Применение противозмеиных сывороток.

            Необходимость применения сыворотки и доза зависят от развития симптомов, по которым отравление можно классифицировать как минимальное, среднее, тяжелое и острое. Обычно весь спектр клинических симптомов проявляется в течение первых 12 часов, хотя встречаются исключения, когда первые симптомы появляются только через 4-6 часов, а иногда через 12-18. Известны случаи, когда после выраженного улучшения, новое ухудшение наступало через 2-3 суток. В любом случае, первые 24 часа необходим постоянный врачебный контроль с мониторингом основных физиологических функций. В экспериментах на животных яд определялся в неизменном виде из сыворотки крови в течение 2 недель.

Показания к применению сыворотки:

1) Нарушения гемостаза: спонтанное системное кровотечение, коагулопатия (пролонгированное время свертывания: возрастание продуктов распада фибриногена, тромбоцитопения).

2) Сердечно-сосудистые расстройства: шок, гипотензия, нарушения ритма сердца, отек легких.

3) Отравление “нейротоксичным” ядом.

4) Генерализованный рабдомиолиз.

5) Нарушенное сознание.

6) Симптомы системного отравления (если у пациента присутствуют только локальные  симптомы, показателями системного отравления могут служить: нейтрофильный лейкоцитоз; повышенный уровень ферментов, таких как креатинфосфокиназа и аминотрансферазы; гемоконцентрация, уремия, гиперкреатининемия, олигурия, гипоксемия, ацидоз; продолжительная рвота; диаррея; парестезия).

7) Быстро прогрессирующий отек и ранние буллезные образования особенно при отравлении ядами, известными своим некротизирующим эффектом.

8) Любые локальные симптомы при укусах особо опасными видами змей.

            Противозмеиная сыворотка - единственный специфический антидот при отравлении ядами змей. Однако, она не должна использоваться во всех случаях укусов. Сыворотка не применяется: при “сухих” укусах; минимальных и среднетяжелых отравлениях, если данный вид змеи не считается особо опасным; если существует возможность реакций на сыворотку, а общее состояние пациента не является критическим; если имеющаяся сыворотка не обладает специфическим или выраженным параспецифическим действием при отравлении конкретным ядом.

            Абсолютных противопоказаний для применения сывороток не существует. Сыворотка обычно эффективна в течение 2 суток после укуса. При укусах морских змей - более, чем 48 часов, при укусах эфы и других “песчаных” гадюк - в течение 10 дней и более. Однако, при укусах кобр, австралийских змей и крайтов сыворотка может быть неэффективна (даже в больших дозах), если начали проявляться паралитические симптомы. При укусах гадюк и кроталид позднее введение сыворотки не препятствует развитию некроза.

            Тест на переносимость лошадиной сыворотки проводится в виде внутрикожной, подкожной или внутриконъюнктивальной пробы. Лучше использовать рекомендации, данные в аннотации к сыворотке. Интраконъюктивальные пробы часто дают ложноположительные результаты. При подкожной пробе более половины пациентов, имеющих в анамнезе различные аллергические реакции, тем не менее не дают положительного результата . Однако уже при введении 1% от всего количества инициальной дозы сыворотки, многие из них имеют реакции немедленного типа. Возможность реакций замедленного типа вообще не может быть определена при тесте на гиперсенситивность.

            В типичном случае раствор сыворотки 1:100 или 1:10 вводится внутрикожно иглой в количестве, образующем бугорок диаметром около 2 мм на конечности, противоположной к той, где ставится капельная система. Тест прочитывается через 15 минут. В случае отсутствия эритемы, распространения ее в виде псевдоподий на участке более  1 см или увеличения размеров бугорка, тест считается отрицательным. В спорном случае измерения повторяются еще через 15 минут.

            Положительный тест не является абсолютным противопоказанием для применения сыворотки в специализированном стационаре. В случае, чреватом потерей жизни или конечности, сыворотка должна быть применена, но решение принимает ответственный врач.

Поскольку результаты теста на переносимость сыворотки часто трудно интерпретировать, многие врачи вообще не рекомендуют использовать этот тест.

 

Введение сыворотки Сыворотка должна вводиться внутривенно, капельно в течение 30-60 минут. Можно непосредственно инъецировать сыворотку в вену со скоростью 5 мл в минуту. При этом симптомы гиперчувствительности обычно развиваются в течение 10-15 минут.

            Сыворотка может быть также введена внутримышечно в виде множественных глубоких инъекций в латеральную и фронтальную поверхность бедра. Такой способ введения не имеет успеха при острых типах развития отравления. Некоторые врачи используют 1/3 объема сыворотки для местного обкалывания области укуса. При нарушениях свертываемости крови дополнительные парентеральные вмешательства могут быть опасны и чреваты развитием некроза и вторичным инфицированием. Категорически недопустимы инъекции в палец!

            Введение сыворотки внутриартериально в экспериментах не показало различий в концентрации препарата в тканях по сравнению с внутривенным введением (из-за высокой порозности сосудистых стенок). Тем не менее, в некоторых случаях такой способ применяют при риске глубоких некрозов.

Дозы сыворотки обычно указываются в аннотации, но часто определяются, исходя из LD₅₀ для лабораторных грызунов и на практике являются недостаточными.

1. Если в течение 30-60 минут отек распространяется на укушенный палец и часть кисти, отсутствуют цианоз, образование булл, экхимоз, симптомы парестезии, препаралитические симптомы и изменения лабораторных показателей - сыворотка  не вводится, отравление классифицируется как минимальное, но наблюдения продолжаются в течение 4 часов. Укушенная конечность иммобилизируется в функциональной позиции, рана моется и обрабатывается. В случае продолжающихся истечений из раны или общей слабости, контроль продолжается в течение 24 часов, и затем рука остается иммобилизованной в приподнятом положении еще несколько дней.

2.   Если в течение 30-60 минут отек прогрессирует, занимая всю поверхность кисти или стопы, отмечаются симптомы парестезии вокруг рта, на коже головы, кончиках пальцев или присутствует любой из симптомов общего отравления, проводится тест на сензитивность к лошадиной сыворотке. Измеряется диаметр пальца, кисти, запястья каждые 15 минут. В случае негативного теста сыворотка вводится:

При минимальном отравлении:  1/2 инициальной дозы (обычно 2 ампулы) вводится во флакон, содержащий 500 мл 5% глюкозы и прокалывается в течение 1-го часа. Если дальнейшего развития клиники не происходит, ставятся следующие 500 мл глюкозы с 2-3 ампулами сыворотки.

При отравлении средней тяжести: отек занимает всю поверхность кисти или стопы в течение 30 минут и продолжает развиваться, отмечается умеренный цианоз или экхимоз в области укуса, при периоральной парестезии, тошноте, падении давления или любых паралитических симптомах - вводится полная инициальная доза в первый флакон с 500 мл глюкозы и добавляется еще 1/2 инициальной дозы в течение 1-2-го часа. Если симптомы продолжают нарастать добавляют от 5 до 20 ампул сыворотки. В таких случаях основная часть должна быть введена капельно в течение первых 4 часов, затем объем инфузии сокращается, если это соответствует нормам электролитов, функции почек и объему циркулирующей крови.

 При тяжелых отравлениях:  вводят 2 инициальных дозы. При уменьшении симптомов (или если их прогресс заметно замедляется) ставятся следующие 500 мл с 5 ампулами сыворотки. В противном случае, 5-6 доз добавляется в первый флакон, и затем ставятся следующие 500 мл раствора. Всего вводят до 40 ампул сыворотки.

3. Всем пациентам, получающим сыворотку, дополнительно вводится 1000 мл 5% глюкозы с 1 мл 0.1% адреналина в ту же или противоположную конечность. Необходимо иметь наготове димедрол для терапии возможных реакций на сыворотку. При поступлении пациента в шоковом состоянии, противошоковая терапия должна предшествовать введению сыворотки, которая сама по себе не влияет на гиповолемию.

4. При положительной внутрикожной пробе: Мониторируются и определяются все необходимые физиологические  параметры, как при шоке. В одну вену ставится 1000 мл 5% глюкозы, 1 мл 0.1% раствора адреналина, растворенного в 15 мл глюкозы медленно вводится в канюлю капельной системы. Другая игла вводится в вену противоположной конечности и ставится 5% альбумин, содержащий 1 инициальную дозу сыворотки. За 3 минуты до начала введения альбумина в вену вводится 50-100 мг димедрола, затем альбумин с сывороткой начинает медленно прокапываться (в течение 2-4 часов). При появлении каких-либо реакций капельница отключается, вводится разово еще 50 мг димедрола или супрастина 10 мг для взрослых, 0.2 мг/кг - детям, затем через 5 минут введение сыворотки продолжается капельно, но более медленно.

5. У всех  пациентов, имевших положительную кожную пробу, обычно наблюдаются сывороточные реакции замедленного типа на 4-7 день (иногда до 24 дней). В таких случаях применяют супрастин по 2 мг 4 раза в день взрослым, детям - 0.2 мг/кг в день отдельными дозами, или терфенадин 60 мг дважды в день (по мнению некоторых авторов, этот препарат лучше заменить на другие из этого же ряда, в связи с возможными побочными реакциями в виде острой остановки сердца ). Также вводится преднизолон по 5 мг 4 раза в день в течение 5 дней взрослым, детям - 0.7 мг/кг в день отдельными дозами в течение 5 дней. Дозы сыворотки для взрослых и детей одинаковы!

Индивидуальная гиперчувствительность к яду и лошадиной сыворотке.

            Описаны 2 случая гибели от анафилактического шока при проведении кожной пробы на “Wyeth - поливалентную сыворотку”. Частые реакции отмечались при использовании просроченной сыворотки Пастеровского института и сыворотки института Бутантан. При использовании южноафриканской поливалентной сыворотки отмечались пирогенные реакции. В этих случаях полезен парацетамол, 15 мг/кг. Большинство современных производителей специально очищают сыворотку от фракций Ig G, определящих реакции данного типа, тем не менее, частота негативных реакций сильно зависит от качества сыворотки в целом.

            Наиболее ранние и частые симптомы при реакциях немедленного типа: чувство тревоги, крапивница, зуд, чувство “раздувания” лица и головы, общая слабость, тахикардия и тахипноэ. Первым симптомом может стать и анафилактический шок. Иногда реакции развиваются просто на быстрое введение сыворотки. В таких случаях достаточен перерыв в течение 5 минут и затем введение сыворотки  с более медленной скоростью.

            Индивидуальная гиперчувствительность к яду различных змей хорошо известна и документирована в литературе. Известны случаи немедленных анафилактических реакций при укусах мелких змей. В основном эти случаи касались профессиональных герпетологов, имевших в анамнезе несколько укусов или работавших с высушенным ядом. Обычно противошоковая терапия в этих случаях (глюкоза с раствором адреналина и димедрол) оказывается результативной и применение сыворотки не требуется.