4. Лечение

            Отравление ядами змей вызывает 10-12 типичных клинических симптомов, которые могут проявляться одновременно, частично или постепенно сменяя друг друга. Врач должен быть готовым определить их клиническими или лабораторными методами и иметь возможность оказать поддерживающую терапию при:

1)   перераспределении циркулирующей крови;

2)   гиповолемии;

3)   потере белков плазмы;

4)   разрушении тромбоцитов

5)   изменении количества и качества эритроцитов, включая гемолиз;

6)   поражении стенок сосудов;

7)   некрозе тканей;

8)   отеке легких;

9)   нарушении функции сердца;

10)неврологических нарушениях.

            В настоящее время не существует хирургических, физических. химических средств, а также биологических производных, способных непосредственно влиять на какие-либо из вышеперечисленных изменений, вызываемых ядом змей.  При отсутствии сыворотки отравление ядом любых опасных змей ставит врача в сложное положение.

Приблизительный рекомендуемый порядок действия в стационарах  следующий:

1)  Иммобилизация: Место укуса должно быть обработано и покрыто стерильным материалом (не завязывать!). Конечность шинируется и фиксируется в функциональной позиции. При укусе в кисть или палец запястье должно быть переразогнуто, пальцы согнуты в метафалангиальных суставах под углом, близким к 90°, в межфаланговых - слегка согнуты. Вата должна быть проложена между пальцами. При укусе в ногу конечность должна быть зафиксирована под углом, близким к 90°. Место укуса должно находиться на уровне сердца в течение первых 24 часов. Тугое бинтование способствует развитию экхимоза.

2)  Иссечение или ампутация тканей из области укуса может быть предпринято в отсутствии сыворотки. Имеет смысл в течение 30 минут после укуса при наложении турникета. Крайне опасно при действии ядов, вызывающих антикоагулирующий эффект. Необходимы предварительные тесты.

3)  Фасциотомия - в экспериментах не препятствует развитию некроза, может быть показана в случае серьезного нарушения циркуляции в пораженной конечности (при компартментальном синдроме). Большинство врачей отвергают фасциотомию, поскольку даже при инъекции яда в мышцы, некроз мышц обычно не развивается. Некроз поверхностных тканей, по-видимому, связан с прямым действием яда, а не с развитием отека, изменением внутритканевого давления и «аваскуляризацией» подкожной клетчатки, как считалось ранее,

4)  Гиповолемический шок чаще  наблюдается между 6-26 часами после укуса.  Однако при бурном развитии отека шок может проявиться в течение 1-2 часов. Например, увеличение диаметра бедра всего на 2 см может быть следствием экстравазата почти половины всего объема циркулирующей крови. Ранний шок нередок при укусах крупных гремучников, гадюк рода Bitis и гадюки Рассела. При развитии гемолиза, падении гематокрита, почечной и легочной недостаточности шок развивается на 3-4 день. Практически мгновенный шок может развиться при попадании яда в крупные поверхностные сосуды (или непосредственно возле), а также при введении больших количеств яда. Ранний шок приводит к смерти в случае развития коронарной недостаточности, при алкогольной интоксикации или отсутствии быстрых терапевтических мер. В случае развития шока необходимо:

- очистить дыхательные пути, интубировать пациента

- снять ЭКГ и начать введение кислорода.

     -определить pH крови и парциальное давление кислорода и углекислоты в артериальной крови ( при pH < 7.35  и PCO₂  > 46  t orr - пациент находится в состоянии респираторного ацидоза. При PO₂ < 70 torr  в артериальной крови -кислородный обмен нарушен)

      - поcтавить 5% альбумин капельно, что в случае гиповолемического шока предпочтительнее,чем глюкоза и физраствор ( Если давление в легочной артерии менее 11 torr или в центральной вене менее 9 torr (12 см H₂O), раствор капается со скоростью 20 мл в минуту в течение 10 минут. Прогрессивное повышение давления в легочных артериях и центральной вене чревато развитием отека легких, что может быть облегчено введением нитропруссида, фентоламина или инотропных препаратов (наперстянки, изопротеренола или дофамина)

Если форсированное введение жидкости не дает эффекта, используют изопротеренола гидрохлорид или малые дозы адреналина или дофамина.

Использование кортикостероидов - вопрос спорный, во всяком случае, не рекомендуется их применение при отравлении ядами, сильно изменяющими коагуляционные свойства крови. Кортикостероиды не обладают вазоконстрикторным действием на периферии, не влияют на гиповолемию, не снимают действия яда на сосудистую стенку, легкие, почки и эритроциты. Единственная их роль в этом случае - повышение минутного объема сердца.

Сыворотка должна быть немедленно применена во всех случаях шока.