Лекция хроническое легочное сердце Введение

Легочное сердце является одной из наиболее важных проблем современной медицины. Это обусловлено все возрастающей частотой хро-нических неспецифических заболеваний легких в промышленно развитых странах мира.

Легочная гипертензия и недостаточность кровообращения при хроническом легочном сердце служат основной причиной ранней инвалидизации и смертности больных с хронической бронхо-легочной патологией. Хронические неспецифические заболевания легких, осложненные хроническим легочным сердцем, составляют 30 % летальности от недостаточности кровообращения. В связи с этим своевременное выявление признаков легочного сердца чрезвычайно важно для оценки состояния больного и выбора адекватной терапии.

Под легочным сердцем понимают, согласно определению ВОЗ, изменения правого желудочка – только его гипертрофию или сочетание гипертрофии с дилатацией или недостаточностью, возникающие в результате функциональных и/или структурных изменений в легких и не связанных с первичной недостаточностью левых отделов или врожденными пороками сердца.

Это определение комитета экспертов ВОЗ, которым пользуются клиницисты уже более 30 лет, в настоящее время, по мнению специалистов, занимающихся проблемой ХЛС, требует определенной коррекции. Во-первых, в нем не упомянута легочная гипертензия (ЛГ), хотя она существенно влияет на последующие изменения правого желудочка. Во-вторых, накоплены данные о ранних изменениях левого желудочка при ХЛС. В-третьих, появились сведения о новых важных механизмах формирования ЛГ и правожелудочковой недостаточности, не нашедших места в определении легочного сердца.

О легочной гипертензии можно говорить тогда, когда давление в легочной артерии превышает установленные нормальные величины 26-30 мм рт. ст. – для систолического, 8-9 мм рт. ст. для диастолического и 13-20 мм рт. ст. – для среднего давления в легочной артерии.

С 1964 года в нашей стране широко использовалась классификация легочного сердца, разработанная Б.Е. Вотчалом,

в основу которой была положена дополненная классификация ВОЗ; в ней выделялись характер течения, состояние компенсации, преимущественный патогенез (бронхолегочный, васкулярный, торакодиафрагмальный); особенности клинической картины.

По характеру течения различают острое, подострое и хроническое легочное сердце.

По состоянию компенсации – компенсированное и декомпенсированное легочное сердце.

Острое легочное сердце характеризуется острой, часто внезапно развивающейся недостаточностью правого желудочка без предварительной его гипертрофии. Подобная ситуация возникает в результате быстрого и резкого подъема давления в легочной артерии. Это наблюдается обычно при:

1. тромбоэмболии главного ствола или крупных ветвей легочной артерии;

2. тяжелом вентильном пневмотораксе;

3. двусторонней обширной пневмонии и др.

В основе подострого легочного сердца лежит более постепенное, но неуклонно прогрессирующее повышение давления в легочной артерии, вследствие чего сначала развивается гипертрофия миокарда правого желудочка, а затем быстро, через несколько недель или месяцев наступает его недостаточность. Подобное наблюдается при рецидивирующих:

1. тромбоэмболиях мелких ветвей легочной артерии;

2. тяжелом течении бронхиальной астмы;

3. карциноматозе легких и др.

При хроническом легочном сердце (ХЛС) в связи с медленным и постепенным повышением давления в легочной артерии в течение длительного периода имеется только гипертрофия правого желудочка. Клинические признаки его недостаточности развиваются как правило, через несколько лет или десятилетий.

Следует подчеркнуть, что темпы развития недостаточности правого желудочка имеют относительное значение в дифференцировании указанных трех форм легочного сердца, так у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких при обострении инфекции может наступить значительный подъем давления в легочной артерии с появлением подострой недостаточности правого желудочка, которая исчезает на фоне достижения ремиссии заболевания.

В течение последних десятилетий на основании углубленных исследований динамики дыхательных, газовых расстройств, развития ЛГ и недостаточности кровообращения у больных с хронической бронхо-легочной патологией, были разработаны и предложены новые варианты классификаций ЛГ и ХЛС, которые будут представлены ниже в соответствующем разделе.