2. Отравление ядами змей

           Укус ядовитой змеи, а в полевых условиях - любой змеи, вид которой не определен, может быть потенциально опасен для жизни и, во всяком случае, для здоровья человека.  Клиническая картина отравления, ее тяжесть и прогноз могут быть неодинаковыми и зависят от ряда факторов:

1)   Возраст, вес и общее состояние пациента.

2)   Место укуса, глубина введения яда, количество укусов.

3)   Количество введенного яда.

4)   Вид змеи, ее пол, возраст и размеры.

5)   Состояние желез и ядовитых зубов.

6)   Индивидуальная чувствительность человека к яду.

7)   Патогенная флора, присутствующая в ротовой полости змеи.

8)   Время и способ оказания доврачебной помощи.

9)   Качество профессиональной медицинской помощи.

10)Наличие специфической сыворотки.

 

Здесь нам хотелось бы  особо выделить несколько аспектов, имеющих принципиальное значение при укусах змей, содержащихся в неволе:

 

1.    Укусы без введения яда, так называемые, “сухие укусы” - реально существующий факт. Во многих случаях это связано с тем, что укус оказывается слишком поверхностным или влечет за собой только разрыв (расцарапывание) кожи, когда большая часть яда остается на поверхности. Иногда это связано с дефектом ядовитого аппарата, но в 40-60% случаев таких укусов с тем, что змеи, по непонятным причинам просто не вводят яд (произвольно). По мнению некоторых клиницистов, укусы при содержании змей в неволе несколько чаще оказываются неэффективными, чем укусы в природе. Для североамериканских кроталид “сухие” укусы составляют, по данным клиник США, около 20%. Настоящие гадюки более глубоко инъецируют яд, чем кроталиды. Процент “сухих” укусов для африканских Bitis около 15%. Для аспидовых змей, особенно настоящих кобр и американских коралловых аспидов, количество укусов, не вызывающих отравления или ограничивающихся локальными симптомами, может превышать 50%. Такой вполне реальный шанс “сухого” укуса необходимо учитывать, прежде чем применить “жесткие” методы первой помощи или серотерапию.

2.    Люди, профессионально работающие с ядовитыми змеями, особенно имеющие в анамнезе 3-4 укуса или работавшие с сухими ядами, во многих случаях имеют повышенную индивидуальную чувствительность к змеиным ядам. В случае укуса такие сенсебилизированные пациенты могут оказаться в состоянии анафилактического шока уже через 2-10 минут после укуса. В этих случаях противошоковая терапия должна предшествовать любым другим формам оказания помощи при риске таких реакций. Индивидуальная чувствительность к яду, как правило, не соответствует гиперчувствительности к лошадиной сыворотке. “Ураганные” шоковые реакции при укусах крупными опасными змеями не исключают последующего применения сыворотки. В случае индивидуальной реакции на укусы мелких змей серотерапия обычно не требуется - достаточно противошоковых мер.

3.    Змеи, содержащиеся в неволе, как правило, имеют обогащенную патогенную и субпатогенную флору в ротовой полости. Это повышает риск вторичного инфицирования ран при укусе и требует дополнительных мер при оказании первой помощи и последующей терапии.

                                         а/ Отравление ядами аспидовых змей

              При неэффективных укусах аспидов очень характерно отсутствие клиники, а также развитие только локальных и препаралитических симптомов несмотря на то, что в железах змей может содержаться несколько смертельных доз. Сравнительно низкая летальность при укусах аспидов по статистике в некоторых регионах, которую приводят разные авторы, вероятно связана с этим обстоятельством. В случае эффективного укуса клиника может развиваться с “ураганной” скоростью и плохо подавляться методами симптоматической терапии.

Рана в месте укуса, особенно при укусах в нижние конечности, может быть абсолютно незаметна. Это связано с небольшой длиной зубов многих, даже крупных аспидов. По данным госпиталя в Порт Морсби (Папуа-Новая Гвинея) только 12% пациентов, укушенных аспидами, имеют характерные двойные метки от максиллярных ядовитых зубов. Часто при “жевании”, которое характерно для многих аспидов, остается 16-18 следов от зубов небных, крыловидных костей и нижней челюсти. В случае “скользящего” укуса с расцарапыванием кожи шанс минимального отравления увеличивается. При укусах аспидами, имеющими мощные прокоагулянты в яде (особенно некоторыми австралийскими змеями) развивается пролонгированное кровотечение или истечение сукровицы из раны - важный симптом отравления.

Боль -  непостоянный признак при укусах аспидов. Стабильно довольно сильная боль сверлящего характера отмечается только при укусах настоящих кобр рода  Naja и австралийской змеи Hoplocephalus bungaroides.

Локальный отек -  может быть существенным при укусах кобр, особенно плюющих африканских и материковой популяции азиатских плюющих кобр. При укусах австралийскими змеями отек обычно минимальный. Исключение составляют укусы австралийской ехидны Pseudechis australis и  бунгаровидной змеи Hoplocephalus bungaroides, когда довольно значительный отек может сочетаться с экхимозом. При укусах кобр локальный отек, прогрессирующий в течение 30-60 минут после укуса, является четким симптомом эффективного отравления.

В среднем отек развивается через 2-3 часа и достигает максимума через 24-48 часов. При укусе в палец доходит до локтя, но в некоторых случаях он может распространиться на всю конечность и сохраняться в течение 18 дней.

Некроз - достаточно часто встречается при укусах настоящих кобр (в 20-43% случаев в зависимости от вида). Обычно область некроза становится явной на 5-6 день и может варьировать от минимальной до 600 см². Некроз охватывает только кожу и подкожную клетчатку, но может потребовать несколько месяцев до излечения. Хронические рецидивирующие обширные язвы могут потребовать ампутации конечности. Иногда некрозу предшествует образование кровянистых пузырей и экхимоз в области раны, как при укусах гадюк.

Препаралитические симптомы - их определение имеет важное диагностическое значение, поскольку введение сыворотки после проявления паралитических симптомов может не оказать эффекта. Часто отсутствуют при укусах кобр, мамб и некоторых австралийских змей. В норме начинают развиваться уже через 5-30 минут после укуса, но могут проявиться и через несколько часов.

Рвота - наиболее обычный симптом при укусах аспидов. Может быть однократной, но иногда принимает “профузный ” характер. Приступы тошноты могут начинаться через 5-10 минут.

Головная боль -  возникает через несколько минут и может быть довольно сильной. Однако иногда бывает единственным симптомом после укуса.

Потеря сознания - может наблюдаться уже в первые 5 минут после укуса. Как правило, является следствием вазо-вагальной синкопы, то есть эмоциональной реакции на укус и может послужить причиной смерти. Необходимо дифференцировать это состояние от острой гипотензии, вызываемой прямым кардиотоксическим действием некоторых ядов. В таких случаях обычно наблюдаются конвульсивные движения и признаки, характерные для шока: резкая бледность, профузный холодный пот, исчезновение пульса на периферии. Ранние шоковые состояния описывают при укусах австралийских змей, некоторых настоящих кобр, мамб и ошейниковой кобры (Hemachatus haemachatus).

Абдоминальные боли - могут быть ранними и довольно сильными, остающимися в течение нескольких часов. Обычны при укусах крайтов, мамб и отравлениях ядами аспидов в Папуа-Новая Гвинея.

Лимфангит - болезненность и увеличение регионарных лимфоузлов может быть ранним симптомом при укусах змей, имеющих в яде мощные прокоагулянты, гемолизины или миотоксические факторы. Отмечается при укусах змей в Папуа-Новая Гвинея (до 60%), Австралии, укусах плюющих кобр и крайтов, иногда даже при отсутствии боли в месте укуса.

Кровохарканье, рвота с кровью и мелена отмечается при укусах австралийских аспидов и плюющих кобр. Обычно этому предшествует пролонгированное кровотечение из раны.

Изменение цвета мочи связано с гемоглобинурией, в некоторых случаях, с миоглобинурией. Характерный симптом при укусах змей рода Notechis и Austrelaps superbus. Гематурия может развиваться и при укусах других аспидов, но обычно не определяется визуально.

Другие “нейротоксические” симптомы - парестезия укушенной конечности, рта и других частей тела отмечается при укусах австралийских змей и крайтов. Изменение вкуса, частичная или полная потеря зрения наблюдается при укусах австралийских ехидн, тайпана, крайтов и азиатских кобр.

Сонливость - может быть первым нейротоксическим симптомом, иногда напоминает алкогольное опьянение. Особенно характерна при укусах кобр.

Паралитические симптомы - обычно проявляются после некоторого латентного периода. При укусах кобр и мамб - иногда очень короткого 15-60 минут), при укусах крайтов, коралловых и австралийских змей - более длинного (в среднем, 5.5 часа). Паралич обычно начинается с легкого птоза (иногда единственного паралитического симптома), затем постепенно развивается вялый паралич мышц, иннервируемых краниальными нервами.  Затемненное зрение, двоение в глазах, затрудненное открывание рта, глотание, нарушение речи, дыхания, “теснота” в грудной клетке - типичные симптомы. На стадии затрудненного глотания и тяжести в грудной клетке клиника может развиваться лавинообразно вплоть до остановки дыхания и паралича конечностей.  Ранний паралич языка (“носовой” голос, невозможность вытянуть язык) или глубокий птоз - симптомы тяжелого отравления.

При укусах австралийских змей обычно развивается тризм, при укусах кобр и мамб наоборот, отвисание нижней челюсти. На этой стадии профузная саливация и паралич языка могут вызвать обструкцию трахеи. При практически полном параличе межреберных мышц, диафрагма остается подвижной некоторое время, что позволяет, при использовании искусственной вентиляции легких мониторировать дыхание до 61 часа ( в случае укусов австралийскими аспидами). В среднем паралитические симптомы сохраняются в течение 2 дней (в норме пациент находится в сознании, но способность к движению  сохраняют только кончики пальцев, углы рта и мышцы таза),  затем постепенно исчезают в течение последующих 2-5 дней. В некоторых случаях, особенно после церебральной аноксии, полное восстановление двигательных функций  происходит в течение 1-2 месяцев (особенно после укусов Notechis и Oxyuranus, возможно, в связи с миотоксическим действием яда).

Со стороны крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз( до 32.000 в мм³), увеличение СОЭ, нарушение коагуляции (при укусах многих австралийских змей), связанное с гипофибриногенемией; связанное с тромбоцитопенией - при укусах африканских плюющих кобр.

 

Острая почечная недостаточность - может развиваться на фоне гемоглобин- и миоглобинурии после укусов австралийских змей. Протеинурия часто отмечается при отравлениях ядами кобр и коралловых аспидов.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность - в редких случаях может явиться причиной смерти еще до развития паралитических симптомов. Феномен связан с кардиотоксическим действием яда и отмечался при укусах Pseudechis, Notechis, Hemachatus, азиатских кобр, мамб и некоторых коралловых аспидов.