Общие сведения

Тахифилаксия - это непредсказуемый феномен как в отношении времени ее появления после начала обезболивания, так и темпов регрессии анесте­зии/аналгезии у каждого отдельного пациента. Ее возникновение и темпы нарастания не коррелируют с полом, массой и площадью поверхности тела пациента, с содержанием альбуминов в сыворотке, с локализацией и длительностью проведенной операции [47]. Положительная корреляция установлена только между возрастом пациентов и продолжительностью сенсорной анестезии/аналгезии методом интермиттирующих инъекций [43] или продолжительных эпидуральных инфузии [47]. Так, лица пожилого возраста в меньшей степени подвержены тахифилаксии, и она развивается у них медленнее. Данное явление еще недостаточно изучено.

Как было отмечено выше, тахифилаксия возникает как после интер­миттирующих эпидуральных инъекций, так и после продолжительных эпидуральных инфузии. По некоторым весьма спорным данным, первый из этих методов чаще сопровождается тахифилаксией, чем второй [32]. Объем и соответственно скорость введения локального анестетика при непре­рывной его инфузии не влияют на темпы развития тахифилаксии [48]. Более важное значение имеет, по-видимому, концентрация локального анестетика. Инфузия 0,125% раствора бупивакаина вызывает тахифилаксию реже, чем более концентрированные его растворы. Это явление было прослежено как при интермиттирующих инъекциях, так и при длительных инфузиях [46, 49]. Mogenson и сотр. [49] ни разу не наблюдали тахи­филаксию при длительной эпидуральной инфузии 0,125% раствора бупи­вакаина. Однако у значительной части его пациентов диагностировали односторонний сенсорный блок, который авторы объясняли особенностями дозировки локального анестетика, а не собственно тахифилаксией.

Наибольшее внимание при исследовании феномена тахифилаксии при­влекли бупивакаин [44-49] и лидокаин [43, 50]. Эпидуральное введение лидокаина или других локальных анестетиков короткого действия из группы амидов, по общему мнению, ассоциируется с повышенной частотой тахифилаксии [26, 50]. Добавление адреналина к раствору амидов ко­роткого действия пролонгирует его эффект и снижает частоту тахифилаксии [43].

Механизм тахифилаксии

Механизм, лежащий в основе феномена тахифилаксии, остается спор­ным, несмотря на существование различных теорий, предложенных для его объяснения (табл. 12-2). Эти теории можно отнести к одной из трех следующих групп: 1) фармакокинетическим [51], объясняющим умень­шение концентрации анестетика деятельностью натриевого канала; 2) фар-макодинамическим (натриевый канал приобретает устойчивость к опре­деленным концентрациям анестетика): 3) нейропластическим [52] (воз­росшая ноцицептивная трансмиссия с повышенной возбудимостью пери­ферических ноцицепторов и нейронов задних рогов отвергает невральную блокаду). Фармакокинетическая теория подразумевает, что тахифилаксия может возникать только в целостном организме, но не проявляться на изолированном нерве [53-55].

Фармакокинетические гипотезы. Существует несколько факторов, спо­собных снижать концентрацию локального анестетика, поступающего к аксиальной мембране.

Периневральный отек. Концентрации локальных апестетиков, ис­пользуемые в клинике, могут вызывать локальный отек окружающих нерв тканей [56]. Подобный отек ограничивает диффузию локального анестетика, вызывая тем самым тахифилаксию [51].

Таблица 12-2.