2. Методы обследования, диагностика больных с травмой челюстно-лицевой области

Обследование пострадавшего с повреждением челюстно-лицевой области начинают с выявления жалоб, анамнеза, установления обстоятельств травмы. Следует обращать особое внимание на то, при каких обстоятельствах получена травма, каков ее характер (бытовая, производственная, транспортная, спортивная и т.д.), установить время происшествия, получить информацию от сопровождающих, свидетелей, работников скорой медицинской помощи, изучить сопроводительные документы. Больные с травмой челюстно-лицевой области обычно предъявляют жалобы на болезненность в различных отделах, наличие отеков, нарушение жевания, глотания, речи, смыкания зубов.

При объективном обследовании прежде всего необходимо оценить общее состояние пострадавшего: состояние сознания, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, внутренних органов, опорно-двигательного аппарата. При осмотре области повреждения в первую очередь определяют состояние наружных покровов: изменения кожи, наличие ссадин, гематом, отёков мягких тканей. Повреждения мягких тканей лица, сопровождающиеся отёком, кровоизлияниями в подкожную клетчатку и мышцы часто маскируют сопутствующие повреждения костей лицевого скелета. Открытые повреждения мягких тканей, как правило, сопровождаются более или менее выраженным кровотечением. Наиболее тяжёлыми являются ранения мягких тканей дна полости рта, шеи и языка, которые могут стать причиной возникновения асфиксии.

При осмотре полости рта пострадавшего хирург обязан убедиться в отсутствии инородных тел, вывихнутых и сломанных зубов, сгустков крови, гематом, отслоившихся лоскутов слизистой оболочки – всего, что может обтурировать верхние дыхательные пути и создать механические препятствия для прохождения воздуха. Необходимо иметь в виду и возможность западения языка, что вполне вероятно у больных с двусторонними переломами нижней челюсти, при нарушении сознания. Гораздо реже дыхательная недостаточность является результатом нарушений центрального генеза.

Необходимо учитывать, что повреждения челюстно-лицевой области часто сочетаются с черепно-мозговой травмой и переломами костей опорно-двигательного аппарата, выявление их признаков, требует безотлагательной консультации невропатолога, травматолога.

Если общее состояние пострадавшего не вызывает серьёзных опасений, т.е. он не находится в состоянии шока, в бессознательном состоянии, если нет опасного для жизни кровотечения и нарушения дыхания, проводят исследование тканей и органов челюстно-лицевой области. Последовательным осмотром выявляют локализацию, протяжённость и характер повреждений мягких тканей лица, шеи и полости рта. Производят ревизию ран для обнаружения возможных инородных тел и сообщений с полостью рта, носа, пазухами. Обследование больного с повреждением челюстно-лицевого скелета начинают с внешнего осмотра, исследования полости рта. Одним из основных признаков переломов челюстей являются разнообразные нарушения прикуса. Нарушения прикуса следует определять при сомкнутых челюстях при достаточном отведении губ и щёк. При пальпации - наиболее болезненные точки отмечаются обычно в области, где имеется перелом. При этом можно обнаружить выступающие контуры повреждённых костей, так называемые “ступеньки” в области нижних и наружных стенок орбит, скуловых дуг, нижней и верхней челюстей. Следующим важным моментом является использование симптома нагрузки на повреждённую кость, особенно при переломах верхней и нижней челюстей .

При переломе костей носа отмечается кровотечение из носовых ходов, нарушение носового дыхания, образование гематом век. При осмотре определяется деформация наружного носа, в полости носа сгустки крови, пальпаторно определяется крепитация отломков. При переломе скуловых костей и дуг определяется затруднение открывания рта, деформация (чаще в виде западения мягких и костных тканей), потеря чувствительности в зоне иннервации подглазничного нерва, смещение глазного яблока, диплопия, возможно наличие гематом, отеков, кровоизлияний в подкожную клетчатку, конъюнктиву и склеру. Часто можно выявить симптом крепитации мягких тканей подглазничной, скуловой областей. При пальпации нижнеглазничного края при переломах со смещением определяется “симптом ступеньки”.

При переломе верхней челюсти клиническая картина зависит от локализации и тяжести повреждения. Пострадавшие предъявляют жалобы на боль, кровотечение из полости рта, носоглотки, подвижность зубов, нарушение прикуса, речи и акта жевания, диплопию. При тяжелых повреждениях верхней челюсти, сочетающихся с черепно-мозговой травмой возможны нарушения сознания вплоть до бессознательного. При осмотре пострадавшего определяют отеки, гематомы в области средней зоны лица, слизистой полости рта, твердого и мягкого неба. Отмечается кровотечение изо рта, носа, наружных носовых ходов, может быть ликворея. Лицо становится продолговатым, образуются специфические гематомы век – “симптом очков”. Прикус нарушен, чаще по типу открытого. При пальпации определяется подвижность отломков верхней челюсти, наличие “симптома ступеньки” в области нижнеглазничных краев, наружных стенок орбит, костей носа, альвеолярных отростков, скулоальвеолярного гребня.

При переломах нижней челюсти отмечают отёки, гематомы , ссадины в зоне повреждения. Осматривая полость рта можно обнаружить разрывы слизистой альвеолярных отростков, кровоизлияния в переходную складку, нарушения открывания рта, изменения прикуса. При односторонних переломах можно обнаружить смещение средней линии подбородка в сторону перелома, при двусторонних переломах определяется открытый прикус. Наиболее важным является оценка симптома нагрузки на поврежденную кость, особенно в области подбородка, ветвей нижней челюсти. При подозрении на перелом мыщелкового отростка производят пальцевое исследование через наружные слуховые проходы, определяют синхронность движений головок нижней челюсти. Отставание в движении одной из них свидетельствует о повреждении мыщелкового отростка, а отсутствие движений указывает о переломе осложненном вывихом головки.

Рентгенологическое исследование при травме костей лица и черепа является наиболее доступным и достоверным методом диагностики указанных повреждений. Рентгенографию выполняют с учетом конкретных особенностей, в частности локализации данного повреждения. Снимки производят в различных проекциях, что позволяет получить информацию о характере смещения отломков. Большое практическое значение для уточнения диагноза имеет томография, ортопантомография, прицельная рентгенография в оптимальных проекциях. (Ю.И. Воробьев, А.Г. Надточий, 1979). В последние годы в клинике широко применяется компьютерная томография. Она эффективна при исследовании носовой полости, пазух, орбит, основной и решетчатой костей, височно-нижнечелюстных суставов.

Переломы костей носа хорошо выявляются на снимках произведенных в боковой проекции, на которых четко видны плоскости переломов и смещение отломков. В ряде случаев для уточнения характера смещения отломков можно применить прицельные снимки области носа в аксиальной проекции.

При повреждениях верхнего отдела лица часто с костями носа травмируются кости мозгового черепа. Для диагностики таких повреждений используется обзорная краниография в прямой и боковой проекциях. При повреждениях глазницы, лобной, решетчатой костей применяется рентгенография области глазниц по O.Rhese (1911).

При повреждениях среднего отдела лица (верхние челюсти, скуловые кости, скуловые дуги) выполняются рентгенограммы лицевого скелета в прямых проекциях – подбородочной (рентгенография придаточных пазух носа), аксиальной или полуаксиальной проекциях. На этих снимках хорошо видны скуловые кости и дуги, нижнеглазничные края, гайморовы пазухи, скулоальвеолярные гребни. Прямые признаки переломов средней зоны часто обнаружить трудно, из-за перекрытия изображения других костей лицевого черепа. Поэтому большое значение в распознавании перелома данной локализации приобретает выявление косвенных признаков: потеря воздушности пазух, кровоизлияния в пазуху, полость орбиты, подкожная эмфизема. Для уточнения характера переломов верхних челюстей в области альвеолярных отростков и выявления повреждений соответствующих зубов выполняются внутриротовые снимки. В трудных диагностических случаях применяется томографическое исследование в указанных прямой и боковой проекциях, ортопантомография.

Рентгенологические признаки переломов нижней челюсти прекрасно выявляются на обзорных снимках, выполненных в носолобной проекции и боковых снимках соответствующей половины челюсти. При этом обычно хорошо видны линии переломов и смещение отломков. Для уточнения соотношения плоскости перелома с повреждениями альвеолярных отростков выполняются внутриротовые контактные снимки области соответствующих зубов. Затруднения возникают при диагностике переломов мыщелковых отростков и головок нижней челюсти. В таких случаях применяются прицельные снимки области височно-нижнечелюстных суставов в боковой проекции (укладка по A. Schuller, 1905), ортопантомография или послойное томографическое исследование в боковой и прямой проекциях.

При сочетанных, огнестрельных ранениях лица и шеи для уточнения расположения раневых каналов, инородных тел, определения проникающих ранений, при необходимости применяют: обзорные рентгенограммы шеи в прямой и боковой (укладка по Земцову) проекциях, контрастные виды исследования – синусография, фистулография, сиалография, рентгенография пищевода.

В современной клинической практике данные объективных методов диагностики имеют ведущее значение. К ним относятся такие методы исследования, как лабораторные, функциональные, радиоизотопные, способы иммунологической диагностики. С помощью этих методов можно выявить ранние, еще клинически не диагностируемые патологические изменения. Лабораторные методы диагностики позволяют контролировать течение лечебного процесса и прогнозировать исход заболевания.

Исследование системы крови очень важный диагностический метод. Кроветворные органы очень чувствительны к патологическим воздействиям, в том числе и к травме. Повреждения челюстно-лицевой области, осложнённые кровопотерей, воспалительными заболеваниями, отражаются на клиническом анализе крови. В начальном периоде, сразу после травмы преобладают метаболические процессы, выражающиеся в распаде белков, жиров и углеводов , отмечается отрицательный азотистый баланс , ацидоз . В связи с этим в процессе заживления перелома необходимы биохимические исследования крови, в том числе определение показателей белкового и углеводного обмена , кислотно-щелочного состояния, электролитного баланса .Эти исследования приобретают ещё большее значение при осложнённом течении повреждения, таких как нагноение раны , абсцесс, флегмона, остеомиелит, т.к. помимо лейкоцитоза, увеличения СОЭ, отмечается диспротеинемия, выражающаяся в гипоальбуминемии и гиперглобулинемии, нарушаются процессы метаболизма коллагена.

При неосложнённых переломах костей лица редко удаётся выявить изменения в моче. Однако при тяжёлых, сочетанных повреждениях сопровождающихся шоковым состоянием, изменяется количество и состав выделяемой мочи. При переломах осложнённых воспалительным процессом также страдает функция почек, изменяется плотность мочи, появляется белок , сахар , может возникнуть лейкоцитурия, бактериурия, гематурия. Кроме этого исследования мочи могут дать дополнительные сведения о всасывании лекарственных веществ.

Микробный фактор играет значительную роль в лечении раневого процесса, заживлении перелома, возникновении гнойно-воспалительных осложнений. Микрофлора полости рта, при всём своём многообразии, имеет хорошие условия для бурного развития и требует проведения микробиологических исследований. Это позволит адекватно воздействовать на возбудитель, снизить риск развития воспалительных осложнений, ускорить заживление.

Исследование специфических и неспецифических факторов иммунологической защиты у больных с повреждениями челюстно-лицевой области обычно выявляют снижение уровня лизоцима, титра комплемента, уровня иммуноглобулинов и обнаруживают зависимость этих показателей от тяжести повреждения, уровня интоксикации и давности травмы. Поэтому обследование пострадавшего, поступающего в стационар имеет целью не столько выявления фактора иммунодефицита , сколько определения уровня иммунологической реактивности для выбора средств его коррекции. Необходимо также оценить иммунологический статус больных с травмами челюстно-лицевой области, для того чтобы прогнозировать развитие гнойно-воспалительных осложнений.

Функциональная диагностика применяется для выявления функциональных нарушений и контроля за восстановлением утраченной функций. Наряду с выявлением нарушений функциональные методы исследований позволяют дать им количественную оценку. Функциональная диагностика особенно необходима для раннего выявления патологических изменений и прогнозирования исхода лечения. Одним из современных и информативных методов функциональной диагностики является электромиография, позволяющая проводить исследования на всём протяжении лечебного процесса . Принцип её основан на возможности регистрации колебаний потенциала электрической возбудимости мышечных волокон. Запись проводится электромиографом .

Другим распространённым методом функциональной диагностики является реография. Данный метод позволяет изучить кровоснабжение тканей и основан на регистрации изменений комплексного сопротивления тканей при прохождении через них тока высокой частоты, сопротивление зависит от скорости кровотока и кровенаполнения. Реографы регистрируют эти колебания и позволяют получить информацию о жизнеспособности тканей. Помимо реографии используют фотоплетизмографию, позволяющую исследовать степень кровенаполнения тканей в зависимости от пульсовых колебаний. Изменения фиксируют с помощью электронно-оптических приборов –фотоплетизмографов (А.А. Прохончуков и соавт. , 1980).

Ультразвуковая диагностика получила широкое распространение в последние годы. Проводя эхолокацию можно получить представление о состоянии тканей, размерах патологического очага, наличии воспалительных изменений . Ультразвук используют также для диагностики изменений в костной ткани . Специальными приборами – остеометрами определяют скорость прохождения ультразвуковых колебаний .По данным В.А.Петренко, С.В.Нудельмана (1990) скорость их снижается при переломах и остеомиелитах. В частности при переломах нижней челюсти при остеометрии определяется снижение скорости на повреждённой стороне.