Премедикация и техника анестезии

Исследования McQuay и сотр. [43] продемонстрировали значительное влияние различных методов анестезии на выраженность послеоперацион­ных болей. Авторы изучали влияние премедикации опиоидами и невральной блокады (отдельно и в сочетании) у 929 больных, подвергшихся различным ортопедическим операциям. В качестве основного ориентира учитывалось время от конца операции до первой просьбы пациента об обезболивании. Этот период был в среднем менее 2 ч, если не проводилось никакой премедикации, 5 ч после премедикации, 8 ч после невральной блокады и свыше 9 ч после сочетанного применения обоих методов. Полученные результаты подтвердили пользу методов региональной анесте­зии и премедикации. Кроме того, они показали, что с их помощью уменьшается потребность в болеутоляющих препаратах и соответственно нагрузка персонала по их введению.

Приведенные выше исследования были направлены в основном на сопоставление различных методов анестезии и аналгезии. Но все они продемонстрировали несомненные преимущества, проявлявшиеся не толь­ко в устранении послеоперационных болей. Эти преимущества выражались снижением частоты разных осложнений в послеоперационном периоде (например, тромбоэмболий, инфекций, нарушений функции сердца, легких и желудочно-кишечного тракта), а также сокращением сроков госпита­лизации и стоимости лечения.

Факторы, обусловливающие неадекватный контроль послеоперационной боли

Проблему непреодоленной послеоперационной боли можно рассматривать с разных точек зрения. Это общее число проведенных пациенту манипуляций, ситуации, сложившиеся в послеоперационном периоде, пред­писания для практических врачей, практика назначений персоналом (в том числе различия между предписаниями и практикой назначений), а также величина снижения показателей заболеваемости и смертности в условиях преодоления послеоперационной боли. Однако, по наиболее распростра­ненному в литературе мнению, адекватный контроль за послеоперационной болью в значительном числе случаев не достигается.

Как же поступать в подобной ситуации? Это не является тайной. Послеоперационная боль представляет собой очень сложный многокомпонентный феномен. Эффективное ее устранение связано с многими уже установленными факторами. Среди них прежде всего указывают на сле­дующие:

1) субъективная природа боли сама по себе затрудняет ее оценку и обычную регистрацию;

2) большое число широко известных побочных реакций на обычно применяемые анальгетики;

3) вариабельность инди­видуальных реакций больного на анальгетики;

4) недостаточная изучен­ность естественной природы боли во всех ее многочисленных проявлениях;

5) организационные неясности в ассигнованиях на специфическую работу по преодолению послеоперационной боли.

Некоторые из этих затруднений могут быть устранены после проведения необходимых исследований. Для решения же других требуются организационные, административные и фи­нансовые меры.

Недостаток рутинной количественной оценки

Субъективная природа боли общепризнана [44, 45]. Не вызывает сомнений, что субъективный характер боли затрудняет ее повседневную оценку.

Несмотря на все эти сложности, рутинная оценка послеоперационной боли жизненно необходима. Потребность начать подобную оценку, хотя бы в самой рудиментарной форме, даже более важна, чем точность и выполнимость использованной для этого методики. Непосредственность и прос­тота визуальной аналоговой шкалы [46] позволили предложить ее в уже готовом виде для самого широкого использования. Независимо от любых помех совершенствование методов оценки послеоперационной боли должно быть основано на ее рутинной количественной характеристике.