Ростральная миграция в цсж

Гидрофильные опиоиды, скапливающиеся в ЦСЖ, обычно мигрируют с ее током в ростральном направлении (рис. 11-6). По мере миграции и увеличения содержания опиоида в рострально расположенных отделах аналгезия распространяется на все более высокие дерматомы [20-26]. Когда в стволовой части мозга создается достаточно высокая концентрация опиоида, развиваются нарушения дыхания, появляется тошнота. Все это отражает воздействие препарата на центры продолговатого мозга.

Липофильные опиоиды не распространяются с током ЦСЖ сколько-нибудь значительно, так как абсорбируются липидами вблизи места их инъекции. Поэтому и побочные реакции на эти препараты не связаны с ростральным распространением препарата. Побочные эффекты от них могут иметь место в связи с избыточным и быстрым введением опиоида в эпидуральное пространство, но они связаны с выраженным общим воздействием препарата.

Рис. 11-6. Ток ЦСЖ внутри твердой мозговой оболочки и в субарахноидальном пространстве.

ЦСЖ представляет собой ультрафильтрат плазмы крови, продуцируемый хориоидными сплетениями бокового, III и IV желудочков мозга. В III желудочек ЦСЖ проникает через отверстие Монро из боковых желудочков. Из IV желудочка ЦСЖ проникает в большую цистерну через отверстие Мажанди. Показан последующий ток ликвора по субарахноидальному пространству. Протекание ЦСЖ в пределах высших центров осуществляется быстро, а в ростральном направлении и вокруг спинного мозга происходит медленно, поэтому требуется несколько часов, чтобы создалась достаточно высокая концентрация гидрофильного опиоида в области дыхательного центра, рвотного центра или в хеморецепторной триггерной зоне.

Общая характеристика клинического воздействия липофильных и гидрофильных опиоидов при их эпидуральном введении приведена в табл. 11-1 и 11-2.

Место инъекции

Главным требованием при продолжительном эпидуральном назначении опиоидов (в однократной инъекции или в инфузии) является установка катетера в области центрального по отношению к хирургическому разрезу дерматома. Это позволяет опиоиду распространяться в каудальном и апи­кальном направлениях, что улучшает аналгезию и уменьшает побочное действие препарата. Обезболивание, создаваемое высоколипофильными опиоидами, незначительно распространяющимися с током ЦСЖ, в наи­большей степени зависит от точности установки катетера в области нужно­го сегмента [27-32]. Аналгезия от гидрофильных опиоидов в меньшей степени зависит от места их введения (рис. 11-7).

Инъекция морфина в поясничную область эпидурального пространства может вызвать аналгезию дерматомов, далеко отстоящих от места введе­ния [21-26]. Fromme и сотр. [24] сопоставили эффективность аналгезии после введения морфина эпидурально в грудной и в поясничный отделы у больных после торакотомии. У больных обеих групп аналгезия была одинаково хорошей, несмотря на введения малых доз опиоида.

Sullivan и Cherry [25] сообщили об успешном применении люмбальных инъекций морфина при лечении по поводу хронических болей из-за злокаче­ственных новообразований в лицевой области. Оба эти сообщения подтвер­дили значительное распространение морфина с током ЦСЖ и развитие аналгезии в дерматомах, расположенных далеко от места инъекции. Нако­нец, Sjostrom и др. наблюдали больных после больших абдоминальных операций. Отличное обезболивание наступало после эпидурального введе­ния всего 0,5 мг/ч морфина через катетер, установленный в грудопоясничном отделе (Т_IX-L_III) [26]. Уровень морфина в крови при этом был ниже, чем при любом внеспинальном методе анестезии. Это свидетельствовало о спинальном механизме обезболивания, развившегося у наблюдаемых пациентов. Даже более каудальное введение катетера не ухудшало анал­гезию после обширных операций на брюшной полости.

Возможности липофильных опиоидов в отношении сегментарной спи-нальной анестезии иные (не считая выраженных внеспинальных проявле­ний), особенно при введении опиоидов вдали от дерматомов, участвующих в проведении ноцицептивных импульсов из места операции. Bodily и сотр. [27] сообщили о снижении часовой потребности в опиоидах и об улучшении аналгезии у больных после торакотомии, если им эпидурально в торакаль-ном отделе вводили фентанил. После люмбального (эпидурального) введе­ния той же дозы фентанила аналгезия была недостаточной. Badner и сотр. [28] сумели обеспечить обезболивание после торакотомии при эпидуральной инфузии фентанила в люмбальную область. Однако уровень фентанила в крови при этом достигал величин, достаточных для общей аналгезии. По данным других авторов [29], успешная аналгезия после торакальных операций достигалась введением больших доз фентанила через эпидуральный катетер в люмбальной области (200 мкг каждые 3-4 ч). При такой дозировке авторы наблюдали очень высокий процент седации (90%). Уровень препарата в крови, к сожалению, не определяли.

Рис. 11-7. Отношение сегментарной аналгезии к липофильности опиоида.

Для большей иллюстративности опиоиды вводили в промежутке Т_VI-Т_VII. Фентанил является прототипом липофильного опиоида, который жадно абсорбируется липидами. Поэтому фентанил вызывает узкую полосу истинной сегментарной аналгезии (заштрихованная зона). Морфин слаборастворим в липидах, свойственная ему гидрофильность допускает его рост­ральную миграцию вместе с ЦСЖ, что приводит к возникновению широкой зоны эффективной аналгезии. Меперидин по липофильности занимает промежуточное положение между двумя названными выше препаратами, соответственно и зона сегментарной аналгезии при его введении также будет промежуточной между таковыми фентанила и морфина.

Возражения против использования фентанила для эпидуральной аналге­зии стали в последнее время распространяться и на такие ситуации, когда катетер должен располагаться вблизи сегментов спинного мозга, получающих ноцицептивные импульсы. Glass и сотр. [30] в условиях двойного слепого опыта сопоставили аналгезию фентанилом методами ВВ-АКП и АКП при эпидуральном введении фентанила в люмбальную область. Наблюдение вели за больными после операций на нижнем отделе брюшной полости и на нижних конечностях. У больных обеих групп отмечены одинаковый уровень фентанила в крови и одинаковая степень обезболива­ния. Аналогичные результаты были получены и при других исследованиях, сравнивавших инфузионный (внутривенный) и эпидуральный пути введения фентанила для аналгезии после кесарева сечения [31]. Качество аналгезии, уровень фентанила в крови и побочные реакции были одинаковыми на протяжении 12 ч наблюдения за больными обеих групп. Lastly, Loper и др. [32] осуществили продолжительную внутривенную инфузию фентанила и его эпидуральное введение в условиях двойного слепого опыта у больных после артротомии коленного сустава. Различий между группами в качестве аналгезии или в уровне фентанила в крови отмечено не было.

Какие выводы можно сделать на основании этих сообщений? Естествен­но, что не следует проводить эпидуральное введение фентанила и других липофильных анестетиков в поясничную область при операциях на грудной клетке и верхних отделах брюшной полости. Помимо недостаточного обезболивания, при этом наблюдается высокое содержание препарата в крови. Поэтому эпидуральное введение фентанила в данных случаях не имеет преимуществ перед его внутривенным назначением [27-32]. Еще более сомнительным представляется метод эпидурального введения фента­нила при больших операциях (например, при обширных разрезах в грудо­брюшных отделах) вне зависимости от локализации катетера или места инъекции. Липофильные опиоиды в ограниченном количестве проникают в ЦСЖ и в соответствующие сегменты спинного мозга, что может не обеспечить требуемой аналгезии [4, 7, 14]. Важное значение может иметь и высокое содержание фентанила в крови даже при введении этого опиоида в непосредственной близости к сегментам, подлежащим аналгезии. Эпиду­ральное введение фентанила, по-видимому, лучше всего применять при возможности ввести катетер ближе всего к спинному мозгу, к его отделам, получающим ноцицептивные импульсы, и при ограниченных хирургических вмешательствах.

До тех пор пока дозы фентанила невелики, побочное действие будет минимальным, а аналгезия достаточной. Поэтому нет никаких оснований отказываться от эпидурального введения фентанила для преодоления бо­лей. Однако последние клинические исследования подтвердили большие затруднения в достижении хорошей сегментарной аналгезии фентанилом, не сопровождающейся его общим действием [27-32]. По сообщению Dickenson и сотр. [17], жадная абсорбция липофильного опиоида жировой тканью, кровеносными сосудами и богатыми жиром волокнами проводя­щих путей спинного мозга ограничивает и делает сомнительным достаточ­ное поступление этих препаратов к месту ожидаемого действия.