12.1.4.1. Приобретенные ревматические пороки сердца

Приобретенные пороки сердца встречаются у 7—8 % беременных Для про­гнозирования исходов беременности и родов при приобретенных пороках имеют значение следующие факторы

активность ревматического процесса,

форма и стадия развития порока,

компенсация или декомпенсация кровообращения,

степень легочной гипертензии,

нарушение сердечного ритма,

присоединение акушерской патологии

Все эти факторы определяют выбор акушерской тактики во время бе­ременности, родов и в послеродовом периоде

Во время беременности необходимо уточнить степень активности рев­матического процесса, так как она определяет акушерскую тактику, служит критерием при решении вопроса о том, сохранить или прерывать беремен­ность

Определить активность ревматического процесса у беременных очень сложно, поскольку он чаще имеет затяжное или латентное течение и не дает выраженных клинических проявлений Большинство исследователей счита­ют, что беременность подавляет ревматическую активность

Во время беременности и в послеродовом периоде ревматический про­цесс при обострении протекает волнообразно Критические периоды обо­стрения ревматизма соответствуют ранним срокам беременности — до 14 нед, 20—32 нед и послеродовому периоду В связи с преобладанием стертых форм ревматизма определение его активности во время беременности на основании результатов клинических, гематологических и иммунологических исследовании затруднено Определенную диагностическую ценность пред­ставляют цитологический и иммунофлюоресцентный методы, применяемые в последнее время

Течение беременности на фоне активного ревматического процесса весьма неблагоприятно, поэтому рекомендуется ее прерывание (искусствен­ный аборт) в ранние сроки с последующим проведением антиревматическои терапии В поздние сроки беременности предпринимают досрочное родо-разрешение В этом случае наиболее щадящим методом родоразрешения является кесарево сечение с проведением противорецидивной терапии Женщин, перенесших последнее обострение ревматизма в ближайшие 2 года до наступления беременности, следует относить к группе высокого риска обострения процесса

Стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия (митральный стеноз). Примерно у 85 % беременных с митральным стенозом отмечаются признаки сердечной недостаточности Наиболее часто они появляются или начинают нарастать с 12—20-й недели беременности Восстановление гемодинамики у родильниц начинается лишь через 2 нед после родов

340

Тактика ведения беременности при митральном стенозе зависит от степени сужения предсердно-желудочкового отверстия. При митральном стенозе I степени беременность может быть сохранена в отсутствие обостре­ния ревматического процесса, сердечной недостаточности и нарушения сер­дечного ритма. При выраженном митральном стенозе (II и III степени), когда диаметр предсердно-желудочкового отверстия 1,5 см или меньше, беременность противопоказана. В анамнезе у таких пациенток, как правило, имеются указания на острый отек легких, кровохарканье, частые пневмонии. При сужении II и III степени наблюдаются сердечная недостаточность, тахикардия, тахипноэ, застойные хрипы в легких, увеличение печени, име­ется опасность развития отека легких. При этом ни один способ родораз-решения (наложение акушерских щипцов, кесарево сечение) не помогает его купировать. У пациенток с митральным стенозом II—III степени бере­менность следует прервать в ранние сроки и рекомендовать в последующем митральную комиссуротомию. Если больная категорически настаивает на сохранении беременности, то ее пролонгирование допустимо только на фоне стационарного лечения и при обеспечении возможности выполнения опе­рации на сердце во время беременности.

Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана (митральная недостаточность). Беременность и роды при этой патологии протекают без существенных осложнений. При чрезмерно выраженной митральной недо­статочности со значительной регургитацией крови и резким увеличением левого желудочка беременность протекает тяжело и может осложниться развитием острой левожелудочковой недостаточности. У таких женщин в ранние сроки беременности появляются или нарастают признаки сердечной недостаточности, к которым, как правило, присоединяется гестоз. Сохране­ние беременности в этих условиях нецелесообразно После прерывания беременности больной рекомендуется консультация кардиохирурга.

Комбинированный митральный порок сердца является противопоказанием к беременности у больных с признаками декомпенсации сердечной деятель­ности.

Стеноз устья аорты (аортальный стеноз). Среди приобретенных пороков сердца у беременных это заболевание заслуживает особого внимания. Бере­менность и роды можно допустить лишь в отсутствие выраженных призна­ков гипертрофии левого желудочка и симптомов недостаточности кровооб­ращения, поскольку компенсация порока происходит за счет концентричес­кой гипертрофии мышцы левого желудочка и утолщения его стенки. В случае тяжелого течения аортального стеноза, когда необходима хирургическая коррекция порока — замена пораженного клапана протезом, вопрос о воз­можности вынашивания беременности решают после операции

Недостаточность клапана аорты (аортальная недостаточность). По срав­нению с аортальным стенозом аортальная недостаточность является менее тяжелым пороком, так как при ней длительное время сохраняется компен­сация кровообращения. Однако в связи с изменениями гемодинамики вследствие беременности и частым присоединением гестоза течение аор­тальной недостаточности может быть более тяжелым.

У больных с аортальными пороками сердца беременность и роды через естественные родовые пути допустимы только в стадии компенсации кро­ вообращения. При симптомах сердечной недостаточности беременность не­ допустима.

341

Тактика ведения беременных с приобретенными ревматическими пороками сердца. Л.В.Ванина (1961) предложила различать четыре степени риска не­благоприятного исхода беременности у больных с пороками сердца. Эта классификация разработана с учетом функциональной способности сердца, степени активности ревматического процесса и наличия тех или иных ос­ложнений (легочная гипертензия, мерцательная аритмия и др.).

Классификация степени риска неблагоприятного исхода беременности у больных с пороками сердца

▲ степень I — беременность при пороке сердца без выраженных признаков t e сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса;

А степень II — беременность при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, тахикардия), наличии признаков ак­тивной фазы ревматизма (степень А1 по А.И.Нестерову);

А степень III — беременность при декомпенсированном пороке сердца с при­знаками преобладания правожелудочковой недостаточности, наличии актив­ной фазы ревматизма (А2), мерцательной аритмии, легочной гипертензии;

А степень IV — беременность при декомпенсированном пороке сердца с при­знаками левожелудочковой недостаточности и мерцательной аритмии с тромбоэмболическими проявлениями легочной гипертензии.

На основании этой схемы сохранение беременности можно считать допустимым при I и II степени риска при условии, что больная будет находиться под наблюдением в акушерском (лучше специализированном кардиоакушерском) учреждении в течение всей беременности (амбулаторно в консультативно-диагностическом центре и стационаре с трехкратной гос­питализацией). Первую госпитализацию проводят в срок 8—12 нед в тера­певтическое отделение для решения вопроса о сохранении или прерывании беременности. Второй раз беременную госпитализируют в срок 28—32 нед в отделение патологии беременных для проведения лечебно-профилактичес­ких мероприятий (кардиотоническая, антиревматическая, десенсибилизи­рующая, умеренно дегидратационная, общеукрепляющая терапия). Третий раз госпитализируют за 2—3 нед до родов в отделение патологии беременных для подготовки к родоразрешению.

При III и IV степени риска беременность противопоказана. В случае отказа от прерывания беременности в течение всей беременности проводят кардиальную терапию, и иногда к моменту родоразрешения удается добиться положительных результатов.

В настоящее время интенсивное наблюдение в условиях специализиро­ванного стационара и длительное лечение больных с пороками сердца по­зволяют у большинства из них сохранить беременность и с успехом провести роды.