило стойкое выздоровление. Указанная операция трудно выполнима после резекции желудка по Бильрот-П, а также при наличии больших околососочковых дивертикулов; 4 таким больным произведено электрорассечение сфинктера путем чрес-кожного чреспеченочного проведения папиллотома.

Причем у больных с особо крупными камнями применена по­этапная тактика оперативного лечения, основанная на интраопе-рационной литотрипсии с помощью аппарата «Байкал-2» или ме­ханического устройства с последующим удалением фрагментов камней через дренаж либо путем эндоскопической папиллотомии. При этом через культю пузырного протока или холедохотомный разрез вводили зонд диаметром 3,5—4 мм. Подводили электрод до соприкосновения с камнем. Аппаратом «Байкал-2» создавали ультразвуковой, а при его неэффективности — электрический раз­ряд в жидкой диэлектрической среде, который разрушал камень.

Преобладание остаточного холедохолитиаза и патологии дис-тального отдела общего желчного протока среди причин ПХЭС является основанием для пересмотра отдельных критериев их до- и интраоперационной диагностики. Так, остаточный холедохолити-аз и стенозирующий папиллит у 12,5 % больных не сопровождался желтухой, а диаметр общего желчного протока был более 1 см. Ис­ходя из этого, следует дифференцированно применять до- и интра-операционные методы исследования для оценки состояния вне-,и внутрипеченочных желчевыводящих путей даже при оператив­ных вмешательствах по поводу неосложненного хронического холе­цистита. Помимо традиционных осмотра и пальпации желчных протоков, необходимо чаще прибегать к зондированию их и боль­шого сосочка двенадцатиперстной кишки при помощи катетеров Фогарти, а также к интраоперационному ультразвуковому иссле­дованию, которое значительно облегчает диагностику холедохоли­тиаза.

Тубулярный стеноз общего желчного протока явился показа­нием к выполнению супрадуоденальной холедоходуоденостомии у 103 больных (летальность 2 %). У 10 больных с дуоденостазом и резкой деформацией двенадцатиперстной кишки выполнена холе-дохоеюностомия (летальных исходов не было).

Другие, более часто встречающиеся причины ПХЭС — киста желчного протока и механическое нарушение проходимости обще­го желчного протока — требуют применения патогенетически обо­снованных оперативных вмешательств (наложения цистодигестивных анастомозов при кистозном поражении желчевыводящих путей, а также выполнения операции типа низведения двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба по Стронгу при его высоком стоя­нии или дуоденоеюностомии по Робинсону при III степени дуоденостаза).

Наиболее сложной и ответственной задачей является коррек­ция рубцовых стриктур желчных протоков. Из 329 больных у 309 (94%) рубцовые стриктуры желчных протоков возникли в резуль­тате ятрогенных повреждений, не корригированных при первичной операции. Поэтому любое ятрогенное повреждение протоков во время полостной операции должно рассматриваться как хирурги­ческая ошибка, ведущая к тяжелым последствиям. В случаях ин-траоперационного повреждения протоков необходимо раннее вос­становление их целости путем наложения билио-билиарных или билиодигестивных анастомозов. Угроза рубцевания создаваемых для восстановления пассажа желчи соустий после иссечения Руб­цовых стриктур заставляет прибегать к оставлению в просвете анастомозов каркасных дренажей на период всей фазы репаратив-ного процесса. С помощью дилатации анастомозов пластмассовым раздувным дилататором удается в 2,2 раза уменьшить продолжи­тельность каркасного дренирования, что значительно облегчает социальную, трудовую и медицинскую реабилитацию больных. Иногда добиться успеха можно путем дилатации стенозированных, наложенных ранее анастомозов из закрытого чрескожного чреспеченочного доступа.

Среди инородных тел желчевыводящих путей наиболее часто встречаются нити, используемые при внутрипротоковых манипуля­циях. В целях профилактики осложнений целесообразно умень­шить число диагностических холедохотомий, использовать преци­зионную технику, лазерный и плазменный скальпели, а также сверхтонкий шовный материал с прогнозируемыми сроками расса­сывания.

Ведущее значение в профилактике гнойно-септических ослож­нений, обусловливающих ПХЭС, имеет раннее (за 38 ч до опера­ции) введение антибиотиков, преимущественно цефалоспоринового ряда, в оптимальных дозах, а также рациональная антибакте­риальная терапия во время операции и после нее, предусматри­вающая комбинацию оптимальных видов препаратов и путей их введения (эндолимфатическое, в общий желчный проток, внутри­тканевое, внутривенное).

Особенно сложным оказалось изучение состояния моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки. В клинике обсле­дованы 210 больных с ПХЭС без органической патологии желчных протоков. Для выявления нарушений моторики двенадцатиперст­ной кишки использовали дуоденокинезиографию, поэтажную мано-метрию, гастродуоденоскопию, релаксационную дуоденографию, которую иногда сочетали с мезентерикографией.

Нарушения моторики двенадцатиперстной кишки у большинст­ва больных были функциональными и не сопровождались значи­тельным изменением ее эвакуаторной функции. Патогенетически значимыми нарушениями являлись дуоденальная гипертензия, приводящая к желчной и панкреатической гипертензии, хроническому панкреатиту и холангиту, гипокинезия двенадцатиперстной кишки, гипер- и гипотония большого сосочка двенадцатиперстной кишки, дискинезия желчных протоков и большого сосочка двенадцатипер­стной кишки.

Функциональная дискинезия двенадцатиперстной кишки и ее большого сосочка хирургической коррекции не требует. Показа­ниями к операции являются декомпенсированный функциональный дуоденостаз, тяжелая форма восходящего холангита и рефлюкс-гастрита, не поддающиеся консервативной терапии. Способ хирур­гической коррекции выбирают с учетом причин и степени выра­женности нарушений моторно-эвакуаторной функции двенадцати­перстной кишки, характера и тяжести обусловленных ими ослож­нений. Методом выбора при лечении указанных тяжелых форм нарушений является дуоденоеюностомия по Робинсону, резекция желудка по Ру, подпривратниковая дуоденоеюностомия. При декомпенсированном дуоденостазе производим резекцию дилатированной нефункционирующей нисходящей части двенадцатиперстной кишки с последующим анастомозированием ее с тощей кишкой для восстановления естественного пассажа пищи.

Таким образом, уменьшению числа больных с ПХЭС способ­ствуют своевременное, до развития осложнений, выполнение опе­рации по поводу желчнокаменной болезни, унификация показаний к применению различных методов до- и интраоперационного ис­следования желчевыводящих путей, а также рациональная такти­ка холецистэктомии с коррекцией выявленной патологии органов панкреатодуоденальной зоны.

Холецистостомия. Впервые эту операцию выполнил Petit в 1743 г. Вначале операция получила широкое применение, но после того как Langenbuch (1884) доказал преимущества холе­цистэктомии, была почти полностью оставлена. В конце 20-х годов наступило возрождение холецистостомии, а в настоящее время показания к этой операции вновь ограничены, однако почти все хирурги в определенной ситуации ее применяют. По данным раз­личных авторов, холецистостомия составляет от 0,4 до 25 % всех операций, выполняемых на желчном пузыре. В основном холецистостомию производят у больных пожилого и старческого возрас­та с высоким риском операции, по жизненным показаниям и в осо­бо критических ситуациях.

Основной операцией при остром холецистите является холецистэктомия с полноценной коррекцией сопутствующих изменений в желчевыводящих путях. И лишь у больных пожилого и старче­ского возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями опе­рацию в первые 3 сут целесообразно заменить менее травматич­ным вмешательством — декомпрессией желчного пузыря, которая может быть выполнена под контролем лапароскопии, ультразвукового исследования, компьютерной томографии, а при отсутствии необходимой аппаратуры и инструментария - наложением холецистостомы. Еще более сдержанное отношение к холецистостомии при хроническом калькулезном холецистите

Мы выполнили холецистостомию у 2 больных старческого воз­раста с острым холециститом и крайне высоким риском операции в связи с тяжелым общим состоянием, быстрым увеличением ин­фильтрата в области желчного пузыря и нарастанием интоксика­ции. Жизнь больных была спасена, но у обоих остался полный наружный желчный свищ. От повторной операции больные отка­зались. Через год у 1 больного свищ закрылся и он умер без опе­рации от печеночно-почечнои недостаточности на фоне механиче­ской желтухи, судьба второго больного неизвестна

Еще 3 больным мы выполнили чреспеченочную холецистосто­мию в целях декомпрессии желчных путей при атипичном ушива­нии культи двенадцатиперстной кишки. Ближайшие и отдаленные результаты операции хорошие.

Повторные вмешательства для ликвидации стойкого свища воз­никшего вследствие холецистостомии, выполненной по поводу острого холецистита в других лечебных учреждениях, мы произве­ли у 19 больных. Причинами возникновения свища были холецисто- и холедохолитиаз, индуративный панкреатит

Таким образом, на основании данных литературы и своего опы­та операций на желчном пузыре и желчных протоках, мы пришли к выводу, что холецистостомия в подавляющем большинстве слу­чаев является лишь симптоматической мерой, и для излечения больных, как правило, требуется повторная операция — удаление желчного пузыря.

Более оправдана холецистостомия при остром воспалении желч­ного пузыря, у пожилых людей, ослабленных тяжелыми сопутст­вующими заболеваниями. Если желчный пузырь окружен деревя­нистым инфильтратом или наступила перфорация его с образова­нием местного абсцесса, то выполнение холецистэктомии опасно для жизни. При таких условиях лучше ограничиться холецистосто-мией.

Патофизиологические и терапевтические последствия холеци­стостомии зависят от состояния желчевыводящих путей.

При эмпиеме и остром холецистите холецистостомия немедлен­но устраняет гнойный очаг. Однако полного излечения не насту­пает. К тому же, самостоятельно стома закрывается не всегда. При закупорке пузырного протока образуется слизистый свищ, а иногда отделяемое содержит примесь желчи вследствие наличия аномальных печеночно-пузырных протоков. Кроме того, холецис­тостомия при непроходимости пузырного протока не позволяет до­биться декомпрессии магистральных желчных путей, в просвете

которых при эмпиеме желчного пузыря у 40 % больных содержат­ся камни.

Наиболее частыми показаниями к холецистостомии в прошлые годы были механическая желтуха и холангит. Но если ее произво­дят при полной непроходимости на уровне терминального отдела общего протока (камень, опухоль), то больной теряет всю желчь, а нередко и весь панкреатический сок. Желтуха проходит, но вследствие большой потери воды и электролитов состояние боль­ного не улучшается и он не в состоянии перенести повторную опе­рацию. Поэтому надо по возможности избегать холецистостомии при полной закупорке желчных протоков: при закупорке камнем почти всегда возможна холедохолитотомия, при карциноме лучше произвести одномоментную радикальную операцию или наложить внутренний холецистоэнтероанастомоз.

При отсутствии закупорки пузырного протока холецистостомия устраняет механическую желтуху, но холангит мало поддается лечению. Дренаж в большинстве случаев недостаточен, так как холангиту сопутствует воспалительное сужение пузырного протока. Кроме того, после закрытия холецистостомы может наступить обострение холангита, так как существует низко расположенное препятствие оттоку желчи.

В прошлые годы холецистостомию применяли при дискинезиях желчного пузыря. Последующие наблюдения показали, что на­ружный дренаж желчного пузыря при дискинезиях дает положи­тельных эффект, но как только удаляют дренаж и холецистостома закрывается, снова появляются жалобы. Однако в ряде случаев, когда диагноз во время операции остается неясным, вполне оправ­дана «диагностическая холецистостомия». Послеоперационные рентгеноманометрические исследования позволяют уточнить диаг­ноз и выбрать правильное лечение. Холецистостомия с тонким дре­нажем при анатомически здоровом желчном пузыре безвредна и не вызывает впоследствии развития свищей. Опыт отдельных хи­рургов показал, что при наличии гепатита без сопутствующего хо­лецистита временный наружный дренаж желчного пузыря благо­приятно действует на дальнейшее течение болезни.

Таким образом, холецистостомия является простой, непродол­жительной, хорошо переносимой операцией, которую применяют даже при плохом общем состоянии больного, и в этом ее преиму­щество. Холецистостомия является также методом симптоматиче­ской терапии и потому почти всегда представляет собой первый этап хирургического лечения. В этом состоит ее недостаток.

Показаниями к холецистостомии являются: значительные воспалительно-инфильтративные изменения в области желчного пузы­ря и печеночно-дуоденалыюй связки у ослабленных больных с вы­соким риском операции, когда хирург не уверен, что сможет бы­стро идентифицировать общий желчный и пузырный протоки, пузырную артерию для выполнения холецистэктомии и наружного дренирования общего желчного протока;

необходимость временной декомпрессии желчных протоков (при атипичном, недостаточно надежном ушивании двенадцатиперстной кишки, при гепатите и др.) у больных без признаков холецистита и патологии желчных протоков;

как критерий целесообразности холецистэктомии у больных с хроническим «бескаменным» холециститом.

Техника операции. Операцию приходится производить из такого же разреза, что и холецистзктомию. Это обусловлено, с одной стороны, тем, что решение выполнить холецистостомию ча­ще всего принимают в ходе самой операции на желчевыводящих путях; с другой стороны, даже если с самого начала думают о наложении свища, все же необходимо хорошо исследовать желче-выводящие пути, поджелудочную железу и соседние органы, а иногда опорожнить гнойные скопления вокруг пузыря. Лишь в ред­ких случаях у тяжелобольных ограничиваются минимальным вме­шательством— опорожнением и наружным дренированием желч­ного пузыря. Операцию производят под местной анестезией из ко­роткого продольного разреза над пальпируемым дном желчного пузыря. Примерно 2/3 разреза должно проходить выше и 7з — ни­же дна пузыря, так как после опорожнения пузырь уменьшается в размерах и его дно смещается кверху.

Типичная холецистостомия. После обнажения желч­ного пузыря так же, как и при холецистэктомии, отделяют припа­янные к нему органы и разделяют сращение так, чтобы обнажить пузырь, его шейку и печеночно-дуоденальную связку. Брюшину, по­крывающую пузырный и общий печеночный протоки, не рассекают, но протоки тщательно исследуют путем их ощупывания. Для пу­зырного протока такого исследования вполне достаточно, но мел­кие камни в общем желчном протоке обнаружить трудно. Все же отсутствие в анамнезе указаний на желтуху позволяет у большин­ства больных исключить камни желчного протока. Далее обраща­ют внимание на инфильтраты и увеличенные лимфатические узлы в области шейки пузыря и желчного протока. Как и при любой другой операции на желчевыводящих путях, обязательно прощу­пывают поджелудочную железу. Затем, прежде чем вскрыть желч­ный пузырь, тщательно отграничивают салфеткой его дно, чтобы предупредить возможное инфицирование брюшной полости содер­жимым желчного пузыря. Салфетки закладывают в определенном порядке: снизу они должны покрывать поперечную ободочную кишку и ее брыжейку, слева — желудок и двенадцатиперстную кишку, сверху и справа — отграничивать поддиафрагмальное про­странство и правый боковой канал. Кроме того, при незаросшем сальниковом отверстии закладывают марлевый тампон, чтобы за­крыть доступ в сальниковую сумку.

После того как желчный пузырь обложен со всех сторон, на дно его на достаточном расстоянии от поверхности печени накла­дывают серозный кисетный кетгутовый шов. Как можно более тол­стой иглой, соединенной посредством резиновой трубки с отсасы­вающим аппаратом, прокалывают желчный пузырь в центре ки­сетного шва и опорожняют его. Затем иглу извлекают, но кисетный шов еще не затягивают. Отверстие в месте протока расширяют скальпелем или ножницами. Наконечником отсасывающего аппа­рата удаляют остатки жидкости. Все камни и детрит удаляют с помощью корнцанга и ложечек. При наличии множественных мел­ких камней в полость пузыря вводят полоску марли и при извле­чении ее удаляют все камни, которые остались незамеченными. Когда все содержимое из полости пузыря эвакуировано, его сли-знстую оболочку смазывают спиртовым раствором йода. Затем в желчный пузырь вводят указательный палец левой руки и тща­тельно исследуют его просвет до шейки и начала пузырного про­тока, чтобы убедиться в отсутствии камней, которые могут пре­пятствовать оттоку желчи. Особое внимание надо уделить поис­кам и удалению камней из шейки и пузырного протока. Если кам­ни не удается извлечь пальцем, корнцангом или ложечкой, то пальцами правой руки, введенными в брюшную полость, стараются вытолкнуть их обратно в пузырь и удалить. Если и эта манипуля­ция не удается, то накладывать холецистостому не следует, а нуж-но выполнить холецистэктомию.

Мочеточниковым катетером или катетером Фогарта, введенным в просвет желчного пузыря, проверяют проходимость пузырного протока.

После этого начинают создавать стому. Через отверстие в дне пузыря достаточно глубоко (на 5—7 см) вводят в его просвет ка­тетер Петцера крупных размеров с дополнительными боковыми отверстиями или обычную резиновую трубку диаметром 1 см с 2—-3 боковыми отверстиями. Дренажную трубку укрепляют в пузыре кисетным швом, стараясь ввернуть края разреза внутрь. Затем чтим же швом обвязывают дренаж вблизи желчного пузыря, что­бы удержать катетер на желаемом уровне и облегчить вворачива­ние внутрь стенки желчного пузыря при наложении следующего кисетного шва.

Второй кисетный шов накладывают вокруг первого и завязыва­ют, надавливая на дренажную трубку, чтобы ввернуть внутрь се­розную оболочку желчного пузыря.

Если стенка желчного пузыря резко утолщена или частично некротизирована, то ввернуть внутрь дно желчного пузыря кисетны­ми швами оказывается невозможным. Поэтому желчный пузырь следует перитонизировать вокруг трубки отдельными швами, ук­репляя катетер одним или двумя швами. Перед закрытием брюш­ной полости надо убедиться в том, что дренажная трубка находится в просвете пузыря, то есть, что поступает его содержимое, так как трубка может проскользнуть между слизистой и мышечной оболочками. От стенки желчного пузыря до брюшной стенки ка­тетер окутывают сальником и укрепляют его швами с таким расче­том, чтобы после извлечения дренажа канал был сформирован из сальника.

При зашивании париетальной брюшины желчный пузырь цир-кулярно у места вхождения дренажной трубки подшивают отдель­ными кетгутовыми швами к ее краям, чтобы уменьшить опасность просачивания содержимого пузыря в брюшную полость. Для проч­ности желчный пузырь несколькими швами прикрепляют к апо­неврозу задней стенки влагалища прямой мышцы живота. Эти швы не должны проникать в просвет пузыря. Надо следить также за тем, чтобы не было перекрута шейки и натяжения желчного пу­зыря. Нельзя подшивать желчный пузырь к мышцам и коже, так как впоследствии может образоваться незаживающий губовидный свищ. Затем послойно зашивают разрез брюшной стенки до дрена­жа. Дренаж прикрепляют к коже одним или двумя шелковыми швами, чтобы он не сместился. Как правило, дренажная трубка должна оставаться в желчном пузыре 2—3 нед.

Если вокруг желчного пузыря имеется выраженный воспали­тельный процесс или существует опасность загрязнения брюшной полости, то в подпеченочное пространство перед закрытием брюш­ной полости через отдельный прокол брюшной стенки вводят дре­наж из трубки, окутанной перчаточной резиной.

Холецистостомия при перфорации желчного пузыря. Если обнаруживается перфорационное отверстие в об­ласти дна желчного пузыря, то его можно использовать для на­ложения холецистостомы. В этом случае тщательно очищают гной­ную полость в области пузыря, удаляют выпавшие в нее камни. Затем перфорационное отверстие расширяют путем иссечения его некротических краев и опорожняют желчный пузырь. Наложить кисетный шов в таких случаях бывает нелегко из-за хрупкости стенки пузыря, поэтому нужно соблюдать особую осторожность. Далее операцию осуществляют обычным способом.

Мы считаем, что при перфорации желчного пузыря во всех случаях необходимо выполнять холецистэктомию.

Идеальная холецистостомия (холецистосто­мия, холецистендиз). Операция заключается во вскрытии желчного пузыря, удалении камней и зашивании его с погружением в брюшную полость. Операцию предложил Wells в 1874 г. McBurney назвал ее идеальной холецистостомией, так как она восста­навливает нормальные физиологические отношения. Однако впо­следствии оказалось, что после этой операции часто возникают ре­цидивы. С. П. Федоров (1933) писал, что для выполнения идеаль­ной холецистостомии должно быть стечение особо благоприятных обстоятельств: воспалительные изменения стенок пузыря должны быть, ничтожны, пузырный проток не изменен и свободно прохо­дим, а в пузыре — одиночные или в малом количестве большие камни.

крайне редко. Пожалуй, единственным заболеванием, при котором достаточно удалить камни и наложить шов на желчный пузырь является врожденная гемолитическая желтуха. При этом заболевании камни образуются в здоровом пузыре. После их уда­ления желчный пузырь нормально функционирует, но рецидивы все же вероятны, если не будет устранено нарушение обмена веществ. После спленэктомии новые камни не образуются.

Л. А. Шалимов (1969) предложил выполнять идеальную холе-цистостомию у больных с ожирением одновременно с выключением из пищеварения 1/3 тонкой кишки в расчете, что с потерей массы тела исчезнут условия для образования камней. После операции у тех 3 больных спустя 3—4 года рецидива камней не обнаружено, состояние хорошее.

Техника холецистостомии по С. П. Федорову состоит в следующем.

Так как пузырь обычно свободен от сращений и хорошо подви­жен, его без труда выводят за пределы раны брюшной стенки, делают разрез на дне, опорожняют, удаляют камни и обследуют полость пальцем. Надо быть абсолютно уверенным в отсутствии Камней общего желчного протока и в хорошей проходимости пу-.чырного протока. Разрез пузыря ушивают двумя рядами швов топкой кишечной иглой. Первый ряд швов накладывают тонким кетгутом, второй (серо-серозный) — тончайшим капроном или шелком. Манипуляции на желчном пузыре должны быть предель-по щадящими, на стенку его ни в коем случае нельзя наклады­вать зажимы, при наложении швов избегать повреждения слизис­той оболочки. После зашивания его полностью погружают вместе с печенью в брюшную полость и наглухо зашивают разрез брюш­ной стенки.

Холестероз. Впервые особую форму поражения желчного пузы­ря, при которой слизистая оболочка по виду напоминает земляни­ку, описал Aschoff в 1905 г., а затем McCarty в 1910 г.

В дальнейшем было установлено, что пятнышки светло-жел­того цвета, которые возвышаются над поверхностью слизистой обо­лочки величиной с булавочную головку, а реже и несколько боль­ше, являются отложением эфиров холестерина и нейтральных жи­ров. Не всегда эти изменения видимы на глаз, в ряде случаев жи­ровые образования определяются только при микроскопическом исследовании в эпителии и в подслизистом слое. Такой желчный пузырь описывают под разными названиями: «рыбьечешуйчатый желчный пузырь», «крапчатый желчный пузырь», «липоидоз желчного пузыря», «холестеатоз», «земляничный желчный пузырь», «холестероз желчного пузыря».

Считают, что в основе развития холестероза лежит нарушение жирового обмена. Больные с холестерозом желчного пузыря обыч­но страдают ожирением, а содержание холестерина в крови у них находится у верхних границ нормы. Из местных факторов играют роль дискинезии желчного пузыря с тенденцией к застою желчи, дисхолия, а также нарушение лимфообращения в стенке желчного пузыря (Н. Н. Малиновский, О. Д. Федорова, 1975). Способст­вующими факторами являются также воспаление и наличие кам­ней. Таким образом, холестероз может быть самостоятельным за­болеванием и сочетаться с желчнокаменной болезнью. Последняя форма заболевания встречается в 3—4 раза чаще. Холестерозом желчного пузыря болеют преимущественно женщины в возрасте 30—65 лет.

Среди оперированных по поводу хронического «бескаменного» холецистита холестероз обнаружен у 12,2 %. По данным сборных статистики, при патологоанатомических исследованиях 13 686 тру­пов холестероз обнаружен в 10 %.

Практически поставить диагноз холестероза до операции не­возможно. Клиническое течение холестероза напоминает течение желчнокаменной болезни. Имеет некоторое значение повышенное содержание холестерина в крови, наличие кристаллов холестерина в порции В и нарушение эвакуаторной функции пузыря. Показа­нием к операции являются клинические данные, характерные для хронического холецистита. Холецистэктомия является пока един­ственным эффективным способом лечения больных с холестеро­зом.

Циститит, или болезнь шейки желчного пузыря. У места соеди­нения шейки желчного пузыря и пузырного протока расположены клапан и сфинктер Люткенса, которые подвержены влиянию функ­циональных и морфологических изменений, происходящих в желче­выводящих путях. Эта область является регулятором наполнения и опорожнения желчного пузыря, что имеет огромное значение в патологии всех желчевыводящих путей, на говоря о самом желч­ном пузыре. А. Нана и соавторы (1960), Roux и соавторы (1961) установили, что нарушения в этой области имеют всегда органиче­ский характер и обычно сочетаются с наличием камней.

По данным О. Б. Милонова и соавторов (1980), В. В. Вахидова и соавторов (1987), циститит составляет от 14 до 30 % всех хрони­ческих холециститов.

По данным В. В. Вахидова и соавторов (1989), при этом забо­левании выявляются аденоматоз, гипертрофия клапана Генстера, воспалительный отек и склероз слизистой оболочки. Нередко им сопутствует удлиненный и извитой пузырный проток, а также раз­растание фиброзной ткани вокруг вклинившихся мелких камней.

Важное значение имеет дифференциальная диагностика диски­незии желчного пузыря и «шеечного» холецистита. Основой диа­гностики являются данные инфузионной капельной холеграфии, при которой определяются кардинальные признаки циститита — уд­линенный пузырный проток, запаздывание опорожнения желчного пузыря (более 24 ч), а также «отключенный» желчный пузырь в сочетании с ультразвуковым исследованием, которое выявляет утолщение стенок желчного пузыря и уплотнение шейки. При дан­ной патологии мы выполняем холецистэктомию с тщательным ис­сечением шейки желчного пузыря. Результаты операции обычно благоприятные.

Заворот желчного пузыря может произойти только в том слу­чае, если он охвачен по всей окружности брюшиной и имеет подо­бно брыжейки (аномалия наблюдается примерно в 4—5 % наблю­дений). Способствует завороту свисание пузыря, наличие в нем камней, переполнение его желчью и снижение эластичности тка­ней. Заворот происходит на 360°, а иногда на несколько оборотов вокруг продольной оси и вокруг шейки. В этих случаях нарушает­ся кровообращение в пузыре и происходит полное или частичное омертвение его. Чаще заворот желчного пузыря бывает у женщин в возрасте 60—80 лет.

Клинические признаки — резкая боль в правом подреберье, на­пряжение мышц передней брюшной стенки, больше справа, рвота, задержка стула, газов. Иногда пальпируется напряженный желч­ный пузырь.

Диагноз ставят во время холецистэктомии. Сначала раскручи­вают желчный пузырь, чтобы не повредить втянутой в ножку за­вороченной части общего печеночного и общего желчного прото­ков, затем производят холецистэктомию. При своевременной опе­рации исход благоприятный.

Туберкулез желчного пузыря представляет довольно редкую патологию. Впервые описан Simmonds в 1908 г. Поражение легких и других органов отмечается не всегда. Протекает под маской желчнокаменной болезни, часто с ней сочетается, иногда трактует­ся как «отключенный» желчный пузырь при рентгенологическом исследовании. Мы наблюдали лишь 1 (0,8 %) больного с подобной патологией, которая протекала на фоне «бескаменного» холецисти­та. При подозрении на туберкулез желчного пузыря или бацилло­носительство показана холецистэктомия.

Сифилис желчного пузыря чаще встречается в сочетании с си­филитическим поражением печени. У большинства больных лече­ние специфическое.

Бруцеллез желчного пузыря — заболевание редкое, протекает как хроническое воспаление желчного пузыря.

Паразитарные заболевания желчевыводящих путей. Аскаридоз. В настоящее время описано около 93 случаев аскаридоза печени и желчевыводящих путей. Это заболевание является, как правило, осложнением аскаридоза кишечника.

Опыт операций на желчевыводящих путях показал, что аскари­ды попадают из кишечника через большой сосочек двенадцати­перстной кишки в общий желчный проток, а оттуда проникают в желчный пузырь и печеночные протоки. Количество их может быть различным. Чаще они локализуются в общем печеночном протоке и реже — в желчном пузыре и внутрипеченочных желчных ходах. В ряде наблюдений в ядрах желчных камней обнаруживались яйца аскарид. Проникновение паразитов чаще наблюдается при недостаточности сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы.

Клинически аскаридоз желчевыводящих путей проявляется при­ступами печеночной колики с явлениями выраженного холангита и желтухой. Диагноз устанавливают на основании обнаружения яиц аскарид в желчи при дуоденальном зондировании, а также в пунктате во время операции. Оперативное лечение заключается в холецистэктомии и ревизии общего желчного протока. Некоторые авторы рекомендуют производить наружное дренирование общего желчного протока, которое способствует отхождению найденных во время операции аскарид. Во избежание рецидива заболевания про­водят курс противоглистного лечения.

Лямблиоз. Наиболее частым местом обитания лямблий явля­ется двенадцатиперстная кишка, но встречаются лямблии и в ободочной кишке, где они инцистируются и в таком виде могут быть обнаружены в кале. Обнаружить же сами лямблии можно только при поносе.

Возможность проникновения лямблий в желчевыводящие пути в настоящее время окончательно установлена. В желчном пузыре наблюдается их обитание даже в тех случаях, когда их не находят в желчных протоках, что подтверждается обнаружением лямблий в удаленном желчном пузыре. Пребывание лямблий в желчевыво­дящих путях вызывает упорные холангиты и холециститы.

В диагностике лямблиозного холецистита ведущее место зани­мает дуоденальное зондирование и обнаружение лямблий в пор­ции В. Иногда для этого требуется неоднократное зондирование. Обнаружение лямблий лишь в дуоденальном содержимом не мо­жет служить основанием для установления диагноза лямблиозного холецистита. В ряде случаев лямблиоз сочетается с желчнокамен­ной болезнью, часто лямблии в желчном пузыре обитают вместе с бактериями.

Установление диагноза лямблиозного холецистита не является показанием к холецистэктомии, так как лямблии остаются в желч­ных протоках и болезнь продолжается.

Лечение должно быть в первую очередь консервативным. Наи­более распространенным средством является акрихин, который на­значают по 0,1 г 3 раза в сутки в течение 10 дней, затем делают перерыв на 5 дней и снова применяют препарат в течение 5 дней. Такой курс лечения повторяют 1—2 раза. При обнаружении лямб­лий через 2—3 мес курс лечения повторяют. После повторного лечения лямблии обычно исчезают. Лечение сочетают с одновре­менным многократным промыванием двенадцатиперстной кишки раствором магния сульфата. Применяют также осарсол по 0,25 г 4 раза в сутки.

При явлениях острого холецистита показана операция.

Под нашим наблюдением находились 3 больных с лямблиозным холециститом, оперированных в связи с выраженной картиной острого холецистита.

Актиномикоз желчевыводящих путей — редкое заболевание, связанное с проникновением грибов в желчные протоки из кишеч­ника через большой сосочек двенадцатиперстной кишки у лиц с ослабленным иммунитетом (Д. A. Hadley и соавт., 1981). Скопле­ние друз может симулировать злокачественную опухоль. Диагноз устанавливают после микроскопического исследования друз. Ле­чение заключается в холецистэктомии, наружном дренировании общего желчного протока и проведении специфической терапии.

Описторхоз, или заражение двуусткой. Печеночная двуустка и ее разновидности — сибирская и кошачья двуустки являются па­разитами, которые вызывают хронический ангиохолит, гепатит, цирроз печени. Печеночная двуустка относится к плоским червям-сосальщикам. Промежуточным хозяином является речная рыба. В пищеварительный канал человека цисты паразита попадают с водой, а зародыш из кишечника проникает в печень и желчевы-водящие пути. Пребывание паразита проявляется приступами пе­ченочной колики, нередко сопровождающимися желтухой. В боль­шинстве случаев паразит является операционной находкой. Пребы­вание паразита часто сочетается с обнаружением в желчном пу­зыре камней и гноя, сам же паразит может находиться в расши-. ренном желчном пузыре. Длительное пребывание его в желчных протоках ведет к их хроническому склеротическому поражению, особенно в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, и закупорке описторхозным «детритом» (слущенным эпителием, жи­выми и мертвыми паразитами, продуктами их жизнедеятельности). Все это вызывает холестаз, желчную гипертензию, острый холе­цистит, холангит и при отсутствии эффекта от обычной консерва­тивной терапии заставляет прибегать к оперативному лечению. Специфическое лечение описторхоза заключается в применении эметина или хлоксила, но оно не всегда эффективно в связи с возникающими осложнениями холестатического характера, особен­но если описторхоз сочетается с желчнокаменной болезнью (40,5 %, по данным А. М. Третьякова и соавт., 1979, 1985), и осо­бенно с холелитиазом (18 %, по данным тех же авторов).

Применяющиеся оперативные вмешательства в основном на-

правлены на устранение желчной гипертензии (холецистостомия, билиодигестивные анастомозы, дренирование общего желчного пу­зыря, холецистэктомия).

Эхинококкоз желчевыводящих путей. Чаще всего встречается эхинококкоз желчного пузыря. Наружные желчные протоки вовле­каются в процесс вторично. Встречается подобное поражение в 0,5—3,3 % случаев заболевания желчевыводящих путей.

Прорыв эхинококковой кисты в желчные протоки сопровожда­ется приступом печеночной колики, тошнотой, рвотой, желтухой, ахоличным стулом, обострением холангита с высокой лихорадкой и ознобом. Нередко наблюдается закупорка желчных протоков, протекающая с явлениями холангита и холецистита.

Диагностика иногда облегчается указанием на наличие у боль­ного эхинококкоза печени или операции по этому поводу, обнару­жению в испражнениях обрывков хитиновой оболочки и дочерних пузырей. В большинстве же случаев устанавливают диагноз холе­цистита или холедохолитиаза.

Наличие септического холангита, гепатита, часто множествен­ного поражения печени делают прогноз очень серьезным. Леталь­ность при этой патологии высокая.

Лечение оперативное, направлено на восстановление свободно­го оттока желчи, ликвидацию паразита и хорошее дренирование гнойной полости. Для этого необходимо вскрыть общий желчный проток, удалить дочерние кисты, обрывки тканей эхинококка и за­тем дренировать его. Нередко производят и холецистэктомию, а при поражении желчного пузыря удаление его становится неотъ­емлемой частью, оперативного вмешательства. Если позволяет об­щее состояние больного, одномоментно производят и дренирова­ние кисты печени или ее удаляют. Некоторые хирурги ограничи­ваются дренированием кисты и через нее налаживают отток жел­чи, считая, что этого достаточно для полного выздоровления.