46. Визначення термінів: медична допомога, медична послуга, надавання медичних послуг, об’єкт смс, страховий випадок, суб’єкти смс.

Медична допомога –медична послуга, або комплекс медичних послуг, що надаються надавачами медичних послуг з використанням професійних знань та навичок і спрямовані на забезпечення профілактики захворювань, травм та отруєнь, обстеження стану здоров’я людини, діагностики, лікування, догляду і реабілітації у зв’язку з захворюваннями, вагітністю та пологами.

Медична послуга-послуга, яка надається надавачами мед. послуг і спрямована на виявлення хвороб, збереження, зміцнення та відновлення здоров’я людини і є елементом мед. допомоги.

Надавані медичних послуг-заклади охорони здоров’я та медичні працівники, які на основі договорів зі страховиком надають мед. послуги.

Об’єкт СМС –страховий випадок з настанням якого застрахована особа має право на отримання мед. послуг за СМС.

Страховий випадок –це подія із настанням якої у застрахованої особи виникає право на отримання мед.послуг.

Суб’єкти СМС –страховик, страхувальник, застрахована особа та мед.заклади.

49. Організаційна схема державного обов'язкового соціального медичного страхування.

Медичне обслуговування згідно з ОМС надається відповід­но до базової і територіальних програм ЗОДСМС, що охоплю­ють мінімально необхідний обсяг медичних послуг, гарантова­них кожному громадянину. В основах законодавства про обо­в'язкове державне соціальне страхування визначено перелік медичних послуг, які надаватимуться за рахунок стрсїхових внесків. Це — амбулаторне лікування та діагностика, стаціонар­не лікування, забезпечення ліками та медикаментами, здійснен­ня профілактичних та роз'яснювальних заходів, медична реабі­літація після важких операцій і хронічних захворювань.

Законом України «Про загальнообов'язкове державне соц­іальне медичне страхування» передбачається взаємодія таких суб'єктів системи ЗОДСМС: страхувальників, застрахованих, страхових фондів і лікувально- профілактичних установ.

Страхувальниками при ЗОДСМС для працюючого населен­ня виступають юридичні особи — підприємства, організації, уста­нови, а для непрацюючого населення (дітей, студентів, пенсіо­нерів, безробітних) — держава.

Застрахованими в цьому випадку є фізичні особи, на користь яких укладаються договори медичного страхування.

ЗОДСМС здійснюватиметься через Фонд медичного страху­вання — самостійну, децентралізовану і некомерційну організа­цію, що є юридичною особою і здійснює свою діяльність відпо­відно до чинного законодавства.

Ще одним суб'єктом системи ЗОДСМС є заклади охорони здоров'я — медичні установи та науково-дослідні інститути, не­залежно від форм власності, акредитовані та ліцензовані у вста­новленому законом порядку. Вони безпосередньо приймають участь в розробці і проведенні пріоритетних державних і регіо­нальних програм щодо підтримки і забезпечення здоров'я насе­лення.

47. Суб’єкти загальнообов’язкового держ. Соц. Мед. Страх.

Суб'єктами медичного страхування є страховики, страхуваль­ники, застраховані особи та медичні заклади. Страховиками (страхові медичні організації, компанії, фон­ди) визнаються юридичні особи, які створені і функціонують у формі акціонерних, повних, командитних товариств або товариств з додатковою відповідальністю у відповідності з чин­ним законодавством країни, а також отримали у встановле­ному порядку ліцензію для здійснення цієї діяльності.

Обов'язок страховика полягає в тому, що він:

1) укладає договори щодо надання гарантованого обсягу ме­дичної допомоги застрахованому з обов'язкового медичного страхування з лікувально-профілактичними закладами та само­стійно практикуючими медичними працівниками;

2) укладає договори щодо надання медичних послуг з добро­вільного медичного страхування з будь-яким медичним або со­ціальним закладом та окремими особами, акредитованими у встановленому порядку;

3) контролює якість медичної допомоги, що надана застра­хованій особі згідно з договором медичного страхування;

4) не має права відмовити страхувальнику в укладанні дого­вору, якщо його умови відповідають діючим правилам страху­вання;

5) контролює доцільність використання страхових коштів ви­робниками медичних послуг;

6) несе економічну відповідальність перед застрахованим за своєчасне і якісне надання необхідного обсягу медичних послуг;

7) для забезпечення стабільності страхової діяльності зобо­в'язаний створити резервні фонди та фонди профілактичних за­ходів.

Фінансово-економічна діяльність страхових організацій спрямовується на виконання зобов'язань перед застраховани­ми.

Страхувальниками є юридичні особи та дієздатні громадяни, які уклали зі страховиками договори страхування. При обов'язковому медичному страхуванні страхувальниками для працюючого населення виступають підприємства та робо­тодавці, а для непрацюючого — місцеві органи влади. При доб­ровільному страхуванні страхувальниками є підприємства, гро­мадські, благодійні організації та інші юридичні особи, а також працездатні громадяни.

Страхувальник зобов'язаний:

1) вносити в установленому порядку згідно з договором стра­хування страхові внески (платежі);

2) вживати залежні від нього заходи для захисту здоров'я за­страхованих від впливу несприятливих факторів;

3) надавати страховикам інформацію про здоров'я певних контингентів населення, яке підлягає страхуванню, про умови їхньої праці та побуту;

4) укладати зі страховиками договори про страхування третіх осіб.

Страхувальники мають право вибору страховика, а також при укладанні договору страхування призначати громадян або юри­дичних осіб для отримання страхових сум.

Застрахований — це особа, яка бере участь в особистому стра­хуванні, чиє життя, здоров'я та працездатність є об'єктом стра­хового захисту. Застрахований має право :

1) на обов'язкове і добровільне медичне страхування;

2) на вибір страхової організації, медичного закладу, лікаря у відповідності з договором про обов'язкове і добровільне медич­не страхування;

3) отримання медичної допомоги на всій території країни, в тому числі й за межами постійного проживання;

4) отримання медичних послуг згідно з умовами договору страхування належної якості та обсягу;

5) подання позову страхувальнику, страховій медичній орга­нізації, медичному закладу, в тому числі на матеріальне відшко­дування збитків, що з їх вини завдані застрахованому;

6) повернення частини страхових внесків при добровільному медичному страхуванні, якщо це обумовлено умовами договору.

Застрахована особа зобов'язана не створювати свідомо ри­зику втрати свого здоров'я і здоров'я інших громадян, достовір­но інформувати медичну установу і страховика про стан свого здоров'я і можливі ризики його погіршення, дотримуватися пра­вил розпорядку роботи медичного закладу, де надається медич­на допомога.

Порушення умов договору застрахованою особою може по­тягти за собою повне або часткове віднесення витрат за медичні послуги на рахунок її особистих коштів. За зловмисне прихову­вання при укладанні договору добровільного медичного страху­вання наявного захворювання застрахована особа несе повну відповідальність.

Медичні заклади є самостійними суб'єктами господарюван­ня. Вони укладають угоди з медичними страховими організація­ми і працюють у відповідності з ними. Медичні заклади, що на­дають послуги у системі медичного страхування, повинні отри­мати ліцензію на їх здійснення. Вони мають право на видачу документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність застра­хованих, а також право отримувати від страховика оплату вар­тості медичних послуг, що надані застрахованому згідно з меди-ко-економічними стандартами, право вимагати розгляду пре­тензій до медичних закладів комісіями за участю незалежних експертів.