Клиника. Диагностика

В клинической картине больных с хроническим легочным сердцем (ХЛС) достаточно часто на первый план выступают симптомы обострения основного заболевания или дыхательной недостаточности: кашель, температура, указания на хроническую бронхо-легочную патологию.

Важнейшим симптомом является одышка, усиливающая при физической нагрузке или в покое. Важно, что эта одышка без ортопноэ.

Она долгое время обусловлена, главным образом дыхательной недостаточностью, уменьшается при использовании бронхолитиков, кислорода, на нее не влияют сердечные гликозиды.

Характерны диффузный теплый цианоз, обусловленный артериальной гипоксемией, тахикардия. Эти симптомы также длительно могут быть связаны только с легочной недостаточностью.

Нужно помнить, что выявляемые у части больных кардиалгии не противоречат диагноза хронического легочного сердца. Боли в области сердца у этой категории пациентов могут быть связаны с метаболическими нарушениями (гипоксия, инфекционно-токсическое влияние); недостаточным развитием коллатералей, рефлекторным сужением правой коронарной артерии (пульмокоронарный рефлекс), уменьшением наполнения коронарных артерий при увеличении конечного диастолического давления в полости правого желудочка.

Важным признаком является отсутствие мерцательной аритмии, сохранение синусового ритма у больных с длительным анамнезом, одышкой, тахикардией, выраженным цианозом. На фоне хронической гипоксии, гиперкапнии больные отмечают частые головные боли, сонливость днем и бессонницу ночью.

При объективном исследовании и рентгенографии в легких определяются изменения, обусловленные основной бронхо-легочной патологией. В анализе крови эритроцитоз, высокий гематокрит, замедленная СОЭ; выявляются неспецифические воспалительные реакции – лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг.

Определяет же диагноз хронического легочного сердца в повседневной практике наличие клинических, рентгенологических и электрокардиографических признаков легочной гипертензии и гипертрофии правых отделов сердца на фоне хронической патологии легких.

Распознавание гипертрофии правого желудочка на ранних стадиях ХЛС представляет определенные трудности.

Прямыми клиническими признаками гипертрофии правого желудочка являются:

• смешение правой границы сердца вправо;

• обнаружение сердечного толчка;

• положительная надчревная пульсация.

При выраженной эмфиземе первые два признака, как правило, отсутствуют вследствие прикрытия сердца легкими, а пульсация в эпигастрии может быть обусловлена низким стоянием диафрагмы, и поэтому сама по себе не имеет большого диагностического значения

Косвенными признаками возможной гипертрофии правого желудочка являются симптомы повышения давления в легочной артерии. Однако эти клинические признаки, в частности, акцент второго тона, появляются лишь тогда, когда давление в легочной артерии повышается не менее чем в два раза. Что касается остальных – пульсация во втором межреберье слева, раздвоение второго тона, появление систолического и диастолического шумов, то они выявляются лишь при очень высокой гипертензии, которая в случаях хронических заболеваний легких встречается не часто.

При рентгенологическом исследовании в период стабильной легочной гипертензии обнаруживается выбухание CONUS PULMONALE, которое лучше или только определяется в правом косом положении. Расширение ствола легочной артерии (более 15 мм) и ее крупных ветвей можно выявить на томограмме легких. Важно обратить внимание на изменения, обусловленные основным заболеванием легких и на увеличение правых отделов сердца.

Электрокардиографические признаки гипертрофии правого желудочка и P-pulmonale выявляются обычно позже рентгенологических. При нарастании бронхиальной обструкции в период транзиторной легочной гипертензии на ЭКГ могут появляться признаки перегрузки правых отделов сердца (отклонение оси комплекса QRS более 90, увеличение размеров зубца Р во II, Ш стандартных отведениях более 2 см, снижение амплитуды зубца Т в стандартных и левых грудных отведениях. При клиническом улучшении, в периоде ремиссии болезни эти ЭКГ изменения отсутствуют. При постоянной легочной гипертензии наиболее достоверными признаками гипертрофии правого желудочка являются следующие: высокий или преобладающий R в V-l, V-2, глубокий S в левых грудных отведениях или уплощенный Т в V-l, V-3, смешение ST ниже изолинии в V-1, V-2,. появление Q в V-l, V-2, как признак перегрузки правого желудочка или даже его дилатации, сдвиг переходной зоны влево к V-4, V-6, уширение QRS в правых грудных отведениях, полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса; появление высокого, остроконечного P-pulmonale, как признак перегрузки правого предсердия. Следует еще раз отметить, что мерцание предсердий не является характерным для этих больных и встречается в 10-14% случаев. Присутствие мерцательной аритмии требует исключения ишемической болезни сердца или другой кардиальной патологии.

Декомпенсация легочного сердца в большинстве случаев возникает в результате обострения бронхо-легочной инфекции. Наступающее при этом ухудшение бронхиальной проходимости еще более увеличивает легочную гипертензию и приводит к декомпенсации. Иными словами декомпенсация часто возникает вслед за нарастанием бронхиальной обструкции, а иногда является единственным признаком обострения легочного процесса.

Распознавание начальной стадии недостаточности правого желудочка чрезвычайно затруднено, так как одышка, утомляемость при нагрузке, цианоз у данных больных длительное время могут быть проявлением только дыхательной недостаточности. Тахикардия, набухание шейных вен, особенно при кашле могут явиться следствием , а печень может быть опущена, а не увеличена. Это всегда важно учитывать при лечении больных, чтобы избежать характерных ошибок, например, назначения сердечных гликозидов и диуретиков при одышке и тахикардии, обусловленных дыхательной недостаточностью.

Клиническими признаками недостаточности правого желудочка являются:

• увеличение печени;

• отеки ног, асцит;

• набухание вен шеи, положительный венный пульс;

• пульсация печени, положительный симптом Плеша;

• систолический шум у основания грудины;

• увеличение венозного давления.

Следует подчеркнуть, что электрокардиографические и рентгенологические исследования далеко не всегда становятся надежными помощниками в диагностике ранних стадий легочной гипертензии и гипертрофии правого желудочка. Большинство исследователей считают, что прямые и косвенные признаки гипертрофии правого желудочка по данным ЭКГ присутствуют не более чем у 35-50% больных ХОЗЛ со стабильной легочной гипертензией. Артериальная гипоксемия и гиперкапния при выраженной дыхательной недостаточности могут накладывать отпечаток на ЭКГ, вызывая инверсию зубца Т в V1-V3, депрессию интервала ST, имитируя признаки гипертрофии правого желудочка. Сравнение результатов ЭКГ исследований с данными зондирования сердца показали, что при использовании критериев J. Widimsky и соавт., в 16 % случаев наблюдались ложноположительные и в 32 % ложноотрицательные результаты. С целью уточнения диагностики используют дополнительные правые грудные отведения с последующим расчетом скрытых признаков легочной гипертензии.

Применение реографического исследования позволило совершенствовать диагностику легочной гипертензии, изменений в малом круге кровообращения. Характерными признаками легочной артериальной гипертензии у больных ХОЗЛ при реопульмонографии являются удлинение периода напряжения правого желудочка, изменение формы реографической волны, удлинение периода медленного и максимального наполнения легкого и уменьшение средней скорости медленного наполнения легкого. Применяют интегральную реографию, по данным которой, используя известные формулы, определяют минутный и ударный объемы правого желудочка. По кривым реограмм легочной артерии, записанной синхронно с ЭКГ во II стандартном отведении, рассчитывают общее легочное сопротивление и среднее давление в легочной артерии (Палеев Н.Р. и соавт., 1990). В клинической практике до последних лет находили широкое применение различные неинвазивные методы определения давления в легочной артерии, в частности метод L. Burstin, позволяющий определить давление в легочной артерии по длительности фазы изометрического расслабления правого желудочка, выявляемой по фонокардиограмме и югулярной флебограмме. Для оценки функции правого желудочка используют и другие неинвазивные методы: электрокимографию, апекскардиографию правого желудочка, радиокинетокардиографию.

Для выявления скрытой легочной гипертензии применяют различные нагрузочные пробы: велоэргометрию, антиортостаз, натуживание на вдохе, ингаляции гипоксической смеси и др.

Применение эхокардиографии – важный этап в развитии неинвазивных методов диагностики начальных проявлений легочного сердца, легочной гипертензии (Мухарлямов. Н. М., 1987; Шиллер Н., Осипов М. А., 1993) Используют ЭХОКГ в М-режиме, двухмерную и допплерэхокардиографию в импульсном и непрерывном волновом режимах Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что данные ЭХОКГ совпадают с результатами катетеризации и позволяют рано, точно и количественно оценить изменения правых и левых отделов сердца по показателям морфометрии и гемодинамики Определяют сократимость, объем и толщину стенок правого желудочка

Ранними признаками хронического легочного сердца при ЭХОКГ в М-режиме считают выявляемость легочного клапана, отсутствие или уменьшение волны задней створки легочного клапана уменьшение скорости диастолического наклона, ускорение систолического наклона, удлинение периода предизгнания, среднесистолическое прикрытие створки (Мухарлямов H. M., 1987). Для выявления ранних нарушений сократимости правого желудочка предложено ориентироваться на движение правого атриовентрикулярного фиброзного кольца в месте прикрепления передней створки трехстворчатого клапана. Движение этой подвижной области отражает сокращение продольных мышечных волокон правого желудочка и соответствует движению основания правого желудочка в сторону вертушки (Шиллер Н., Осипов Н. А., 1993). Важнейшими ЭХОКГ - признаками легочного сердца при стабильной легочной гипертензии являются гипертрофия правого желудочка, дилатация правых отделов сердца, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу в сторону левых отделов, Д-образная форма левого желудочка, увеличение трикуспидальной регургитации. О гипертрофии правого желудочка можно говорить тогда, когда толщина его передней стенки превышает 0,5 см. Обычно выявляется гипертрофия правого желудочка легкой или средней степени выраженности. По мере прогрессирования правожелудочковой недостаточности происходит расширение нижней полой вены, меняется характер ее коллабирования на вдохе, расширяется и легочная артерия; присоединяются патологическая трикуспидальная недостаточность и недостаточность клапана легочной артерии. На определенном этапе развития гемодинамических нарушений присоединяется дилатация правого предсердия, определяется выбухание межпредсердной перегородки в сторону левого предсердия. Основной вклад допплеровской эхокардиографии при ХЛС заключается в возможности точной неинвазивной диагностики давления в легочной артерии (Шиллер Н., Осипов Н. А., 1993). Измерить систолическое давление в легочной артерии возможно даже при минимальной трикуспидальной регургитации. Определение максимальной скорости регургитационного потока позволяет вычислить трикуспидальный градиент. Сумма этого градиента и давления в правом предсердии соответствует систолическому давлению в легочной артерии.

Для выявления скрытых нарушений кровообращения в малом круге и недостаточности правого желудочка используют нагрузочные тесты. Предложена чрезпищеводная электростимуляция левого предсердия для оценки ранних нарушений функции правых отделов при ХОЗЛ (Жданов В. Ф. и соавт., 1997).

Важное место в исследовании состояния сердечно-сосудистой системы и диагностики ХЛС занимают радионуклидные методы (Габуния Р. И., 1985, Малков Ю. В., 1990). Для изучения основных параметров центральной гемодинамики используют радиоциркулографию. Применение нагрузочных проб повышает информативность метода. С целью ранней диагностики легочной гипертензии применяют радиоизотопное исследование с Xe133, при котором наиболее информативным показателем считают определение перфузионного градиента, выявление вентиляционно-перфузионных соотношений (Палеев Н. Р. и соавт., 1990).

Большие диагностические возможности открывает радионуклоидная вентрикулография, позволяющая обследовать камеры сердца и крупные сосуды, оценить работу правого и левого желудочков. Наиболее информативным диагностическим показателем при ХЛС считается величина фракции выброса правого желудочка. В ответ на нагрузку фракция выброса снижается; степень этого снижения коррелирует с уровнем легочной гипертензии и выраженностью нарушений функции внешнего дыхания. По данным радионуклидных исследований при стабильной легочной гипертензии закономерно отмечаются изменения сократительной функции левого желудочка. Об этом свидетельствует тенденция к увеличению объема циркулирующей крови, конечного диастолического и конечного систолического объемов левого желудочка; снижение фракции выброса, достоверное уменьшение скорости и процента сокращения круговых волокон миокарда (Палеев Н.Р. и соавт., 1990).

Доказана высокая корреляция данных, полученных при эхокардиографическом и радионуклидных исследованиях с показателями, выявленными при использовании прямых методов, катетеризация камер сердца.

Данные комплексных инструментальных исследований выявляют гемодинамические изменения, начиная с ранних стадий ХЛС, еще при транс проявлениях легочной гипертензии (Палеев Н. Р. и соавт., 1990; Заволовская Л.И., 1996). В этот период отмечено увеличение общего легочного сопротивления, увеличение объемов правого желудочка, снижение максимальной скорости кровотока в фазу быстрого наполнения правого желудочка по данным импульсной допплер ЭХОКГ, что свидетельствует о диастолической дисфункции правого желудочка. При велоэргометрии (ВЭМ) резко возрастает давление в легочной артерии, общее легочное сопротивление. При стабильной легочной гипертензии происходит дальнейшее увеличение объемов правого желудочка, нарастает давление в правом предсердии, уменьшается фракция изгнания правого желудочка, снижается сократительная функция левого желудочка. В третьей стадии легочной гипертензии при относительно невысоком систолическом давлении в легочной артерии на фоне артериальной гипоксемии, гиперкапнии выявляются выраженные нарушения систолической и диастолической функции правого желудочка, снижение сократительной функции левого желудочка (Сильвестров В.П. и соавт., 1985; Палеев H.P. и соавт., 1990; Заволовская Л.И., 1996; Жданов В.Ф. и соавт, 1992).

Данные о частоте и степени вовлечения в процесс при ХЛС левого желудочка противоречивы. Ряд авторов отмечают признаки гипертрофии левого желудочка, присоединяющийся на разных этапах формирования легочной гипертензии. Большинство же исследователей определяют дисфункцию левого желудочка при стабильной легочной гипертензии.

Информативность всех применяемых для диагностики легочной гипертензии и нарушений гемодинамики методов при ХЛС существенно возрастает, если они используются комплексно, в динамике на фоне проводимой терапии, в сопоставлении с данными функции внешнего дыхания, газов крови, кислотно-щелочного состояния. Для раннего выявления легочной гипертензии широко используют нагрузочные пробы (ВЭМ, антиортостаз, натуживание на вдохе), определяют изменения гемодинамики при проведении проб с различными фармпрепаратами (нитроглицерин, бронхолитики и др.); применяют холодовую пробу, вдыхание гипоксической, гипероксической смесей, дозированную бимануальную изометрическую физическую нагрузку и др.

На основании данных комплексных клинико-инструментальных исследований разработаны различные варианты классификации легочной гипертензии и хронического легочного сердца при ХОЗЛ.

Наиболее широко используется классификация Н.Р. Палеева (1986), который выделил три стадии легочной гипертензии при хронических заболеваниях

разработана с учтом клинических, ЭКГ, рентгенологических признаков, динамики изменения функции дыхания, газовых нарушений, давления в легочной артерии и изменения сократительной функции правого желудочка с использованием нагрузочных тестов (табл. 2).

В.П. Сильверстов (1985 г.) выделил четыре функциональных класса (ФК) в течении ХЛС.

Для I ФК характерны умеренные нарушения вентиляционной функции преимущественно по обструктивному типу. Проявления гемодинамических нарушений только при физической нагрузке. Регистрируется гиперкинетический тип центральной гемодинамики.

Для II ФК типичны признаки дыхательной недостаточности I-II ст., появление в покое легочной гипертензии и перегрузки правого желудочка; прогрессирующий рост легочного сосудистого сопротивления. Тип центральной гемодинамики гиперкинетический, позднее эукинетический.

У больных III ФК наряду с нарастанием дыхательной недостаточности появляются признаки сердечной декомпенсации, чаще во время обострения воспалительного процесса в легких. Отмечается гипертрофия правого желудочка. Выявляется выраженная легочная гипертензия на фоне повышения легочного сосудистого сопротивления и эукинетического типа гемодинамики.

Для IV ФК характерна картина выраженной дыхательной и правожелудочковой недостаточности (II-III степени). Преобладает гипокинетический тип центральной гемодинамики.

Таблица 2

Классификация легочной гипертензии при ХОЗЛ (Палеев Н.Р.)

Стадия легочной гипертензии
	I транзиторная	II стабильная	III Стабильная с недостаточностью кровообращения
Клинические признаки	Отсутствуют	Одышка при первичной физической нагрузке, акроцианоз, усиленный сердечный толчок, увеличение правой границы сердечной тупости, акцент II тона на легочной артерии	Те же в сочетании с диффузным цианозом, набухание шейных вен на вдохе и выдохе, увеличением печени, отеками
Рентгенологические признаки	Отсутствуют	Выбухание ствола легочной артерии, расширение корней легких, может быть гипертрофия правого желудочка	Те же в сочетании с гипертрофией и дилатацией правого желудочка
Признаки ЭКГ	Отсутствуют, могут быть признаки перегрузки правых отделов	Чаще – признаки перегрузки или гипертрофии правых отделов сердца	Признаки перегрузки или гипертрофии правых отделов сердца
Нарушение функции дыхания (по Н.Н. Канаеву, 1980) Вентиляционные нарушения Недостаточность внешнего дыхания	Умеренные или значительные 0-I степень, PO2, PCO2 не изменено	Значительные или резкие II-, умеренная артериальная гипертензия	Резкие III степень, артериальная гипокалемия, гипертензия, возможен метаболический ацидоз
Нарушение легочной гемодинамики и сократительной функции миокарда правого желудочка	В покое РЛАср норма; М .б. некоторое КДО, ФВ. П ри физической нагрузке и гипоксии - РЛАср, неадекватное КДО, ФВ. При гипероксии - нормализация показателей	В покое РЛАср увеличено; тенденция к увеличению МО, ЛАС, КДО, снижение ФВ. При гипероксии уменьшение патологических признаков	В покое РЛАср увеличено, тенденция к уменьшению МО, повышение ОЛС и ЛАС, увеличение КДО, значительное снижение ФВ