9

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра акушерства и гинекологии № 2

Миома матки

(методические рекомендации для студентов)

Методические рекомендации составлены к.м.н. Хоревой Л.А. под ре­цензией д.м.н., профессора Фадеевой Н.И.

Методические рекомендации печатаются по решению центрального ко­ординационного методического совета АГМУ, протокол № ___ от _____2000.

Обоснование решения:

Методические рекомендации предназначены для использования в учеб­ном процессе со студентами старших курсов лечебного и педиатрического факультетов.

г. Барнаул, 2000

Введение

Миома матки – доброкачественная гормональнозависимая опухоль, развиваю­щаяся из мышечных и соединительно-тканных элементов миометрия.

В структуре гинекологической заболеваемости миомы матки занимают второе ме­сто после воспалительных заболеваний гениталий. Каждая 5-я женщина в возрасте 30-40 лет имеет миому матки, чаще она встречается у возрастных девственниц, у нерожавших женщин, у некормящих матерей.

Миома матки – группа риска по развитию рака эндометрия. Его развитию способ­ствует наличие у больной ожирения, гипертонической болезни, диабета, бесплодия в анамнезе, дисгормональных заболеваний молочных желез и т.д.

Морфо- и патогенез

Миома матки относится к группе мезенхимальных опухолей. Установлено, что ее развитие происходит из так называемых зон роста, расположенных обычно вокруг тонкостенного сосуда клетки, которые сливаются с гипертрофированными мышеч­ными волокнами.

В морфогенезе миомы выделяют три последовательные стадии: образование активной зоны роста (зачатие) в миометрии с активированным клеточным метаболиз­мом; рост опухоли без признаков дифференцировки; рост опухоли с дифференциров­кой и созреванием.

По особенностям гистогенеза выделяют три основных формы миомы матки:

• простые миомы, развивающиеся по типу доброкачественных мышечных гиперплазий;

• пролиферирующие миомы, обладающие критериями истинной доброкачествен­ной опухоли миометрия;

• предсаркомы, с множественными очагами пролиферации, с явлениями атипии, неоднородностью ядер клеток и повышенной митотической активностью. Они являются этапом на пути истинной малигнизации, хотя и не обязательно превращаются в саркому.

Рост и развитие миомы матки происходит в гормонально-зависимом органе, контролируемом вырабатывающимися в яичниках и частично в коре надпочечников половыми стероидами.

Роль гормонального фактора в развитии миомы подтверждается параллельными изменениями в яичниках (мелкокистозные превращения) и эндометрии (гиперплазия). Однако помимо нарушения метаболизма, синтеза и соотношения половых гормонов, в патогенезе опухоли существенное значение имеет состояние рецепторного аппарата миометрия: более высокая активность экстроген-рецепторов по сравнению с гестаген-рецепторами. Кроме того, высокую роль играет повышение уровня эстрогенов в крови сосудистого бассейна половых органов (местная гипергормонемия), локальные изме­нения холинергической иннервации.

Точкой приложения повреждающего фактора является сосудистая стенка. Меха­низм запуска этой реакции специфичен. Развитие миогенной гиперплазии происходит в местах наиболее сложных переплетений маточных волокон. Факторами, индуци­рующими локальную гипертрофию миометрия, являются гипоксия и развивающиеся нарушения микроциркуляции. Одновременно с ростом узлов происходит нарастание окружающего миометрия. Миоматозные узлы не имеют капсулы, являются гипертофированным мышечным слоем, аномальным пластом миометрия.

Определенную роль в патогенезе миомы матки играет и изменение иммунологиче­ской реактивности организма, особенно при наличии хронических очагов инфекции, нейроэндокринных нарушений, а также у женщин в позднем репродуктивном возрасте и пременопаузе. У таких больных происходят изменения содержания имму­ноглобулинов в цервикальной слизи и в периферической крови, наблюдаются отклонения в показателях Т- и В-лимфатических системах.

Важную роль в развитии заболевания играют нарушения водно-электролитного баланса, белкового равновесия, обмена железа, регионарной гемодинамики в жизненно важных органах и т.д.

Выделяют два клинико-патогенетических варианта развития миомы матки:

1) «Первичная» миома – опухоль появляется на фоне первичного эндокринного бесплодия, генитального инфантилизма. Характерной особенностью клиники и тече­ние является развитие опухоли в молодом возрасте, медленный темп роста, склонность к дегенеративным изменениям.

2) «Вторичная» миома появляется у женщин, не страдавших нарушениями менст­руальной и генеративной функции, но имевших в анамнезе заболевания, ведущие к нарушению рецепторного аппарата миометрия: воспаления, аборты, осложнения ро­дов, операции на придатках. Течение «вторичной» миомы характеризуется быстрыми темпами роста, множественностью узлов и меньшей частотой дегенеративных изме­нений.

На основании патогенетических особенностей, при быстром росте миом, выде­ляют три варианта «роста»:

1) «Истинный» – за счет пролиферации и последующей гипертрофии миогенных элементов.

2) «Ложный» – как следствие нарушения кроволимфообразования и отека в результате обострения хронического воспалительного процесса.

3) «Симулированный» – обусловленный развитием другого заболевания (адено­миоз, саркомы).

По тканевому составу различают миомы, фибромы, ангиомиомы, аденомиомы.

Факторы риска развития миомы матки:

1) Наследственная предрасположенность – миома матки, другие опухоли половых органов, мастопатия и т.д. у родственниц первого и второго поколений.

2) Нарушения менструальной и репродуктивной (бесплодие, невынашивание беременности) функций, связанные с дезорганизацией функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

3) Рецидивирующие воспалительные заболевания внутренних половых органов, способствующие нарушению функции яичников (монофазные менструальные циклы, двухфазные циклы с функциональной недостаточностью желтого тела).

4) Неоднократные диагностические выскабливания слизистой оболочки тела матки и искусственные аборты, следствием которых могут быть воспалительные за­болевания матки и изменения рецепторного аппарата эндометрия.

5) Экстрагенитальные заболевания, способствующие нарушению функции яични­ков и других желез внутренней секреции (ожирение, диабет, гипертоническая болезнь и т.д.).

Классификация миом матки по ха­рактеру роста узлов:

• межмышечная (интрамуральная), растет из среднего слоя миометрия;

• подбрюшинная (субсерозная) растет из поверхностного слоя миометрия;

• подслизистая (субмукозная) растет из глубокого слоя миометрия.

Каждая миома матки является множественной, но выделение подбрюшинной, под­слизистой и мышечной миомы оправдано и с клинической, и с морфологической то­чек зрения.

Имеются атипические формы: позадишеечная, предшеечная, забрюшинная, надбрюшинная, парацервикальная, межсвязочная.

По направлению роста узлов выделяют:

• центрипетальный (рост по направлению к центру полости матки);

• эксцентричный (центробежный) – рост узла в сторону брюшной полости;

• экспансивный (раздвижение ткани);

• интралигаментарный (между листками широкой связки).