Глава 12

ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Экстрагенитальные и сопутствующие гинекологические заболевания могут влиять на течение беременности, родов, перинатальную заболеваемость. В свою очередь беременность и роды нередко отягощают течение основного заболевания. В связи с этим в данном разделе приведены сведения о течении беременности и родов при различных заболеваниях. Некоторые из них являются противопоказанием к сохранению беременности. В настоящее время благодаря внедрению в медицину новых технологий, совершенство­ванию лекарственных препаратов показания к сохранению беременности при экстрагенитальной патологии расширились. Однако врачебный кон­троль за беременной с тем или иным заболеванием должен проводиться особенно тщательно.

12.1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

12.1.1. Гипертоническая болезнь

Гипертоническая болезнь наблюдается у 4—5 % беременных. Данная пато­логия и ее осложнения, возникающие во время беременности, занимают важное место в структуре материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. У большинства беременных гипертоническая болезнь развива­ется до беременности, но может впервые проявиться во время нее. О нали­чии артериальной гипертензии свидетельствует артериальное давление, пре­вышающее 140/90 мм рт.ст. Течение гипертонической болезни у беременных может быть различным. В I триместре у >/з больных артериальное давление снижается и создается впечатление относительного благополучия. В даль­нейшем у большинства беременных оно стойко повышается и на этом фоне могут развиваться такие осложнения, как гестоз (в 78 %), плацентарная недостаточность, внутриутробная задержка развития плода, хроническая ги­поксия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипертензивная энцефалопатия, нарушение мозгового кровообращения, массивные коагулопатические кровотечения в послеродовом периоде. Все это обусловило выделение больных с гипертонической болезнью в группу повышенного риска материнской и перинатальной заболеваемости и смерт­ности.

Для решения вопроса о возможности продолжения беременности у женщин с гипертонической болезнью М.М.Шехтман выделил три степени риска. Гипертоническая болезнь I стадии относится к I степени риска, II стадия — ко II степени, III стадии и злокачественная артериальная гипер-тензия — к III степени. При I степени риска беременность, как правило, заканчивается благоприятно, при II степени на фоне адекватного лечения

328

можно довести беременность до благополучного конца При III степени риска беременность противопоказана

При I степени риска беременные нуждаются в осмотре терапевтом и акушером 2 раза в месяц В случае присоединения гестоза показано стаци­онарное лечение В случае установления II или III степени риска при беременности до 12 нед необходимо провести стационарное обследование женщины для уточнения стадии заболевания и решения вопроса о продол­жении беременности

Лечение Во время беременности проводят лечение гипертонической болезни Основным методом лечения является применение антигипертен-зивных средств Использование ряда из них ограничено из-за неблагопри­ятного влияния на плод, поэтому разработанные в настоящее время эффек­тивные схемы антигипертензивного лечения не всегда можно применять у беременных Особое значение у беременных приобретает немедикаментоз­ная терапия (седативная физиотерапия, фитотерапия, корректировка пита­ния, ограничение приема поваренной соли — менее 6 г в сутки)

Из медикаментозных средств у беременных используют диуретики, спаз­молитики, антагонисты ионов кальция, стимуляторы адренергических ре­цепторов, вазодилататоры, ганглиоблокаторы Из диуретиков предпочтение следует отдавать калийсберегающим препаратам триамтерену (по 25—50 мг/сут), спиронолактону (по 25—50 мг/сут) или тиазидовому диуретику индапамиду (по 2,5 мг/сут), который обладает натрийуретическим эффектом и способствует периферической вазодилатации, не уменьшая сердечного выброса и числа сердечных сокращении Диуретики применяют курсами по 1—3 дня через 7—10 сут

Согласно современным представлениям, спазмолитики (дибазол, папа­верин, но-шпа, эуфиллин) дают слабый гипотензивный эффект по сравне­нию с остальными вновь предложенными препаратами Однако в связи с отсутствием отрицательного влияния спазмолитических средств на плод они незаменимы у беременных При этом спазмолитики лучше действуют при парентеральном введении, особенно при купировании гипертонических кризов

В настоящее время в качестве препаратов первой ступени все шире используют антагонисты ионов кальция дигидропиридинового ряда Из этой группы лекарственных средств во время беременности целесообразно при­менять препараты второго поколения (норвакс, ломир, форидон), которые оказывают высокоспецифичное действие, характеризуются длительным пе­риодом полувыведения и очень небольшим числом побочных эффектов Антагонист ионов кальция первого поколения нифедипин противопоказан при беременности

Стимуляторы адренергических рецепторов (клофелин по 0,250 — 0,500 мг/сут, метилдопа до 1500 мг/сут) широко применяют во время беремен­ности благодаря их эффективности и отсутствию отрицательного влияния на плод

Из вазодилататоров во время беременности чаще всего используют гидралазин (апрессин) по 100—200 мг/сут при гипертоническом кризе или при диастолическом давлении выше 100—110 мм рт ст

Ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний) дают побочные эффекты, влияют на функцию кишечника у плода и могут стать причиной кишечной непроходимости у новорожденного Эти препараты применяются только во

329

время родов для достижения быстрого кратковременного снижения артери­ального давления.

Лечение гипертонической болезни у беременных осуществляют по тем же принципам, что и у небеременных. При гипертонической болезни I стадии чаще проводят монотерапию, при II стадии назначают комбинации двух или трех гипотензивных препаратов с различным механизмом действия. Одно­временно проводят мероприятия, направленные на нормализацию микро­циркуляции и профилактику плацентарной недостаточности. При развитии на фоне гипертонической болезни гестоза или плацентарной недостаточнос­ти назначают весь лечебный комплекс, применяемый при этих осложнениях беременности.

Родоразрешение у женщин с гипертонической болезнью чаще всего осуществляют через естественные родовые пути на фоне обезболивания и гипотензивной терапии. Кесарево сечение производят по акушерским по­казаниям или при состояниях, угрожающих здоровью и жизни матери (от­слойка сетчатки, расстройство мозгового кровообращения и т.д.).

12.1.2. Артериальная гипотензия

Артериальная гипотензия характеризуется снижением артериального давле­ния ниже 100/60 мм рт.ст. вследствие нарушения сосудистого тонуса; она наблюдается у 12 % беременных. Артериальная гипотензия может возникать во время беременности (обычно в первые месяцы) или предшествовать ей.

Причина артериальной гипотензии беременных точно не установлена. Ее возникновение объясняют относительной недостаточностью функции коры надпочечников и симпатико-адреналовой системы, угнетением функ­ции яичников, изменением соотношения вазоактивных простагландинов во время беременности. В зависимости от течения выделяют три стадии арте­риальной гипотензии: компенсированную, субкомпенсированную, деком-пенсированную. Компенсированная стадия заболевания проявляется только снижением артериального давления. При субкомпенсированной стадии бо­лезни возникает разнообразная субъективная и объективная симптоматика. Декомпенсированная стадия характеризуется гипотоническими кризами.

Клиническая картина. При артериальной гипотензии беремен­ные предъявляют жалобы на головную боль, головокружение, слабость, сердцебиение, боли и другие неприятные ощущения в области сердца, потливость, ослабление памяти, снижение трудоспособности. Нередко у беременной появляются раздражительность, эмоциональная неустойчи­вость, склонность к пониженному настроению.

Женщины с артериальной гипотензией чаще астенического телосложе­ния с бледной кожей. Почти у половины из них наблюдается варикозное расширение вен. Руки и ноги на ощупь холодные, пульс лабильный, слабого наполнения и напряжения, нередко отмечаются брадикардия, увеличение левого желудочка сердца, систолический шум на верхушке. Однако у боль­шинства больных при перкуссии и аускультации сердца патологии не вы­являют. Специфические изменения на ЭКГ отсутствуют. Минутный объем крови увеличен, а периферическое сопротивление кровотоку уменьшено неадекватно, вследствие чего артериальное давление снижается.

Гипотонические кризы протекают как коллаптоидные состояния, для­щиеся несколько минут. Во время криза артериальное давление снижается

330

до 80/50 мм рт.ст. и ниже. Отмечаются усиление головной боли и головок­ружения, резкая слабость, чувство закладывания в ушах, может возникнуть рвота, кожа и слизистые оболочки бледнеют, выступает холодный пот.

При артериальной гипотензии течение беременности осложняется гес-тозом. При гестозе у больных с артериальной гипотензией артериальное давление может не превышать нормальных цифр (120/80 мм рт.ст.), однако оно будет на 30 мм рт.ст. выше исходного, что принято считать патологией. Чаще, чем у здоровых женщин, у беременных с артериальной гипотензией возникает токсикоз в ранние сроки.

При артериальной гипотензии в 3—5 раз чаще, чем у здоровых бере­менных, наблюдаются угроза прерывания беременности и преждевременные роды.

Только у 25 % больных с артериальной гипотензией отмечается физио­логическое течение родов. Осложнения родов обусловлены нарушением сократительной деятельности матки. При сочетании артериальной гипотен­зии со слабостью родовой деятельности часто развивается гипоксия плода.

Опасным осложнением при данной патологии является кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах. Оно может быть обусловлено как нарушением сократительной деятельности матки, так и снижением свертывающей способности крови (уменьшение содержания фибриногена плазмы, количества тромбоцитов и их адгезивной способности, повышение фибринолитической активности крови). При кровотечении у больных с артериальной гипотензией геморрагический шок развивается раньше и про­текает тяжелее, чем при нормотонии.

Артериальная гипотензия, даже декомпенсированная (это бывает редко, обычно в конце беременности), не является показанием к прерыванию беременности.

Лечение. При лечении артериальной гипотензии важное значение придают соблюдению режима труда и отдыха. Необходимо освобождение от работ в ночную смену, а также связанных с физическим и эмоциональным перенапряжением. Целесообразна лечебная физкультура. Питание должно быть полноценным, разнообразным с содержанием в пище витаминов и белковых продуктов до 1,5 г на 1 кг массы тела. Основным в лечении артериальной гипотензии является использование общеукрепляющих и то­низирующих препаратов, которые целесообразно применять с учетом гемо-динамического варианта болезни. При сниженном тонусе периферических сосудов и малоизмененном сердечном выбросе (эукинетический вариант) беременным назначают седативные средства (валериана), 40 % раствор глю­козы по 20—40 мл, комплекс витаминов, а также средства, оказывающие возбуждающее действие на ЦНС: настойки женьшеня, китайского лимон­ника, элеутерококка по 20 капель 2—3 раза в день за 20 мин до еды, апилак по 1 таблетке (0,001 г) 3 раза в сутки под язык. Указанное лечение проводят, как правило, амбулаторно тремя курсами по 10—15 дней.

При снижении артериального давления вследствие уменьшения сердеч­ного выброса (гипокинетический вариант кровообращения) патогенетичес­ки обосновано назначение средств, способствующих увеличению объема крови. К их числу относится изадрин, избирательно стимулирующий р-ад-ренорецепторы миокарда. Изадрин применяют в таблетках, содержащих 0,005 г препарата, сублингвально 3 раза в день в течение 10—14 дней. Назначают также препараты, улучшающие метаболические процессы в ми-

331

окарде (рибоксин, панангин, аскорбиновая кислота, витамины B_l5 B2, Bg) Учитывая благоприятное действие оксигенотерапии, беременным назначают сеансы гипербарической оксигенации.

При гипотонических кризах, вызванных значительным снижением ар­териального давления, иногда достаточно ввести подкожно 0,5 мл 5 % рас­твора эфедрина гидрохлорида, а затем 1 мл 10 % раствора кофеина или 1 мл кордиамина.

У беременных с артериальной гипотензией период подготовки к родам носит затяжной характер; для его укорочения следует применять кальция хлорид, глюкозу, эстрогены, витамины, по показаниям медикаментозный сон — отдых, а не стремиться к немедленному назначению средств, возбуж­дающих родовую деятельность. Замедленное развитие родовой деятельности у рожениц с артериальной гипотензией может быть ошибочно принято за первичную слабость родовой деятельности. Родостимуляция в таких случаях влечет за собой дискоординацию родовых сил. Роженицы с артериальной гипотензией плохо переносят кровопотерю, у них может возникнуть гемор­рагический шок даже при сравнительно небольшом кровотечении, поэтому рекомендуется проводить профилактику кровотечения в последовом и ран­нем послеродовом периодах.