I. Проблема диагноза

А. Понятие гетерохронии

§ 5. По традиции определение слабоумия включает синдром (общая умственная отсталость), этиологию (врожденность) и прогноз (неизлечимость). Мы рассуждаем так, как будто прогноз содержится в самой этиологии; но так как мы не знаем ни того, ни другого, мы их редуцируем из констатируемого синдрома, из состояния больного в настоящее время. Мы можем высказать предположение, что настоящее отражает прошлое, этиологию, как результат — причину, и что настоящее содержит в себе, предвосхищает будущее; как бы то ни было, никакой другой возможности исследования в настоящее время нет.

Но в таком случае не нужно обольщаться этой сомнительной гипотезой. Следует совершенствовать описание констатируемых фактов, делать это как можно полнее, чтобы в отдельных наиболее удачных случаях связать их со всем тем, что мы сможем узнать об этиологии и последующей эволюции больного.

§ 6. Если наш диагноз слабоумия основывается только на констатируемых фактах, мы не должны сводить эти факты к выявлению коэффициента умственного развития.

Коэффициент умственного развития позволяет ставить приблизительный диагноз, установить расхождение между нормальным и умственно отсталым ребенком. Поэтому IQ является понятием первостепенной важности. Но этим возможности IQ ограничиваются: с его помощью нельзя ни произвести настоящего сравнения психологии нормального и умственно отсталого ребенка, ни отличить истинное слабоумие от псевдослабоумия, ни разграничить между собой различные формы слабоумия. Мы должны добиваться более дифференцированных сравнений, различений, более дифференцированных диагнозов.

В этом плане мы высказали четыре основные гипотезы:

а) структура психики и, следовательно, семенология слабоумного отличаются от структуры психики нормального ребенка того же умственного возраста;

б) структура психики слабоумного (определяемая общей недостаточностью его умственного развития) отличается от структуры больных, страдающих частичными нарушениями (например, тяжелыми специфическими расстройствами речи);

в) подлинное слабоумие имеет различные формы;

г) разнообразие форм психики при подлинном слабоумии находится в более или менее прямой зависимости от многообразия их этиологии.

Для проверки этих гипотез мы первоначально пользовались методом психологического профиля. При помощи серии тестов мы стремились обрисовать различные дифференцированные профили и прежде всего охарактеризовать профиль — тип слабоумного по сравнению с нормальным ребенком того же умственного возраста (гипотеза).

§ 7. Наша серия состояла из тестов, которые, как на это указывали наш клинический опыт и предыдущие исследования, помогают дифференцировать слабоумного от нормального ребенка того же умственного возраста: проводились испытания психомоторной активности, опыты, выявляющие овладение пространственными отношениями, опыты, позволяющие охарактеризовать некоторые знания и навыки (счет, письмо) и т. д.

Эти испытания были предварительно стандартизованы по возрастным нормам. Таким образом, мы смогли создать психограмму для каждого испытуемого дебила, а также для всей совокупности наших слабоумных испытуемых.

Психограмма слабоумия была прежде всего составлена по материалам 300 слабоумных мальчиков и девочек в возрасте от 9 до 14 лет с коэффициентом умственного развития от 45 до 75 (тест Binet — Simon, пересмотренный в 1959 г.).

Здесь можно было бы говорить о логической ошибке: чтобы обнаружить признаки слабоумия, мы считали слабоумными больных, в отношении которых мы вначале еще не знали, обладают ли они этими признаками. Но это неизбежно, так как приходится исходить из неполного и частичного ошибочного определения, чтобы получить более удовлетворительное определение. Некоторые принятые меры помогают избежать логической ошибки: мы исключили из нашего исследования всех явно псевдослабоумных и всех больных, страдающих эпилепсией или серьезными неврологическими расстройствами.

Поэтому можно считать вероятным, что большинство испытуемых были подлинно слабоумными без дополнительных органических поражений.