Ишемическая болезнь сердца
Ишемическая болезнь сердца, по определению комиссии ВОЗ, представляет собой острую или хроническую дисфункцию, возникающую в результате абсолютного или относительного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью. Такая дисфункция чаще всего связана с патологическим процессом в системе коронарных артерий.
Впервые синдром коронарной недостаточности был описан в Англии Heberden в 1768 г., который назвал его “angina pectoris”, через 20 лет его соотечественники Jenner end Parry объясняли боль за грудиной при грудной жабе “окостенением коронарных сосудов”. В России В.П. Образцов и Н.Д. Стражеско (1909) описали клиническую картину острого инфаркта миокарда. Последующие наблюдения показали, что стенокардия и инфаркт миокарда являются разными этапами одного и того же заболевания – ишемической болезни сердца, в основе которой лежит недостаточность коронарных артерий, чаще всего обусловленная атеросклерозом.
ИБС в настоящее время настолько распространена и вызывает так много летальных исходов, что именуется эпидемическим заболеванием. Атеросклероз коронарных артерий является основной причиной смертности у взрослого населения, особенно в высокоразвитых странах. Учитывая тенденцию к “омоложению” атеросклероза, проблема лечения ИБС приобретает социальное значение, так как это заболевание поражает тот слой населения, который обеспечивает научно-технический и финансовый прогресс большинства стран.
Длительное время лечение ИБС считалось терапевтической проблемой и действительно, разработка новых препаратов, существенно улучшающих коронарный кровоток и уменьшающих потребность миокарда в кислороде, что является основой тактики консервативного лечения ИБС, позволило улучшить качество жизни многим пациентам. Следует отметить, что успех терапевтического лечения ишемической болезни сердца зависит от ассортимента применяемых препаратов, однако они в большинстве дорогостоящие, а пациент их вынужден принимать постоянно в течение многих лет и это становится еще и экономической проблемой. Однако при стенозирующих, и особенно окклюзионных поражениях коронарных артерий, консервативное лечение оказывается малоэффективным. По данным известного английского реаниматолога Макинтоша (1976г.), при консервативном лечении ИБС семилетняя выживаемость больных со стенозом 1 коронарной артерии составила 78%, стенозом 2 коронарных артерий – 51,5%, если имеется стеноз 2 коронарных артерий со стенозом межжелудочковой или огибающей ветви выживаемость составляет только 37,0%.
Институт сердца ( Кливленд, США ) в 1985 году опубликовал статистику расходов министерства здравоохранения США на консервативное лечение ИБС, сравнив со статьями расходов по раку. Были учтены расходы на лекарства, больничные нужды, убытки для промышленности, затраты на оплату инвалидности и похороны. Получилось, что сумма расходов на лечение ИБС в 3 раза превысила расходы по раку.
Таким образом, необходимость помощи этим пациентам с хирургической точки зрения очевидна.
Этиопатогенез ИБС.
Причиной ИБС у большинства больных является прогрессирующий атеросклероз венечных артерий, это подтверждается исследованиями патоморфологов, обнаруживающих стенозирующий атеросклероз коронарных артерий у 92 – 96,8 % больных умерших от инфаркта миокарда.
Однако роль нарушения коронарного атеросклероза в патогенезе ИБС неоднозначна и ее надо рассматривать как фоновый процесс, который может нарушить функциональные возможности коронарной системы в отношении приспособления ее к меняющимся режимам работы сердца ( МОС в покое 4 – 5 л\мин., у спринтера на финише до 40 л\мин.). Говоря о роли функциональных факторов в патогенезе инфаркта миокарда, обычно имеют в виду спазм коронарных артерий, изменяющий возможности регуляции кровотока в миокарде и приводящий к выраженным метаболическим отклонениям, выработке катехоламинов, увеличивающих потребность миокарда в кислороде. Таким образом, даже при неизмененном кровотоке в коронарных сосудах может возникнуть острая гипоксия миокарда.
Факторы риска для развития ИБС:
возраст и пол (мужчины старше 40 лет);
отягощенная наследственность;
ограниченная физическая активность;
гипертоническая болезнь;
ожирение;
курение;
хронические инфекции;
Клиническая картина стенокардии и острого инфаркта подробно разбиралась на кафедрах терапевтического профиля, нас будут интересовать проблемы анатомии, диагностики и хирургических направлений при лечении ИБС.
Система кровоснабжения сердца.
1. Система коронарных артерий
правая коронарная артерия – имеет 3 ветви или сегмента;
левая коронарная артерия – имеет 7 ветвей или сегментов;
2. Тип кровоснабжения
левый (оптимальный);
правый (наиболее опасный);
сбалансированный (умеренно опасный);
При приеме на отделение палубной авиации в высшую академию ВВС - Вест-Пойнт, США офицеры проходят коронарографию для выявления состояния коронарных артерий и типа кровоснабжения. Принимаются летчики только с левым типом кровообращения, обеспечивающим наилучший кровоток в миокарде в период стрессовых ситуаций.
3. Коллатеральное кровоснабжение сердца
из мелких ветвей, кровоснабжающих стенку аорты, ткань легкого, бронхиальные ветви;
из артерий перикарда;
непосредственно из камер сердца;
Таким образом, улучшить кровоснабжение сердца можно только за счет прямой реваскуляризации коронарных артерий или увеличения коллатерального кровотока.
Диагностика ИБС в хирургической клинике строится в основном на применении инструментальных методов исследования и анализе общеклинических данных.
Инструментальные методы исследования
ЭКГ
ФКГ
УЗИ перикарда и камер сердца (зоны акинезии, аневризматических расширений)
ЯМРТ камер сердца в сочетании с сосудистой программой;
Вентрикулография (оценка сократимости миокарда, зоны акинезии)
Селективная ангиография (при рефрактерности к консервативнымметодам лечения с целью оценки нарушений кровотока; нарушения ритма, не связанные с патологией клапанов; определение проходимости шунтов после прямой реваскуляризации; острый инфаркт миокарда)
Четкое представление о локализации поражения, степени сужения и состояния периферического русла коронарных артерий позволяют планировать операции по реваскуляризации миокарда.