Продолжительные инфузии

Стабильную сегментарную аналгезию можно создать, если продол­жительная эпидуральная инфузия локального анестетика будет проводиться с такой же скоростью, как и его вымывание [34]. Простота этого ут­верждения не соответствует трудностям, возникающим при воспроизве­дении фармакокинетической модели продолжительной эпидуральной ин­фузии локального анестетика [35-37]. Точно так же упрощенность данного положения недостаточно подчеркивает роль феномена тахифилаксии (см. ниже). Полную оценку кинетики бупивакаина в эпидуральном пространстве можно получить лишь при учете многих факторов. Правда, Denson и сотр. [35, 36] показали, что безопасную скорость инфузии можно рассчитать на основании клиренса бупивакаина в крови, объема его распределения и скорости выведения. Все эти показатели можно получить на основании двух последовательных исследований крови пациента.

Согласно результатам ранних наблюдений в клинике, кумуляция бупи­вакаина может наступить при его эпидуральной инфузии, продолжающейся более 48 ч [38, 39]. Однако Denson и сотр. [35, 36] показали, что у пациентов с нормальным клиренсом эпидуральные инфузии бупивакаина в значительной степени безопасны. Подобные инфузии можно проводить 5 дней и более со скоростью не более 30 мг/ч, не вызывая признаков кумуляции. Инфузия со скоростью до 30 мг/ч не вызывает общей инток­сикации даже у больных со снижением клиренса до 60%. Малые симптомы интоксикации при столь высокой скорости инфузии наблюдались только у больных с патологией почек и печени. Таким образом, клинические наблюдения позволяют считать, что большинство пациентов не нуждаются в мониторинге сывороточной концентрации бупивакаина во время его продолжительной эпидуральной инфузии.

Фармакокинетику других локальных анестетиков, назначаемых в виде продолжительных эпидуральных инфузии, столь тщательно не изучали. Holmdahl и сотр. [40], Sjogren и Wright [41] определяли уровень лидокаина в крови при его продолжительной эпидуральной инфузии в поясничной области. Общая интоксикация и тахифилаксия развивались весьма часто. Сведения о действии других локальных анестетиков в подобных условиях недостаточны или совсем отсутствуют. Поэтому бупивакаин следует счи­тать препаратом выбора при проведении продолжительной эпидуральной инфузии. В пользу данного утверждения говорят его безопасная фарма-кокинетика, дифференцированная блокада преимущественно сенсорных во­локон, редкое развитие тахифилаксии и/или общей токсичности, связанной с краткосрочностью действия бупивакаина [39- 42].

Тахифилаксия

Феномен тахифилаксии упоминался несколько раз при обсуждении эпидурального введения локальных анестетиков. Это до настоящего вре­мени недостаточно расшифрованное явление представляет собой главное препятствие в поддержании длительной аналгезии при эпидуральном вве­дении одних только локальных анестетиков.

В упрощенном виде тахифилаксия означает острое развитие нечувстви­тельности (устойчивости) к препаратам, ослабление и прекращение их действия. Назначенные дозировки локальных анестетиков как при повтор­ных инъекциях, так и при продолжительных инфузиях начинают оказывать все более слабое действие. В клинике тахифилаксия проявляется сле­дующим: 1) все меньшее число дерматомов блокируется при повторных введениях тех же объемов и тех же доз локальных анестетиков; 2) снижение ранее стабильного уровня сегментарной анестезии/аналгезии несмотря на непрерывную эпидуральную инфузию анестетика [43-46].