Міністерство охорони здоров'я України

Харківська медична академія післядипломної освіти

Харківський національний медичний університет

Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України

А П. Подаваленко, Т. О. Чумаченко, В. І. Задорожна, І. С. Кратенко

в практиці сімейного лікаря

навчальний посібник

Харків «фоліо» 2008

^

ISBN 978-966-03-4573-7

УДК 616.9-084:612.017]:614.253 ББК 28.073 1-55

Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти МОЗ України протокол № 1 від 23 березня 2007 р.

Рецензенти:

М. М. Колесніков — д-р. мед. н., професор кафедри епідеміології Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця Є. М. Бабич — д-р. мед. н., професор, завідувач лабораторії специфічної профілактики краплинних інфекцій Інституту мікробіології та імунології ім. 1.1. Мечникова АМН України

Редактор

О. Б. Петрова — канд. філол. наук, доцент кафедри гуманітарних дисциплін Харківської медичної академії післядипломної освіти

Художник-оформлювач М. О. Толкач

© А. П. Подаваленко, Т. О. Чумаченко, В. І. Задорожна, І. С. Кратенко, 2008

© М. О. Толкач, художнє оформлення, 2008

Присвячується 85-річчю санітарно-епідеміологічної служби України

Передмова

Успіхи медичної науки і практики в збереженні здоров'я насе­лення дозволили напередодні нового тисячоліття сформулювати основні принципи охорони здоров'я людей, підвищення якості життя та збільшення його тривалості. У 2000 р. Європейським регіональним бюро (ЄРБ) Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) був прийнятий документ «Здоров'я-21: Основи політики досягнення здоров'я для всіх у Європейському регіоні ВООЗ», де у завданні 7 поставлена мета: «До 2020 р. повинно відбутися значне скорочення поширеності інфекційних захворювань за рахунок виконання систематичних програм з часткової та повної ліквідації, а також боротьби з інфекційними захворюваннями, що складають проблему для охорони здоров'я суспільства».

Стратегія ВООЗ щодо зниження смертності та захворюваності на інфекційні хвороби, насамперед серед дітей, передбачає впро­вадження ефективної специфічної імунізації населення. Протя­гом декількох десятиріч програми імунізації стали невід'ємним компонентом охорони здоров'я та провідною профілактичною складовою первинної медико-санітарної допомоги в Європейському регіоні ВООЗ. Виконання програм імунізації привело до значних успіхів у боротьбі з інфекційними хворобами. Хоча, разом з тим, до початку XXI століття людство стало вакцинозалежним, і в разі припинення або неповного охоплення профілактичними щеп­леннями відмічається зростання захворюваності на інфекції, які контролюються засобами імунопрофілактики. Тому вкрай важливо надалі підтримувати досягнення імунопрофілактики. Це можливо виконати тільки при об'єднанні зусиль медичної спільноти з опти-мізації епідеміологічного нагляду за інфекційними хворобами та інтенсифікації профілактичних заходів.

Провідними виконувачами програми імунопрофілактики є лікарі первинної ланки медичної допомоги, які повинні мати до­статні знання і вміння щодо правильної організації та проведення профілактичних щеплень. Імунізація може бути ефективною тільки

:і:п і:

при усвідомленні лікарями та батьками дітей того, що кожна ди­тина потребує захисту від захворювання, яке можна попередити за допомогою вакцин, і має на це право.

Успіхи у боротьбі з інфекційними хворобами, що контролю­ються засобами специфічної профілактики, залежать від характеру формування несприйнятливості до інфекцій в певній людській популяції або в окремих індивідуумів. При цьому ефективність імунізації залежить від імуногенності та реактогенності вакцин, а також від науково обґрунтованих схем імунізації та рівня охоп­лення щепленнями відповідних контингентів. Зважаючи на це, у посібнику включені теми, які розкривають сучасні погляди на формування післявакцинального імунітету, якість та ефективність імунобіологічних препаратів і перспективи наукових розробок у цьому напрямку.

У посібнику викладені принципово нові підходи до організації проведення профілактичних щеплень, перспективи та шляхи їх удосконалення, докладно висвітлені основні напрямки цієї роботи, включаючи теоретичні питання, методику проведення щеплень, правила зберігання та транспортування імунобіологічних препа­ратів, оцінку якості та ефективності щеплень, підходи до вакцинації осіб з порушенням стану здоров'я тощо.

Посібник створений таким чином, щоб допомогти лікарю розібратися в інформації про нові досягнення в галузі імунопро­філактики, ознайомитись із сучасними технологіями імунізації різних категорій населення, особливостями використання імунобіо­логічних препаратів, принципами профілактики післявакцинальних реакцій та ускладнень тощо. Сімейні лікарі повинні бути професійно та психологічно підготовлені захищати певну національну політику в галузі імунопрофілактики. Розуміння основної законодавчої бази та її вплив на ефективність імунізації є обов'язковим принципом для успішного виконання програми імунопрофілактики.

Видання навчального посібника для лікарів першої ланки ме­дичної допомоги зумовлене необхідністю підвищення ефективності імунізації шляхом поширення світогляду медичних працівників з питань теоретичної та прикладної імунології, дотримання етичних норм та організації проведення профілактичних щеплень.

Рекомендації, які викладені в даному виданні, не є абсолютними вказівками, але вони ґрунтуються на сучасних досягненнях в галузі вакцинопрофілактики і можуть допомогти лікарю в більшості ситуацій, пов'язаних з нею.

Навчальний посібник пропонується для сімейних лікарів, а також дільничних педіатрів, імунологів, епідеміологів та інших медичних працівників, що займаються питаннями вакцинопро­філактики.

При вивченні курсу необхідно засвоїти:

Основу законодавства про охорону здоров'я і законодавчі документи (закони, накази, інструкції) з протиепідемічного забезпечення населення.

Основні принципи епідеміологічного нагляду за інфекціями, що контролюються засобами специфічної профілактики. Основні принципи епідеміологічного аналізу щодо інфекцій, що контролюються засобами специфічної профілактики. Основи теоретичної імунології.

Основні принципи специфічної профілактики інфекційних хвороб.

Імунобіологічні препарати, які застосовуються для профілактики

інфекційних хвороб.

Календар профілактичних щеплень.

Необхідно вміти:

Скласти річний план профілактичних щеплень. Скласти місячні плани профілактичних щеплень. Провести планові профілактичні щеплення та заповнити об­лікову і звітну документацію про їх проведення. Провести щеплення особам з порушеннями у стані здоров'я. Вміти скласти індивідуальну схему імунізації особам, які були щеплені поза Календарем щеплень.

Провести термінову специфічну профілактику в осередках інфекції.

Оцінити ефективність імунізації за клінічними, імунологічними та епідеміологічними критеріями.

1. ТЕОРЕТИЧНІ ОСНОВИ ІМУНОПРОФІЛАКТИКИ

Стійкість організму до генетично чужорідної інформації (ан­тигенів) обумовлена вродженими неспецифічними механізмами захисту організму та набутим імунітетом.

1.1. Неспецифічні фактори захисту організму. Неспецифічна резистентність організму — це протистояння дії чужорідних агентів за допомогою стереотипних механізмів, сформованих у процесі багатовікової еволюції. Вона спрямована на забезпечення збере­ження сталості внутрішнього середовища і відновлення порушених функцій організму. При потраплянні в організм різноманітних антигенів першими реагують фактори неспецифічного захисту (вроджені фактори). До вроджених факторів захисту належать анатомо-фізіологічні, гуморальні та клітинні.

1. Анатомо-фізіологічні фактори: шкіра, слизові оболонки та їх мікрофлора, ворсинки миготливого епітелію, середовище шлунка, температура тіла, функції системи виділення. Вони за­безпечують механічний, фізико-хімічний та біологічний захист організму.

2. Гуморальні фактори:, система комплементу, пропердин, Р-лізини, х-лізини, еритрини, лізоцим, лейкіни, інтерферони (ІФ) тощо.

Лізоцим (мурамідаза) — це фермент, катіонний білок, присутній в азурофільних гранулах, специфічних зернах нейтрофілів, у зернах моноцитів та макрофагів. Цей фермент був виділений із секретів слизової оболонки верхніх дихальних шляхів, сльоз, слини та плазми крові. Лізоцим руйнує оболонку мікроорганізмів шляхом розриву глікозидного зв'язку між г>[-ацетилмураміновою кислотою та г\[-ацетилглюкозаміном.

Система комплементу — це велика група білків сироватки крові (близько 10 % від загальної кількості), які виконують важливі функції в імунних реакціях та при запаленні. Це — один із прикладів тісного зв'язку між специфічними механізмами імунітету та вродженими факторами. Термін «комплемент» (від лат. сотрІетепШт — допов­нення) походить від того, що він доповнює роль антитіла, а саме, бере участь у лізисі бактерій. Система комплементу має складну номенклатуру, в якій білок позначається символом «С» (complement) з порядковим номером (CI, С2, СЗ і т. д.) і активується в такому порядку: Clq, Clr, Cls, С4, С2, СЗ, С5, С6, С7, С8, С9. Продукти протеолізу додатково відмічаються малими латинськими буквами «а» — менший фрагмент, «Ь» — більший фрагмент (С2а, С2Ь, С4а, С4Ь і т. д.), а активовані фактори позначаються рискою над буквами (наприклад, Сіг).

Основні функції системи комплементу:

• опсонізація мікроорганізмів, що полегшує їх поглинання фа­гоцитами;

• прямий лізис мікроорганізмів;

• активація лейкоцитів та залучення їх до вогнища запалення;

• участь у процесінгу (специфічному розщепленні) імунних комплексів;

ЩШ участь в індукції специфічних антитіл.

Слід відзначити, що деякі мікроорганізми (віруси вітряної віспи та краснухи, кишкова паличка, бліда трепонема тощо) мають певні механізми захисту від системи комплементу.

Виділяють два шляхи активації системи комплементу:

• альтернативний, який є атрибутом вроджених факторів захисту організму, і цим шляхом відбувається знищення мікроорганіз­мів;

• класичний, який виникає при формуванні набутого імунітету та забезпечує знищення імунних комплексів.

Організм людини ефективно захищається від неконтрольованої активації системи комплементу. Проте, якщо клітини уражаються вірусом, то механізми активації переважають над гальмівними, і в такому випадку власні клітини можуть знищуватися в результаті активації комплементу.

Цитокіни — це медіатори білкової природи, більшість яких продукується клітинами імунної системи при імунних та запаль­них реакціях. Вони забезпечують зв'язок між різними групами клітин. Дія цитокінів неспецифічна, проте стимулятором їх утво­рення є антигенне подразнення. Навіть при незначному контакті клітини з антигеном утворюються цитокіни, які діють локально і швидко виводяться. При вираженому контакті (інфекція чи вакцинація), медіатори можуть з'являтися в загальній циркуля­ції. Частіше їх синтез є каскадним: одні цитокіни обумовлюють появу інших, утворюючи при цьому мережу регуляції клітинної взаємодії.

До цитокінів належать інтерлейкіни (ІЛ), колонієстимулюючі фактори (КСФ), ІФ, фактори некрозу пухлин (ФНП), фактор росту (ФР), хемокіни.

У протиінфекційному захисті організму важливу роль відігра­ють інтерферони.

Інтерферони — це група цитокінів, які клітини утворюють і виді­ляють під впливом вірусів, бактерій, ендотоксинів, полісахаридів, полінуклеотидів тощо. Клітини людини виробляють чотири основні види ІФ: а, а) (подібний до ІФа), (3 і у. Інтерферони І типу (а, ш, (3) продукуються, насамперед, лейкоцитами (ІФа) та фібробластами (ІФ(5), які активовані вірусами та деякими хімічними речовинами. Інтерферон II типу (імунний ІФу) продукується Т-лімфоцитами, атакованими антигенами або мітогенами.

ІФ не виявляють безпосередньо антивірусної дії. Вони, діючи на систему регуляції синтезу нуклеїнових кислот, активують захисні механізми сусідніх не уражених клітин. Внаслідок чого синтезуєть­ся протеїнкіназа та активується ендонуклеаза, які здійснюють пряму антивірусну дію. Так, протеїнкіназа блокує синтез вірусних білків, а ендонуклеаза руйнує матричну рибонуклеїнову кислоту (РНК) вірусу. Існують також інші, більш специфічні механізми антивірусної дії ІФ, при цьому, наприклад, може пригнічуватися транскрипція генів вірусу грипу, проте інші віруси залишаються майже не ушкодженими.

Крім цього, ІФ відіграють важливу роль в імунних реакціях, а саме:

• посилюють цитотоксичність відповідних клітин — цитоток­сичних Т-лімфоцитів (Тц-клітини), клітин-кілерів (К-клітини), натуральних кілерів (NK-клітини);

• посилюють експресію молекул головного комплексу гістосуміс-ності (МНС — major histocompatibility complex);

• посилюють експресію деяких поверхневих молекул і рецеп­торів;

• активують макрофаги;

• посилюють фагоцитоз;

• індукують синтез інших цитокінів та посилюють їх дію;

• здійснюють антипроліферативний вплив на клітини. Інтерферони широко застосовуються для лікування вірусних

захворювань та новоутворень.

1.1.3. Клітинні фактори: фагоцити, тучні клітини, базофіли,

еозинофіли, NK-клітини тощо. Вони обумовлюють фагоцитоз та

беруть участь у запаленні.

Фагоцитоз — це найбільш давній та сильний механізм не

тільки вродженого, але і набутого імунітету. У фагоцитозі беруть

участь такі клітини: нейтрофіли, базофіли, еозинофіли, моноцити,

фіксовані макрофаги.

Процес фагоцитозу складається з декількох етапів:

1. Активація клітин за рахунок збільшення енергетичного мета­болізму.

2. Хемотаксис — зближення фагоцитуючої клітини та об'єкту фагоцитозу.

3. Адгезія мікроорганізму на поверхні фагоцитуючої клітини.

4. Поглинання мікроорганізму фагоцитуючою клітиною з утво­ренням фагосом.

5. Фагосомно-лізосомне злиття з подальшим перетравленням мікроорганізму за допомогою ферментів лізосом.

6. Переробка мікроорганізму (антигену) — процесінг.

Однак не всі мікроорганізми фагоцитуються. Так, деякі бактерії, за рахунок особливої будови капсули (наприклад, поліпептидна або полісахаридна), не вступають в контакт з фагоцитами і не можуть бути захоплені ними всередину клітини. Інші мікроорганізми (віруси грипу, мікобактерії, стафілококи, гонококи, рикетсії тощо) запобігають фагосомно-лізосомному злиттю або не є чутливими до ферментів лізосом. Вони можуть тривалий час переживати в фагоцитах і навіть розмножуватися з подальшою загибеллю кліти-ни-фагоцита. Такий фагоцитоз називається незавершеним.

На останньому етапі (процесінг) відбувається перебудова антигену, а його пептиди за участю МНС переходять на мембрану фагоцита і за допомогою цитокінів, Т-хелперів (Тх) запускають ланку імунних реакцій (утворення антитіл, реакцій гіперчутливості, формування імунологічної толерантності та клітин імунологічної пам'яті, активації системи комплементу тощо). Якщо мікроор­ганізм пройшов всі етапи фагоцитозу, то останній вважається завершеним.

Запалення — це універсальна реакція організму на чужорідний агент або фізичне ушкодження тканини. Клітини імунної системи в нормі знаходяться в усіх тканинах організму, а при виникненні вогнища запалення разом із продуктами виділення концентруються в ньому. Запалення характеризується посиленням кровопоста­чання ураженої ділянки, що сприяє доставці до неї лейкоцитів та розчинних компонентів плазми; підвищенням проникності капілярів і завдяки цьому — ексудації білків плазми (антитіл, ком­плементу тощо), які необхідні, щоб затримувати розповсюдження інфекційного процесу (або антигену) тощо. Запалення регулюється ферментними системами плазми, цитокінами, а також продуктами метаболізму тучних клітин, тромбоцитів та лейкоцитів.

При реакції на антиген відбувається фазова зміна популяцій мігруючих клітин. Це залежить від природи антигену та ділянки організму, де відбувається запалення. Першими, як правило, до вогнища запалення, надходять нейтрофіли, які перебувають там декілька діб. На другу добу починають надходити мононуклеарні фагоцити та лімфоцити, трохи пізніше — Т-супресори (Тс) та не­багато В-клітин. Накопичення ексудату приводить до виникнення

шятжтшшь *

н

Продовження табл. 1.1

	Вроджений захист	Набутий імунітет
Відсутня індуктивна фаза (актива­ція ефекторів, їх переформування до зустрічі з антигенами)		Наявність індуктивної фази (фор­мування ефекторного апарату та імунологічної пам'яті)
Не залежить від Т- та В-лімфоцитів		Оснований на реакціях Т- та В-лімфоцитів
Ефектори (не розпізнають анти­гени): — клітини (фагоцити, тучні кліти­ни, базофіли, еозинофіли, нату­ральні кіл ери); — гуморальні фактори (система комплементу, гострофазні білки, цитокіни)		Ефектори (розпізнають антигени): — клітини (Т-лімфоцити) — гуморальні фактори (антитіла)

абряку, при цьому фагоцити утворюють вал, фібриноген пере­творюється у фібрин, який закриває міжклітинний простір і цим тромбує кровоносні та лімфатичні судини. Зазначене спрямовано на локалізацію процесу та знешкодження збудника за рахунок ацидозу, гіпоксії, гіпертермії, дії макрофагів, антитіл, системи комплементу та інших факторів.

Якщо організму вдалося звільнитися від антигену, відбувається зворотний розвиток реакції, якщо ж ні — гостра запальна реакція переходить у хронічну, при якій у вогнищі залишається мало нейтро­філів, проте накопичується значна кількість Тх та мононуклеарних фагоцитів. Вогнище хронічної інфекції суттєво відрізняється від гострого вогнища запалення за клітинним складом інфільтрату.

ЙК-клітини — найважливіші клітини із природною цитоток-сичністю. Це лімфоцити, які мають властивості знищувати клітини-мішені, у тому числі клітини, уражені вірусом (грипу, кору тощо).

Фізіологічна роль ІМК-клітин:

• участь у протипухлинному імунітеті;

• участь у протиінфекційному імунітеті;

• участь у регуляції імунної відповіді та гемопоезу. Неспецифічні фактори захисту тісно пов'язані з механізмами

специфічного імунітету і є основою для формування повноцінної імунної відповіді (табл. 1.1).

1.2. Імунна система. Імунна система людини складається із органів, клітин та продукованих ними речовин, які обумовлюють імунні реакції. Основна її функція — це імунологічний нагляд за сталістю внутрішнього середовища організму. Завданнями імунної системи є розпізнавання збудника чи іншого чужорідного агента і розгортання імунних реакцій, спрямованих на їх знищення.