Диагностика

Диагноз миомы матки основывается на учете и анализе жалоб, данных анамнеза, бимануального исследования, дополнительных методов диагностики.

Дополнительные методы исследования:

1. Ультразвуковое сканирование способствует выявлению узлов миомы, уточне­нию размеров и их расположения. Это имеет значение для выбора метода лечения.

2. Раздельное диагностическое выскабливание позволяет определить деформа­ции полости матки и провести гистологическое исследование эндометрия

3. Гистероскопию целесообразно производить на 5-7 день менструального цикла или до и после выскабливания эндометрия. Подслизистые узлы при этом представ­ляют собой округлой формы образования с четким контуром, белесоватого цвета и деформирующие полость матки. Достоинством гистероскопии является возможность одновременной биопсии эндометрия, имеющей важное значение для диагностики со­путствующих гиперпластических процессов эндометрия.

4. Гистерография в сагитальной и боковой проекциях позволяет определить суб­мукозную миому (даже небольших размеров) по форме дефекта наполнения, а также интерстициально расположенные узлы опухоли, имеющие центрипетальный рост (де­формация полости матки).

5. Определенное место занимает рентгенологическое исследование органов ма­лого таза на фоне искусственного созданного пневмоперитонеума (пневмогинекогра­фия). Это позволяет отдифференцировать подбрюшинную миому от опухолей другой локализации.

6. Лапароскопия используется для дифференциальной диагностики (миома или опухоль яичников) и для распознавания вторичных изменений в миоме (кровоизлия­ние, некрозы и т.д.), являющихся противопоказанием к консервативной терапии.

7. Для обследования эндометрия у больных миомой матки можно использовать радиометрию с фосфатной солью, меченной ³²Р.

Эти методы надо обязательно использовать перед началом консервативной терапии, чтобы исключить субмукозную миому матки, узловатую форму аденомиоза, опухоли яичников и другие патологические процессы, являющиеся противопоказа­нием к этому виду лечения.

Лечение

Лечение больных с миомами матки должно быть комплексным, с учетом сопутст­вующей экстрагенитальной и генитальной патологии. Лечение делится на консерва­тивное и хирургическое.

Основные направления лечебного воздействия:

1. Раннее выявление и лечение сопутст­вующих гинекологических и экст­рагенитальных заболеваний.

2. Коррекция гормонального статуса.

3. Лечение анемии, волемических и метаболических расстройств.

4. Торможение роста опухоли.

5. Нейротропное воздействие.

Показания к консервативной терапии:

• клинически малосимптомное течение заболевания;

• мено- и метроррагии, не приводящие к анемизации женщины;

• миома матки в сочетании с тяжелой экстрагенитальной патологией, являю­щейся противопоказанием к хирургическому лечению;

• сочетание миомы матки с воспалительными заболеваниями придатков матки, клетчатки малого таза;

• миома матки до 12 недель;

• субсерозные узлы (на широком основании).

Основой консервативной терапии являются гормоны. При этом предпочитают препараты гестагенного действия (норколут, 17-ОПК, депо-провера). Положительное влияние гестагенов обусловлено воздействием на отдельные звенья репродуктивной системы, минералькортикоидную функцию коры надпочечников. Противоопухолевое действие гестагенов проявляется в снижении митотической активности клеток опу­холи, что способствует торможению ее роста. Гестагены назначают больным репродуктивного, пре- и перименопаузального периода.

В репродуктивном периоде их назначают::

1. Норколут по 5-10 мг с 16 по 25 день менструального цикла 6-9 мес.

2. Норколут по 5 мг с 5 по 25 день менструального цикла 6-9 мес.

3. 17-ОПК по 125-250 мг на 14; 17; 21 день менструального цикла в/м до 6 мес.

Большая эффективность гестагенов, если миома матки не более 8 недель.

Для консервативной терапии больных репродуктивного периода при миоме до 6-7 недель применяют комбинированные эстроген-гестагенные препараты монофазного действия (нон-овлон, ригевидон, мерсилон, марвелон и др.), которые подавляют син­тез и выделение гонадотропных гормонов. Это ведет к прекращению овуляции и угне­тению пролиферативных процессов в матке и узлах миомы. Препараты применяют в циклическом режиме с 1, либо 5-го дня м/ц по 1 таблетке 1 раз в сутки 21 день еже­дневно. Через 3 месяца проводят контроль результатов.

Больным пременопаузального возраста эстрогенсодержащие препараты не реко­мендуются из-за неблагоприятного действия эстрогенного компонента на сердечно-сосудистую и гепатобилиарную систему. Женщинам пременопаузального возраста на­значают норколут в непрерывном режиме 3 мес. по 5-10 мг/сут., 17-ОПК по 125-250 мг х 2 р. в неделю в/м 3 месяца.

Новым в консервативной терапии миом матки является использование антигона­дотропинов (гестринон, даназол). Гестринон обладает антигонадотропными, антиэстрогенными, антипрогестероновыми свойствами. Подавляя функцию гонадотропных гормонов, вызывает скудные месячные или аменорею, способствует обратному развитию миомы. Назначают по 2,5 мг  2 р в неделю 2 мес. Однако после отмены препарата у женщин репродуктивного возраста рост миомы возобновляется. Поэтому его рекомендуют в качестве предоперационной подготовки и в перименопау­зальном периоде (после отмены препарата рост миомы не возобновляется).

Даназол оказывает преимущественно антигонадотропное действие. Назначают в дозе 400 мг в сутки 6 мес. На фоне его применения уменьшается длительность и объем маточных кровотечений, может наступить медикаментозная аменорея. Однако как и у гестринона, тормозящее действие на рост миомы у даназола незначительно.

Привлекает внимание применение синтетических аналогов релизинг-гормонов (золодекса, бусерилина, госерилина). При этом происходит подавление выделения лютеинизирующего гормона (ЛГ) и как следствие – резкое снижение эстрогенной ак­тивности яичников. Однако после отмены препарата отмечается новый рост миомы. Поэтому эти препараты целесообразно применять в пременопаузальном периоде или накануне операции с целью уменьшения размеров опухолей.

Противопоказания к гормональной терапии:

1) Тромбоэмболия и тромбофлебит в анамнезе.

2) Варикозное расширение вен.

3) Гипертензия.

4) Операции по поводу злокачественных опухолей в анамнезе.

Физиотерапия:

ДДТ-электрофорез, ультразвук на низ живота, электрофорез с 3% КJ; 2% ZnSO₄; 2% CuSO₄, магнитотерапия на низ живота № 10-20 2 раза в год, электростимуляция шейки матки, шейно-лицевая ионогальванизация, эндоназальная гальванизация.

Санаторно-курортное лечение: радонолечение, йодбромные, «жемчужные» ванны.

Хирургическое лечение может быть радикальным или консервативным. К радикальным операциям относят: надвлагалищную ампутацию матки, экстирпацию матки. К консервативным (паллиативным) относятся: консервативная миомэктомия, дефундация матки, высокая ампутация матки. Объем операции зависит от возраста женщины, общего состояния, степени анемизации, сопутствующих заболеваний, рас­положения и величины миоматозных узлов.

В настоящее время возросло число органосохраняющих операций с использова­нием эндоскопических технологий. Так, консервативную миомэктомию при небольших размерах узлов успешно производят с использованием манипуляционной лапароскопии. Особенно она показана у молодых женщин, страдающих бесплодием. При подслизистой локализации узлов используют криохирургическое воздействие во время гистероскопии..

Показания к оперативному лечению:

1. Большие размеры опухоли (свыше 12-14 недель беременности) даже при отсутствии жалоб.

2. Опухоли с нарушением функции соседних органов.

3. Быстрый рост опухоли (увеличение размеров опухоли за год на величину бере­менной матки при 4 и более неделях).

4. Подбрюшинный узел на ножке (опасность перекрута ножки).

5. Подслизистая (субмукозная) миома матки.

6. Некроз миоматозного узла.

7. Интралигаментарное расположение узлов миомы, приводящее к появлению бо­лей вследствие сдавления нервных сплетений и нарушения функции почек при сдавлении мочеточников.

8. Шеечные и перешеечные узлы миомы матки, исходящие из влагалищной части шейки матки.

9. Интерстициальная миома матки с центрипетальным ростом.

10. Миома матки с выраженным геморрагическим синдромом.

11. Сочетание миомы матки с другими патологическими изменениями половых ор­ганов: рецидивирующей гиперплазией эндометрия, опухолью яичника, опущением и выпадением матки.

12. Бесплодие, обусловленное наличием миомы матки.

Профилактика миом матки должна включать в себя соблюдение рационального гигиенического режима с периода полового созревания, планирование семьи с исклю­чением инвазивных вмешательств для прерывания беременности, коррекцию возможных гормональных нарушений и адекватное лечение возникающих гинеколо­гических заболеваний и акушерских осложнений.

Литература:

1. Г.Б. Безнощенко: Избранные лекции по гинекологии. Омск, 1999 г.

2. В.И. Бодяжина, В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович: Неоперативная гинекология. Москва, «Медицина», 1990 г.

3. Е.М. Вихляева. Руководство по эндокринологии. Москва, 1997 г.

4. Е.М. Вихляева, Л.Н. Василевская: Миома матки. Москва, «Медицина», 1981 г.

5. В.И. Кулаков, Н.Д. Селезнева, В.И. Краснопольский: Оперативная гинеколо­гия. Москва, «Медицина», 1990 г.

6. К.И. Малевич, К.С. Русакевич: Лечение и реабилитация при гинекологиче­ских заболеваниях. Минск, «Высшая школа», 1994.