6. Хроническая сердечная недостаточность

роническая сердечная недостаточность (ХСН)– мультисистемное быстропрогрессирующее патологическое состояние, при котором первичное поражение сердца вызывает ряд гемодинамических, нервных и гормональных адаптационных реакций.

Этиология:

1. АГ.

2. ИБС.

3. Кардиомиопатии.

4. Токсическое воздействие (алкоголь, лекарства, промышленные яды).

5. Эндокринные болезни.

6. Нарушения питания (дефицит тиамина, селена, а также ожирение и кахексия).

7. Инфильтративные нарушения (саркоидоз, коллагенозы, амилоидоз).

8. Прочие (ВИЧ-инфекция, терминальная почечная недостаточность и др.).

В патогенезе играют роль активация нервной системы, гуморальных механизмов (система РААС) и гемодинамические нарушения. В результате развиваются гипоксия, ацидоз, повышенная вязкость крови, развиваются застойные явления в малом и большом кругах кровообращения. Начинают страдать жизненно важные органы (сердце, печень, почки и др.). В них постепенно развиваются необратимые дистрофические изменения.

Критерии, используемые при постановке диагноза ХСН

Симптомы (жалобы)	Клинические признаки	Объективные признаки дисфункции сердца
Одышка Быстрая утомляемость Сердцебиение Кашель Ортопноэ	Застой в легких (хрипы, рентгенологическая картина) Периферические отеки Тахикардия (более 90-100 в мин) Набухшие яремные вены Гепатомегалия Дополнительный III тон, ритм галопа Кардиомегалия	ЭХО-КГ (фракция выброса и конечный диастолический объем). Гиперактивность МНУП (мозговой натрий-уретический пептид) в крови ЭКГ Рентгенография грудной клетки 6-минутный тест

При ЭХО-КГ оценивают фракцию выброса и конечный диастолический объем. В норме фракция выброса 55-60%; конечный диастолический объем у мужчин – 65-193 мл, у женщин – 59-136 мл.

Определение уровня натрий-уретических гормонов для учреждений ПМСП уже сейчас рассматривается первым диагностическим шагом при подозрении на сердечную недостаточность. Только в случае обнаружения повышенного их содержания пациент должен пройти ЭХОКГ или любое другое исследование по оценке функции сердца.

ЭКГ. Нормальная ЭКГ при ХСН - исключение из правил. Наиболее частым отклонением от нормы на стандартной ЭКГ у больных ХСН являются признаки гипертрофии левого желудочка и отклонение ЭОС влево. Также важными для объективизации ЭКГ служат: признаки рубцового поражения миокарда, блокада левой ножки пучка Гиса при ИБС, ЭКГ-признаки перегрузки левого предсердия, аритмии, особенно мерцательная, ЭКГ-признаки электролитных расстройств и медикаментозного влияния.

Рентгенография органов грудной клетки. Основные признаки: кардиомегалия и венозный застой. Однако нормальные размеры сердца не исключают наличия диастолических расстройств. Результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки всегда трактуются в контексте клиники ХСН и ЭКГ.

Стандартный диагностический набор лабораторных исследований у пациентов с СН должен включать общий анализ крови, общий анализ мочи, концентрацию электролитов плазмы, креатинина, клубочковой фильтрации, глюкозы.

Классификация ХСН

В соответствии с классификацией, предложенной Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (1935), различают три стадии хронической сердечной недостаточности:

I стадия (начальная, или скрытая) – преобладают субъективные ощущения (одышка и сердцебиение), которые появляются при чрезмерной физической нагрузке; может также наблюдаться пастозность голеней и стоп к вечеру, исчезающая к утру.

Ранними симптомами НК являются сердцебиение и никтурия (днем кровоток перераспределяется в пользу скелетной мускулатуры, а в ночное время почечный кровоток увеличивается).

II стадия имеет два вида:

II А – на данной стадии НК подразделяется на два типа:

• нарушение гемодинамики преимущественно по левожелудочковому типу (наблюдаются сердцебиение и инспираторная одышка при умеренной физической нагрузке, сухой кашель в положении лежа, характерны приступы сердечной астмы, а также признаки гипертрофии левого желудочка);

• нарушение гемодинамики преимущественно по правожелудочковому типу (сердцебиение и инспираторная одышка при умеренной физической нагрузке, набухание шейных вен, гипертрофия и дилатация правого желудочка, увеличение печени и отеки нижних конечностей);

II Б – глубокие гемодинамические расстройства с выраженными застойными явлениями в большом и малом кругах кровообращения, одышка становится постоянной и резко усиливается при малейшем физическом напряжении, ортопноэ, выраженный акроцианоз, анасарка, водянка полостей (асцит, гидроторакс, гидроперикард), набухание шейных вен, стойкая тахикардия, признаки увеличения левого и правого желудочков («or bovinum», застойные явления в легких (кашель, незвучные влажные хрипы), гепатомегалия, снижение диуреза. Вследствие гипоксии мозга появляется церебральная симптоматика – головная боль, бессонница, снижение умственной работоспособности, нарушения памяти.

III стадия (дистрофическая) характеризуется глубокими нарушениями обмена веществ с необратимыми изменениями органов и тканей в результате выраженного расстройства кровообращения. Типичными проявлениями этой стадии являются кахексия, трофические изменения кожи и слизистых оболочек (изъязвления, выпадение волос и зубов, пневмосклероз с нарушением функции дыхания, постоянная олигоурия, фиброз печени с нарушением ее функций и стойким асцитом из-за нарушения портального кровотока и снижения онкотического давления крови).

Для оценки функциональных возможностей пациентов используется классификация ХСН по функциональным классам, предложенная в 1964 году Нью-Йоркской кардиологической ассоциацией:

I Ф.К. – заболевание сердца есть, но нет ограничения физической нагрузки (повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил).

II Ф.К. – незначительное ограничение физической активности, в покое симптомы отсутствуют.

III Ф.К. – заметное ограничение физической активности; в покое симптомы отсутствуют.

IV Ф.К. – невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы сердечной недостаточности присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

Функциональные классы могут измениться на фоне лечения, как в одну сторону, так и в другую.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ЗАКРЕПЛЕНИЯ

1. Перечислите формы острой сосудистой недостаточности.

2. Внезапный приступ удушья, положение ортопноэ, кашель у сердечного больного расценивают как проявление … ?

3. Назовите клинические формы острой левожелудочковой недостаточности.

4. Назовите наиболее частую причину развития острой правожелудочковой недостаточности.

5. Какие основные симптомы характерны для правожелудочковой недостаточности?

6. Перечислите заболевания, осложняющиеся развитием ХСН.

7. Укажите основные клинические проявления ХСН.

8. Назовите инструментальный метод исследования, наиболее ценный для диагностики ХСН.

9