Организация водопроводно-канализационного хозяйства

______________________________________________________________

АКТ

Отбора проб сточных вод, отводимых абонентом в системы канализации

________________ г.(населенный пункт)

" __ " _______ 200 __ г.

Абонент ___________________________________________________________________________

(название, адрес)

___________________________________________________________________________________

Код: ________________________________

Особые отметки: _________________________________________________________________________

Место отбора (N выпуска, адрес)
Шифр (номер) емкости
Время отбора (час, мин)
Контролируемые показатели:
Взвешенные вещества
Нефтепродукты
Железо и т.п.

Наличие термостата для хранения проб: да-нет

Отобранные пробы опечатаны (опломбированы)

Представители организации ВКХ: _________________________( ) должность подпись ФИО _________________________( ) должность подпись ФИО

Представители абонента: _________________________( ) должность подпись ФИО _________________________( ) должность подпись ФИО

Опечатанные пробы лабораторией получены и приняты к исполнению:

Приложение 11

_________________________________ название лаборатории (организации) _________________________________ адрес, телефон __________________________________ ссылка на аккредитацию

Протокол результатов анализа проб сточных вод

_________________________________________________________

(название абонента, код)

по Акту отбора проб от " __ " ________________ 200 _ г. N _______

Дата и время доставки проб "_ __ " _____ 200 __ г. ___ час ___ мин

Анализируемые показатели	Место отбора проб	Место отбора проб
Название	Результат анализа (мг/дм )	Результат анализа (мг/дм )

Руководитель лаборатории (организации)________________________ ( )

подпись ФИО

" ____ " _________ 200 ___ г.

" __ " ____ 200 __ г., ___ час ___ мин ________________________________________

(должность, подпись, ФИО ответственного

сотрудника аналитической лаборатории)