Анамнез болезни

1.Исследование жалоб: основных и второстепенных

2.Сколько времени болен.

3.Причины заболевания, с чем пациент связывает.

4.Сиптомы проявления болезни и их изменения.

5.Течение болезни.

6.Локализация болей, время их появления, с чем связывает пациент. Их стойкость, характер, иррадиация.

7.Обращение к врачу.

8. Какие исследования проводились: инструментальные, лабораторные, рентгенологическое, эндоскопическое,

9. Лечение, применяемое до поступления в клинику. Наличие операций.

10. Колебание температуры.

11. Изменение в состоянии пациента.

12.Состояние основных органов и систем: сердца, сосудов, легких, органов пищеварения, почек, системы крови.

Приложение 4

Анамнез жизни

1. Рождение, развитие

2.Перенесенные заболевания:

А) инфекционные и паразитарные;

Б) туберкулез;

В) венерические;

Г) травмы (условия, характер травм, оказание помощи, лечение получал, последствия);

Д) нервно-психические болезни и потрясения.

2. Перенесенные ранее операции (когда, какая, под каким обезболиванием).

3. Физиология, патология женской половой сферы (у женщин): появление месячных, их особенности, изменения с началом половой жизни, беременности, роды, аборты, болезни.

4. Трудовой анамнез: указать работу ранее и теперь, профессиональные вредности.

5.Семейный анамнез: болезни родителей, братьев, сестер, детей.

6.Бытовой анамнез: питание, жилищные условия, личная гигиена, материальное положение, продолжительность отдыха.

7. Вредные привычки: алкоголь, курение, наркомания,

Данные объективного обследования:

1. Общее состояние.

- Положение пациента;

-телосложение;

-рост, вес;

2. Кожа и видимые слизистые: цвет, рубцы, эластичность, влажность, тургор, производные кожи (волос, ногтевые пластинки).

3. Подкожная клетчатка: выраженность, распределение, наличие отеков.

4. Лимфатические узлы: подбородочные, шейные, подчелюстные, затылочные, над- и подключичные, паховые, бедренные (величина, консистенция, отношение друг с другом, спаяны с кожей, подвижные или нет, болезненны или нет)

5. Мышечная система: развитие, тонус, сила, атрофия.

6. Кости и суставы: форма, подвижность (норма или патология)

7. Органы дыхания. ЧДД в минуту, форма грудной клетки, перкуссия топографическая, сравнительная, подвижность дыхательных мышц, подвижность краев легких, аускультация.

8. Органы кровообращения: периферические сосуды, артерии, вены.

Пульс (наполнение, напряжение, величина, частота, ритмичность)

Артериальное и венозное давление. Границы сердца, верхушечный толчок, перкуссия, аускультация (тоны, шум). Функциональные пробы.

9. Органы пищеварения: ротовая полость(язык, зубы, зев, состояние слизистой, наличие афт) Живот осмотр(форма, участие в акте дыхания, выпячивание, пятна, рубцы, активные движения ( изменение формы, появление или исчезновение выпячиваний, болезненность), перкуссия (болезненность, изменение перкуторного звука при выпоте, опухолях, при грыжах, при эвентрации, пневмоперитонеуме, переполненном мочевом пузыре)

10. Поверхностная пальпация (напряжение мышц, болезненность, форма, и консистенция выпячиваний), симптомы раздражения брюшины, шумы кишечника, шум плеска) пальцевое исследование кишки (состояние сфинктеров, содержимое, стенки, складка брюшины).

11. Мочеполовые органы: Осмотр поясничной и надлобковой областей, наружных половых органов. Пальпация почек и мочевого пузыря.

Симптом Пастернацкого. Характер мочеиспускания (частота, количество, характер выделяемой мочи, вид мочи, суточное количество, примеси)

12. Психический статус: (сознание, настроение, отношение к окружающей обстановке, пребывание в клинике, отношение к себе, к своей болезни, предстоящей операции).

13. Нервная система: дермографизм, зрачковые рефлексы, поверхностные рефлексы( со слизистой и кожей), глубокие рефлексы, патологические рефлексы).

Данные местного осмотра : Status Lokalis

Осмотр места локализации боли, очага заболевания. Локализация на одной стороне тела или в одном из парных органов, размер, характер патологии при сравнительном осмотре.

Схема:

- осмотр,

- активные движения,

-перкуссия, пальпация,

- аускультация,

- специальные приемы исследования.

Предварительный диагноз:

Методы исследования: Дополнительные методы исследования: лабораторные, рентгенологические, инструментальные, пункция, биопсия.

Обоснование окончательного диагноза.

Показания к операции.