Занятие № 3

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА

Цель: Формирование у пациентов, перенесших инсульт, мотивацию к постоянной доступной физической активности через информированность о роли и значении физической активности в реабилитации.

План: Роль упражнений после инсульта. Основные принципы физической активности и занятия ЛФК. Правила и основы методики ЛФК. Средства ЛФК для пациента, перенесшего инсульт. Противопоказания. Обучение комплексу упражнений при инсульте.

КАК СПОСОБСТВОВАТЬ ВОССТАНОВЛЕНИЮ ДВИЖЕНИЙ В ПАРАЛИЗОВАННЫХ КОНЕЧНОСТЯХ

Параличи и парезы являются самым частым последствием мозго­вого инсульта, они развиваются в 80% случаев. Паралич — это полное отсутствие активных (т. е. произвольных) движений в конечностях, па­рез — это частичное ограничение движений. После инсульта паралич или парез обычно развивается на одной половине тела (нога и рука ос­лабевают или справа, или слева) Такая локализация двигательных на-

рушений называется гемиплегией («геми» на латинском языке означа­ет «половина»). Парализация в руке нередко бывает более выражена, чем в ноге, а процесс восстановления движений в руке начинается поз­же и протекает медленнее, чем в ноге. Как правило, вначале восста­навливаются движения в плечевом суставе, медленнее всего происхо­дит восстановление движений в кисти и пальцах руки.

Параличи после инсульта часто бывают спастическими, т. е. со­провождаются спастикой. Спастика — это повышение мышечного то­нуса, т. е. избыточное напряжение мышцы, находящейся в покое .

Существуют различные методические приемы лечебной гимнастики. К основным из них относится лечение положением — особая укладка паретичной ко­нечности в той позе, которая препятствует возникновению контрактур; пассивные упражнения — такие движения в парализованных конеч­ностях, которые выполняются либо ухаживающим лицом, либо самим больным с помощью своих здоровых конечностей, но без волевого уси­лия и мышечного напряжения пораженных мышц; активные упраж­нения — упражнения, выполняемые самим больным, требующие во­левого усилия и напряжения паретичных мышц, идеомоторные уп­ражнения — «мысленно» выполняемые упражнения в том отделе ко­нечности, где активные движения невозможны.

В период пребывания пациента в больнице лечебную гимнастику проводит специально обученный медперсонал. После выписки из ста­ционара, в домашних условиях, больной может и должен самостоя­тельно или с помощью родственников продолжать заниматься лечеб­ной гимнастикой.

ЛЕЧЕБНАЯ ГИМНАСТИКА ПРИ ВЫРАЖЕННЫХ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЯХ

Лечение положением проводится с целью снижения повышенного мышечного тонуса и профилактики контрактур. Парализованным ко­нечностям в течение того времени, пока больной находится в постели, придается специальное положение. Существуют различные варианты укладок паретичных конечностей. Укладка в положении на спине . (рис. 5). - У постели больного со стороны парализованных конечностей ставят табуретку, на которую помещают большую подушку. Парализованную руку кладут на подушку, ладонью вверх, рука должна быть расположе­на под прямым углом к туловищу, выпрямлена в локтевом и лучезапястном суставах, пальцы кисти разогнуты и разведены. Кисть с разогну­тыми и разведенными пальцами фиксируют повязкой или мешочком с песком. Нога на стороне паралича чуть сгибается в коленном суставе (под колено подкладывают небольшой валик), стопа сгибается в голе­ностопном суставе под углом 90° и удерживается в таком положении путем упора в деревянный ящик, прикрепленный к спинке кровати и обтянутый мягким чехлом, либо с помощью специального футляра, в который помещаются стопа и голень. В таком положении можно поле­жать в течение часа. Укладку повторяют несколько раз в день.

Укладка в положении на здоровом боку (рис. 6) проводится с приданием парализованным конеч­ностям сгибательной по­зы. Руку сгибают в пле­чевом и локтевом суста­вах и помещают на по­душку, ногу сгибают в та­зобедренном, коленном и голеностопном суставах, помещая на другую по­душку. Эту укладку чере­дуют с укладкой на спине. Во время ночного сна ук­ладки не применяют.

При лечении положе­нием особое внимание следует обращать на то, чтобы на стороне парализации вся рука и ее плечевой сустав находились на одном уровне в горизонтальной плоско­сти во избежание растяжения сумки плечевого сустава под действием силы тяжести конечности. Такое растяжение при параличе мышц, фик­сирующих плечевой сустав, происходит достаточно часто, сопровожда­ясь возникновением болей.

Принципы лечения положением могут быть широко использованы и в повседневной жизни, при этом надо постоянно стараться придать парализованным конечностям позу, противоположную той, что обычно развивается при гемиплегии. Так, во время ночного сна, если больной спит на спине, больная рука закладывается за голову, когда больной смотрит телевизор, целесообразно сидеть парализованной стороной к столу. Локоть парализованной руки отводится и ставится на стол, голова опирается о ладонь с разогнутыми пальцами (выполняет роль «гру­за»). Больная нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, сто­па прижата к полу, здоровая нога лежит на больной.

При ходьбе больную руку целесообразно закладывать за спину (тыл ладони лежит на пояснице). При этом следить, Чтобы плечи были на одном уровне! Если такая поза при ходьбе для больного невозмож­на, предплечье и кисть укладывают на косыночную повязку, что служит профилактикой подвывиха в плечевом суставе (рис. 7)

Упражнения на расслабление отно­сятся к категории пассивных упражне­ний, они способствуют снижению мы­шечного тонуса в парализованных конеч­ностях и тем самым более быстрому вос­становлению движений Упражнения на расслабление необходимо выполнять многократно в течение дня, при этом следить за дыханием: стараться удлинить выдох (известно, что во время вдоха то­нус мышц повышается, а во время выдо­ха — снижается)

Могут быть использованы следующие упражнения:

1. Исходное положение (И.П.) — сидя на стуле больной стороной к столу, ноги на ширине плеч, парализованная рука вытянута и лежит на столе Тот, кто проводит с больным занятие, за­хватывает одной рукой кисть больно­го, а другой — фиксирует его плечо около локтевого сустава рис. 8а, затем, легко потряхивая, мед­ленно сгибает и разгибает руку в локтевом суставе.

2. И.П. — сидя на стуле лицом к столу, ноги на ширине плеч. Поло­жить на стол согнутую в локте под прямым углом больную руку ла­донью вниз (предплечье вдоль стола) с выпрямленными и разве­денными пальцами. Помощник одной рукой прижимает кисть боль­ного к столу, а другой — поднимает локоть его руки вверх, легко потряхивая (рис. 8 б).

3. И.П. — сидя на стуле лицом к столу, ноги на ширине плеч, кисть больной руки с выпрямленными и разведенными пальцами (ладо­нью вниз) положить под больное бедро. Помощник, придерживая одной рукой плечо, другой обхватывает локоть больного и выпрям­ляет руку в локте, легко потряхивая ее (рис 8 в) Важно, чтобы кисть больной руки была плотно прижата к стулу

4. И.П. — сесть больным боком к спинке стула, подложить под мыш­ку больной руки кисть здоровой, свободно свесить больную руку со спинки стула. Медленно раскачивать ее, постепенно увеличивая амплитуду (рис. 8 г).

5. И П. — как во втором упражнении. Положить больную руку на стол, ладонью вниз, пальцы прямые. Помощник, сжав кулак, рас­тирает гребнем своих пальцев тыльную поверхность кисти больно­го по направлению от кончиков пальцев к лучезапястному суставу

(рис. 8 д).

6. И.П — то же. Помощник кистью одной руки обхватывает боль­шой палец паретичной руки больного, другой — все остальные его пальцы и производит максимальное разгибание выпрямленных и сведенных вместе четырех пальцев, одновременно отводя и разги­бая большой палец больного (рис. 8 е). В таком положении кисть пациента следует удерживать в течение одной — трех минут, пока мышцы кисти не расслабятся

7 И.П сидя на стуле. Прокатывание ладони по скалке, положенной на стол. Прокатывание стопы по скалке, положенной на пол (рис. 8 ж).

Пассивные движения во всех суставах парализованных конечнос­тей также относятся к числу тех упражнений, которые необходимо вы­полнять ежедневно, хотя бы раз в день. Пассивные движения примени ют тогда, когда произвольные движения в парализованной конечности полностью отсутствуют. Их следует начинать с крупных суставов ко­нечностей, постепенно переходя к мелким. Пассивные движения вы­полняют как на больной, так и на здоровой стороне. Собственно, каж­дая процедура лечебной гимнастики должна всегда начинаться с упражнений именно для здоровых конечностей. Упражнения делаются в медленном темпе (быстрый темп может способствовать повышению тонуса), плавно, без рывков. Для этого помощник одной рукой обхва­тывает конечность выше сустава, другой — ниже сустава, совершая затем движения в данном суставе по различным направлениям (сгибание - разгибание, отведение-приведение) в возможно более полном объеме. Число повторов по каждому из направлений движения в суста­ве составляет 5—10.

Пассивные движения больной может выполнять и сам, без посто­ронней помощи, помогая себе здоровой рукой. Например, для плечевого сустава — руки в замок, поднять их вверх (работает здоровая рука - больная — пассивна), наклонить сцепленные руки над головой вправо, затем влево. Больной может также самостоятельно выполнять пассив­ные движения в локтевом и лучезапястном суставах, помогая себе здо­ровой рукой (выполнять сгибание, разгибание, круговые вращения) Пассивные движения для стопы можно совершать здоровой рукой, по­ложив согнутую больную ногу на колено здоровой.

Пассивные движения чередуются с упражнениями, направленными на расслабление мышц. При выполнении пассивных движений в пле­чевом суставе в связи с риском травматизации околосуставных тканей не рекомендуется выполнять интенсивное или резкое отведение и сги­бание паретичной руки, резкое заведение руки за голову. Для преду­преждения растяжения сумки плечевого сустава применяется прием «ввинчивания» головки плечевой кости в суставную впадину: помощ­ник одной рукой фиксирует плечевой сустав, другой рукой обхватывает согнутую в локтевом суставе руку больного и совершает круговые дви­жения, надавливая в сторону плечевого сустава. Среди пассивных уп­ражнений необходимо выделить пассивную имитацию ходьбы, которая служит подготовкой больного к ходьбе еще в период его пребывания в постели: помощник, обхватив руками нижнюю треть голеней обеих ног, согнутых в коленном суставе, совершает их попеременное сгибание и разгибание в коленных и тазобедренных суставах с одновременным скольжением стоп по постели

Иногда, при выраженной спастике, во время выполнения пассивных движе­ний в парализованной руке у больного одновременно возникают непроизволь­ные движения в ноге, и наоборот: пас­сивные движения в ноге сопровождают­ся непроизвольными сопутствующими движениями в его парализованной руке. Надо научить больного предупреждать возникновение таких нежелательных со­путствующих движений. Для этого мож­но использовать следующие приемы. При выполнении пассивных упражнений для ноги больному рекомендуют сцепить пальцы кистей рук в положении «замок» либо обхватить ладонями локтевые сус­тавы, как изображено на рис. 9. Воз­можно также использование следующего приема: в то время как помощник произ­водит пассивные движения в паретичной ноге, больной с помощью здоровой руки совершает паретичной рукой движение, обратное непроизвольному. Для преду­преждения непроизвольных движений в

ноге при выполнении движений верхними конечностями ногу на стороне паралича можно фиксировать гипсовым лангетом.

Как только у больного появляются хотя бы минимальные активные движения в парализованных конечностях, в комплекс гимнастики начи­нают включать активные упражнения, чтобы тренировать ослаб­ленные мышцы. Начинают с упражнений, которые (заключаются в удержании отделов конечности в приданном им положении, при этом очень важно выбрать правильное исходное положение. Ниже приведе­ны некоторые такие упражнения.

1. И.П. — лежа на горизонтальной плоскости на спине, плечо парал­лельно туловищу, предплечье согнуто под углом 90° и занимает вертикальное положение. Помощник поддерживает предплечье больного, больной старается осуществить статическое напряжение мышц, разгибающих кисть (рис. 10 а).

2. И.П. — лежа на горизонтальной плоскости на спине, плечо параллельно туловищу, предплечье согнуто под углом 90° и занимает верти­кальное положение Помощник поддерживает предплечье в этом по­ложении, взявшись за кисть больного, больной старается осуществить статическое напряжение мышц, сгибающих предплечье (рис. 10 б).

3. И.П. — лежа на горизонтальной плоскости на спине. Руку, разо­гнутую в локтевом суставе на 180°, поднимают вверх. Помощник, взявшись за плечо, удерживает руку в вертикальном положении, больной старается осуществить статическое напряжение мышц, разгибающих предплечье (рис. 10 в).

4. И П. — лежа на горизонтальной плоскости на спине, руки вдоль туловища, здоровая нога согнута в коленном суставе и опирается стопой о постель, паретичная нога укладывается на здоровую, го­лень располагается в горизонтальной плоскости. Больной старает­ся осуществить статическое напряжение мышц, осуществляющих тыльное сгибание стопы (рис. 10 г).

5. И.П. — лежа на горизонтальной плоскости на спине, руки вдоль туловища, здоровая нога согнута в коленном суставе и опирается стопой о постель, паретичная нога укладывается на здоровую, за­тем голень паретичной ноги разгибается в коленном суставе на 180° и поддерживается методистом. Больной старается удержать голень в приданном вертикальном положении (рис. 10 д)

6. И.П. — лежа на животе, согнутая в коленном суставе под углом 90° голень располагается в вертикальной плоскости и поддержива­ется методистом. Больной старается удержать голень в приданном вертикальном положении (рис. 10 е).

• И.П. лежа на горизонтальной плоскости на спине, паретичная нога сгибается под прямым углом в тазобедренном и коленном сус­тавах, голень поддерживается методистом. Больной старается удержать бедро в приданном вертикальном положении (рис. 10 ж).

Перед выполнением активных движений обязательно используют идеомоторные упражнения (больной вначале должен мысленно представить себе заданное движение, а затем попытаться выполнить его, давая словесную оценку производимым действиям)

По мере восстановления мышечной силы активные движения начинают выполнять в обычных, необлегченных условиях. Движения производятся во всех суставах паретичных конечностей, во всех возможных в каждом суставе направлениях Основное внимание уделяет­ся отведению и сгибанию ноги, отведению руки в плечевом суставе, разгибанию в локтевом и лучезапястном суставах, изолированным дви­жениям пальцев кисти Постепенно повышают нагрузку увеличивают амплитуду, темп и количество повторений движения

При достаточной силе мышц используют прием легкого сопротивления каждому выполняемому больным движению. Осуществляется это так например, при активном разгибании голени помощник пытает­ся слегка препятствовать этому движению, нажимая сверху на голень и не давая ноге разгибаться в колене Аналогично проводят упражнения с легким сопротивлением для остальных мышечных групп Для оказа­ния сопротивления можно использовать тягу резиновых лент, эластичных бинтов.

Во время занятий гимнастикой обязателен контроль самочувствия, пульса и артериального давления. При значительном учащении сердечного ритма (пульс выше 100 ударов в минуту), при подъеме артериального давления выше тех цифр, которые укажет врач, либо при появле­нии головной боли, головокружения, неприятных ощущениях в области сердца занятие следует прервать и проконсультироваться с врачом от­носительно характера и интенсивности выполняемых упражнений.

По­сле инсульта ПРОТИВОПОКАЗАНЫ

— выполнение упражнений в положении вниз головой,

— рывковые, резкие движения,

— выполнение упражнений в быстром темпе,

— задержка дыхания при выполнении упражнений

Особое внимание уделяют восстановлению функции кисти, ее

способности к схватыванию и удержанию предметов. Для тренировки движений пальцев можно порекомендовать складывание фигур из ку­биков, выкладывание мозаики, лепку из пластилина. Необходимо тре­нировать бытовые навыки: зажигание спички, поворот ручки газовой горелки выключателя, поворот ключа в замочной скважине, пользо­вание ложкой, вилкой и ножом, удержание стакана с водой, застегива­ние и расстегивание пуговиц, «молний».

Тренировка ходьбы

Вследствие неравномерного повышения тонуса в мышцах ноги

у больных значительно нарушает­ся походка: при ходьбе больная

нога описывает полукруг, стопа свисает, опора происходит на наружный край стопы Поэтому выработке правильной походки должно быть уделено особое внимание. Обувь должна быть с твердым высоким задником и хо­рошо фиксировать голеностопный сустав (недопустимы тапочки без «задников»). Надо следить за правильным выполнением паретичной ногой каждого шага ногу поднять, согнув в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах — поставить на землю пятку — развернуть носок стопы кнаружи — поставить всю стопу. Следить за осанкой! Для закрепления навыков правильной ходьбы рекомендуется ходьба по «следовой дорожке» (дорожка с нарисованными следами стоп), с преодолением препятствий высотой 5—15 см (например, по­ставленные между следами стоп на ребро дощечки) — рис. 12. По­следним этапом обучения ходьбе является тренировка ходьбы по лест­нице. При ходьбе паретичная рука пациента обязательно должна фик­сироваться косыночной повязкой.

Рис. 12. Тренировка ходьбы с использованием следовой дорожки

ЛЕЧЕБНАЯ ГИМНАСТИКА ПРИ ЛЕГКОМ ПАРЕЗЕ

Легкий парез означает сохранность полного объема движений в су­ставах руки и ноги при некотором снижении в них мышечной силы, при нарушении тонких движений пальцев. Больные с легкими двигательны­ми нарушениями также обязательно должны ежедневно заниматься ле­чебной гимнастикой, однако направленность упражнений у них не­сколько иная, чем при грубом параличе Лечебная гимнастика имеет Целью в первую очередь улучшить общее физическое состояние боль­ного и состояние сердечно-сосудистой системы, повысить выносли­вость к физическим нагрузкам. Для этого рекомендуют выполнять упражнения в которых участвуют крупные мышцы, что не требуют задержки дыхания, значительного физического усилия. И, наоборот, категорически запрещены упражнения связанные с длительным, интенсивным напряжением мышц, с задержкой дыхания (отжимания, поднятие и удержание тяжестей), а также с резкими наклонами головы Примерный комплекс таких \упражнений приведен ниже.

Примерный комплекс упражнении общеукрепляющего характера для больных с легкими пост инсультными парезами

(по Н. Г Яковлевой, 2001)

Значком* помечены упражнения повышенной сложности выполнение которых определяется физическими возможностями больного.

Исходное положение стоя

1 Руки вдоль туловища, ноги на ширине плеч. На счет 1—2 руки поднять вверх ладонями наружу и слегка потянуться — вдох, на счет 3 опустить руки вниз и описать ими круг — выдох на счет 4 возвратиться в исходное положение. Выполнять 4 — 6 раз в среднем темпе

2 Руки на поясе, ноги врозь. На счет 1—2 — повернуться влево, руки в сторону — вдох на 3—4 — возвратиться в исходное положение— выдох на 5—8 сделать то же самое в другую сторону .Выполнять в медленном темпе 4—5 раз

3 Руки вдоль туловища, ноги на ширине плеч. На счет 1—2 присесть, не отрывая пяток от пола и немного наклонившись вперед, отвести руки назад — вдох, на счет 3—4 — возвратиться в исходное положение— выдох .Выполнять 4—6 раз в очень медленном темпе

4 Руки вдоль туловища, ноги на ширине стопы. На счет 1—2 поднять руки, соединить в «замок» подняв перед собой вверх, приподняться на носках, потянуться на счет 3—4 возвратиться в исходное положение. Выполнить 4—5 раз

5. Руки вдоль туловища ноги на ширине плеч. На счет 1 присесть уперев руки в бедра — выдох, на счет 2 — возвратиться в исходное положение. Выполнить 2—4 раза

6. Руки на поясе, ноги на ширине плеч. На счет 1 наклониться влево, правую руку поднять вверх — вдох, на счет 2 возвратиться в исходное положение — выдох на счет 3—4 сделать то же самое в сторону Выполнить 3—4 раза

7. Одна рука вверх, другая внизу На каждый счет менять положение рук Выполнить 8—10 раз

8. Руки на поясе, ноги на ширине плеч. На счет 1 — левую руку вы тянуть вперед, на счет 2—7 делать легкие маховые движения ногой вперед-назад, на счет 8 возвратиться в исходное положение . Дыхание не задерживать .Выполнить по 3—4 раза каждой ногой

9. Руки на поясе, ноги на ширине плеч. На счет 1—2 сделать наклон вперед (неглубокий), на 3—4 возвратиться в исходное положение .Выполнить 8-10 раз, совершая при наклоне выдох, при выпрямлении вдох

10. Прямые руки перед грудью, ноги на ширине стопы. На каждый счет 1 делать рывковые движения прямыми или согнутыми в локтях руками («сводить лопатки»), на каждый счет 2 возвращать руки в исходное положение. Темп средний. Выполнить 8—10 раз

11. Руки за головой, ноги вместе. На счет 1 — наклониться вправо, одновременно сделав выпад правой ногой в ту же сторону, на счет 2 — возвратиться в исходное положение, на счет 3—4 сделать то же самое другой ногой. Выполнять по 4—5 раз в каждую сторону

12. Руки на поясе, ноги на ширине плеч. Выполнять круговые движения тазом (влево, вперед вправо, назад) То же повторить в другую сторону. Выполнить по 4—5 раз в каждую сторону

13.* Руки на поясе, ноги на ширине плеч Приседания в произвольном темпе. В момент приседания одна рука должна быть за головой, другая на поясе, потом поменять руки Выполнять 8—10 раз

14. Руки на поясе, ноги на ширине плеч. На счет 1—2 — развести руки в стороны и слегка повернуть туловище вправо — вдох, на счет 3—4 возвратиться в исходное положение — выдох. Выполнить по 4—5 раз в каждую сторону

15.* Ноги вместе, руки на поясе Легкие подскоки на месте .Ноги вместе -врозь, ноги вместе — одна нога вперед, другая назад .Выполнять в течение 30—40 секунд. Затем перейти на быстрый шаг

16. Ходьба на месте 15—20 секунд

17.* Бег трусцой на месте или по комнате в течение 5—7 минут, пере ходящий в спокойную ходьбу

18. Дыхательные упражнения в течение 2—3 минут

Кроме того, хорошую эмоциональную зарядку дают игры (настольный теннис, игры с мячом). Спустя несколько месяцев после инсульта, при условиях хорошего самочувствия и стабильного состояния пульса и артериального давления, допустимо также плавание в бассейне, езда на велосипеде.

КАК УЛУЧШИТЬ КООРДИНАЦИЮ ДВИЖЕНИЙ

При нарушении мозгового кровообращения могут страдать области мозга, ответственные за координацию движений, т. е. за их слаженность, точность, соразмерность. Следствием этого становятся наруше­ния равновесия в положении стоя, пошатывания- при ходьбе, наруше­ние тех действий, выполнение которых требует скоординированных движений рук. Такое состояние называется атаксией.

Упражнения, рекомендуемые для тренировки координации движений

1. Маховые движения в крупных суставах, повороты и наклоны кор­пуса.

2. Плавные движения в отдельных суставах руки или ноги по опреде­ленной траектории с остановками по команде.

3. Попадание в цель рукой или ногой.

4. Броски в цель с постепенным возрастанием массы предмета и уда­ленности цели, уменьшением площади цели.

5. Глазодвигательная гимнастика:

— фиксация глазами неподвижной точки с медленными поворота­ми и наклонами головы (продолжая фиксировать эту точку),

— движения глазами в различных направлениях при неподвижной голове.

По мере уменьшения головокружения и нарушений координации увеличивается амплитуда движений глазных яблок и число повторении упражнения.

6 Поддержание равновесия в положении сидя, стоя с постепенным уменьшением площади опоры и увеличением дестабилизирующих влияний (например, раскачивающие движения рук, внешние толчки)

7 Тренировка равновесия при ходьбе с постепенным ее усложнением (ходьба по следовой дорожке, по неровной поверхности, передви­жение спиной или боком вперед, сочетание ходьбы с глазодвига­тельной гимнастикой)

8. Угадывание формы и массы предметов с постепенным уменьшени­ем их размеров