Приготовление некоторых растворов для эпидурального введения

Б 1/8 Д 2,51		Д 2,5
0,25% бупивакаин БК меперидин БКНС	100 мл 10 мл (500 мг) 90 мл	БК меперидин БКНС	10 мл (500 мл) 190 мл
Б 1/8 ф 51		Ф 5
0,25% бупивакаин Фентанил БКНС	100 мл 20 мл (1 мг) 80 мл	Фентанил БКНС	20 мл 180 мл
Б 1/8 M 0,051		М 0,05
0,25% бупивакаин БК морфин БКНС	100 мл 10 мл (10 мг) 90 мл	БК морфин БКНС	10 мл (10 мл) 190 мл

¹ Обозначения: Б ¹/₈ Д 2,5-бупивакаин с 2,5 мг дермерола/мл; Ф 5-5 мкг фен-танила/мл; М 0,05-0,05 мкг морфина/мл; БК-без консервантов; БКНС-нормальный солевой раствор без консервантов.

Фентанил обычно используют при ограниченных хирургических раз­резах, захватывающих небольшое число дерматомов, а меперидин или морфин при более обширных разрезах. Это обусловлено тем, что ме­перидин в гораздо большей степени, чем фентанил, способен распростра­няться с током ЦСЖ благодаря своей меньшей липофильности (в 30 раз ниже, чем у фентанила) (см. гл. 11).

Морфин (0,05-0,1 мг/мл) сочетают с бупивакаином, если назначить фентанил или меперидин для поддержания аналгезии затруднительно или невозможно. Это обычно имеет место при «непрекращающейся» потреб­ности в назначении «дозаправочных» доз опиоида или локального анесте­тика. В тех случаях, когда эпидуральный катетер введен на значительном расстоянии от источника боли (например, катетер в поясничной области при операции на грудной клетке), предпочтительнее назначать морфин. Применение бупивакаина в подобных случаях не дает никаких преиму­ществ. Достаточная аналгезия может быть достигнута с помощью одного морфина. Разведенный бупивакаин при эпидуральном введении в пояснич­ную область никак не сможет достигнуть грудных сегментов спинного мозга.

Выявление нарушений

В послеоперационном периоде нередко требуется повысить скорость инфузии обезболивающих растворов. Это объясняется различными фак­торами: тахифилаксией, вытеканием раствора из отверстия в коже, смеще­нием катетера из эпидурального пространства в подкожную клетчатку, неточной установкой катетера в месте его введения (табл. 12-6). Всякая необходимость в дополнительной «дозаправке» или в чрезмерном по­вышении скорости инфузии заставляет предполагать нарушение функцио­нирования катетера (например, выход его из эпидурального пространства) (рис. 12-11). Лечащий врач должен быть крайне осторожен, прежде чем решить вопрос о «тестировании» катетера с локальным анестетиком. Благоразумие и клиническая оценка должны подсказать, насколько в конкретном случае оправданы подобные действия (необходимо учитывать степень гидратации пациента, доступность реанимационного оборудова­ния). У каждого отдельного больного может быть более предпочтительным заново ввести эпидуральный катетер в другом месте, чтобы обеспечить достаточную скорость поступления аналгезирующего раствора в соот­ветствующий сегмент спинного мозга.

Если катетер функционирует, то развитие таких осложнений (независимо от вида назначенного анестетика), как тахифилаксия, вытекание раствора, неоптимальная локализация катетера, может вызвать необходимость по­высить дозировки. Имеются показания для изменения состава вводимого раствора с целью предупреждения побочного действия опиоидов. Значительное повышение содержания их в организме наступает при эпидураль­ной инфузии меперидина в дозе более 25 мг/ч, а фептанила - более 100 мкг/ч [90, 91]. При создающемся в этом случае уровне опиоидов в крови аналгезирующее действие может объясняться общим, а не местным их влиянием, а побочные реакции наступают часто (обычно седация, тошнота, зуд и угнетение дыхания). Повышение скорости эпидуральной инфузии может опережать только необходимость увеличить дозу локального анесте­тика. Особое внимание должно быть направлено на ограничение содер­жания опиоидов в крови. Это достигается увеличением скорости инфузии при одновременном снижении концентрации опиоида во вводимом раство­ре, но при сохранении прежнего содержания локального анестетика.

Таблица 12-6.