9) Химический состав и строение мицелл, механизм всасывания липидов.

1. Водорастворимые продукты гидролиза липидов всасываются в тонкой кишке без участия мицелл. Холин и этаноламин всасываются в виде ЦДФ производных, фосфорная кислота - в виде Na⁺ и K⁺ солей, глицерол - в свободном виде.

2. Жирные кислоты с короткой и средней цепью, всасываются без участия мицелл в основном в тонкой кишке, а часть уже в желудке.

Водонерастворимые продукты гидролиза (жирные кислоты с длинной цепью, 2-МГ, холестерол, лизолецитины, фосфолипиды) вместе с компонентами желчи (солями жёлчных кислот, ХС, ФЛ) образуют в просвете кишечника структуры, называемые смешанными мицеллами. Смешанные мицеллы построены таким образом, что гидрофобные части молекул обращены внутрь мицеллы (жирные кислоты, 2-МГ, 1-МГ), а гидрофильные (желчные кислоты, фосфолипиды, ХС) — наружу, поэтому мицеллы хорошо растворяются в водной фазе содержимого тонкой кишки. Стабильность мицелл обеспечивается в основном солями жёлчных кислот, а также моноглицеридами и лизофосфолипидами.

Основная часть ТГ всасывается после расщепления их липазой на ЖК и (-

МГ. Всасывание этих соединений происходит при участии желчи, которая

содержит соли желчных кислот, ФЛ и НЭХС. Образовавшиеся при действии липазы

ЖК и (-МГ формируют с этими компонентами желчи смешанные мицеллы.

Относительно механизма всасывания жировых мицелл или их ингредиентов

нет единой точки зрения. Прежде всего признается возможность

непосредственного проникновения мицелл в эпителиальные клетки ворсинок

слизистой оболочки тонкой кишки. 1)Согласно этой точки зрения, мицеллы

проникают внутрь эпителиальных клеток целой частицей путем так называемой

мицеллярной диффузии без затраты энергии. В клетках происходит распад

мицеллярного комплекса, при этом желчные кислоты сразу же поступают в кровь

и с током крови через воротную вену доставляются в печень, где снова

переходят в состав желчи. 2) Согласно другой точке зрения , проникновение

жировых мицелл внутрь эпителиальных клеток частично или полностью

осуществляется путем пиноцитоза. 3) Наконец, допускается возможность перехода

только липидных ингредиентов(молекулярная диффузия липидов) из жировых

мицелл внутрь эпителиальных клеток при соприкосновении мицелл с

поверхностью слизистой оболочки ворсинок кишечника. При этом соли желчных

кислот не проникают внутрь клеток, а остаются в просвете кишечника и

подвергаются обратному всасыванию , главным образом, в подвздошной кишке.

Продукты расщепления ТГ (ЖК и (-МГ) в процессе всасывания сначала

поступают в мембрану эпителиальных клеток ворсинок тонкой кишки. Из

внутренней поверхности мембраны они переносятся в цитоплазму к месту

ресинтеза ТГ – в гладкий эндоплазматический ретикулум, причем ЖК

транспортируются с помощью связывающего их белка.

Как уже упоминалось, при переваривании жиров освобождаются некоторые

количества глицерина (примерно 1/5 от его содержания в пищевых ТГ). Будучи

хорошо растворимым в воде, глицерин легко всасывается в тонкой кишке и

поступает в воротную вену.

ФЛ и лизо-ФЛ, которые участвуют в образовании смешанных жировых мицелл,

всасываются в составе этих мицелл, не подвергаясь расщеплению. Основная

часть их, как уже отмечалось, подвергается в полости тонкой кишки

ферментативному гидролизу. При этом всасывание ЖК, образовавшихся при

гидролизе ФЛ, лизо-ФЛ и ЭХС, происходит точно так же, как и всасывание ЖК,

образовавшихся при расщеплении ТГ.

Отдельно следует остановится на вопросе о всасывании ХС, источником

которого в тонкой кишке

являются:

. ХС пищи(0,3-0,5 г/сут; у вегетарианцев значительно меньше);

. ХС желчи (ежедневно с желчью в тонкую кишку выделяется1-2 г эндогенного

НЭХС);

. ХС, содержащийся в слущенном эпителии желудочно-кишечного тракта и в

кишечных соках (до 0,5 г/сут).

В общей сложности в кишечник поступает 1,8-2,5 г эндогенного и

экзогенного ХС. Из этого количества около 0,5 г ХС выделяется с фекалиями в

виде востановленного продукта – капростерина и очень не большая часть в

виде окисленных продуктов – холестеноно и др. И восстановление , и

окисление ХС происходят в толстой кишке под воздействием ферментов

микробной флоры. Основная часть ХС в неэстерефицированной форме

подвергается всасыванию в тонкой кишке в составе смешанных жировых мицелл,

состоящих, как уже отмечалось выше, из желчных кислот, ЖК, МГ, ФЛ и лизо-

ФЛ.

Одной из причин уменьшенного всасывания жиров в тонкой кишке может быть

не достаточно полное их расщепление вследствие либо пониженной секреции

панкреатического сока (недостаток панкреатической липазы), либо

недостаточного выделения желчи. Второй , наиболее частой причиной

пониженного всасывания жира является нарушения функции кишечного эпителия,

наблюдаемое при энтеритах, гиповитаминозах, недостаточности коры

надпочечников и некоторых других патологических состояниях. В этом случае (-

МГ и ЖК , образовавшиеся в полости кишечника, не могут нормально

всасываться из-за повреждения эпителиального покрова кишечника.

Уменьшение всасывания ХС будет происходить, если с пищей употреблять

большое количество растительных стеринов (главным образом, (-фитостерина),

которые по конкурентному механизму препятствуют вхождению ХС в состав

смешанных жировых мицелл, хотя сами по неизвестной причине не всасываются.

На приеме фитостеринов видно, что малейшие изменения в структуре ХС ведут к

существенному изменению физико-химических и физиологических свойств. В

целом, при обычном смешанном питании и с учетом того, что принятый с пищей

ХС образует в тонкой кишке общий пул с ХС, секретируемым желчью, всасыванию

подвергается не более 60% пищевого ХС [5,1999].

10) Вместе с продуктами гидролиза всасываются компоненты желчи - соли жёлчных кислот, фосфолипиды, холестерин. Наиболее активно соли жёлчных кислот всасываются в подвздошной кишке. Жёлчные кислоты далее попадают через воротную вену в печень, из печени вновь секретируются в жёлчный пузырь и далее опять участвуют в эмульгировании липидов. Этот путь жёлчных кислот называют «энтерогепатическая циркуляция». Каждая молекула жёлчных кислот за сутки проходит 5— 8 циклов, и около 5% жёлчных кислот выделяется с фекалиями.

Холестерин также выводится в основном через кишечник. В кишечник холестерин поступает из двух источников — с пищей и из печени в составе желчи. В суточном рационе при обычном питании содержится 0,5-1 г холестерина; с желчью поступает около 2 г в сутки. В люмене кишечника холестерин пищи и холестерин желчи образуют смешанный фонд холестерина (холестерин суммарный, в котором уже неразличимо происхождение отдельных молекул. Часть холестерина этого фонда всасывается в кровь, а часть — экскретиру-ется с калом. Холестерин, всосавшийся в кровь, содержит фракцию, происходящую из желчи, и фракцию, происходящую из пищи. Вторая из этих фракций обозначается как экзогенный холестерин, в отличие от эндогенного холестерина, синтезированного в печени из ацетил-КоА. Экскретируемый холестерин тоже включает фракции, происходящие из желчи и пищи. Таким образом, пополнение фонда холестерина обеспечивается двумя путями: синтезом холестерина в тканях (около 1 г в сутки) и поступлением из кишечника (около 0,3 г в сутки). Удаление холестерина из тканей происходит тоже двумя путями: путем его окисления в желчные кислоты в печени с последующей экскрецией желчных кислот с калом (примерно 0,5 г в сутки) и путем экскреции неизмененного холестерина (тоже с калом). В стационарном состоянии суммарное количество холестерина, поступающего в кишечник с пищей, и холестерина, синтезированного в тканях, равно суммарному количеству экскретируемых холестерина и желчных кислот.Баланс может быть равным нулю, положительным или отрицательным. У здоровых людей при обычном питании баланс равен нулю. При этом ежесуточный расход холестерина (экскреция, использование для синтеза других стероидов) равен примерно 1,3 г. Этот расход восполняется путем синтеза холестерина (около 0,8 г) и экзогенного холестерина (около 0,5 г). При переходе на бесхолестериновую диету баланс в первые дни становится отрицательным. Затем, через несколько дней, устанавливается новое стационарное состояние в результате увеличения синтеза холестерина (максимальный суточный синтез — 1,5 г) и уменьшения его экскреции. При обратном переходе с бесхолестеринового питания на обычное в первые дни холестериновый баланс будет положительным, пока вновь не установится стационарное состояние, характерное для такого питания. Чем больше поступление холестерина с пищей, тем меньше синтезируется его в тканях (вследствие регуляции ГМГ-КоА-редуктазы). Что касается желчных кислот, то их синтез и экскреция мало зависят от поступления холестерина с пищей. Выведение холестерина и желчных кислот — главный путь, которым организм может избавляться от избытка холестерина. Эти механизмы обеспечивают поддержание концентрации холестерина в организме на постоянном уровне. Если нарушен баланс между поступлением холестерина с пищей и его синтезом в организме, с одной стороны, и выведением желчных кислот и холестерина — с другой, то концентрация холестерина в тканях и в крови изменяется. Наиболее серьезные последствия связаны с повышением концентрации холестерина в крови (гиперхолестеринемия): при этом увеличивается вероятность заболевания атеросклерозом и желчнокаменной болезнью.

11) Нарушение переваривания липидов тормозит их всасывание, что приводит к увеличению количества липидов в фекалиях — возникает стеаторея (жирный стул). В норме в фекалиях липидов не более 5%. При стеаторее нарушается всасывание жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К) и незаменимых жирных кислот (витамин F), поэтому развиваются гиповитаминозы жирорастворимых витаминов. Избыток липидов связывает вещества нелипидной природы (белки, углеводы, водорастворимые витамины), и препятствует их перевариванию и всасыванию. Возникают гиповитаминозы по водорастворимым витаминам, белковое и углеводное голодание. Непереваренные белки подвергаются гниению в толстой кишке.

Кишечная стеаторея (кишечная липодистрофия, болезнь Уиппла) – заболевание, связанное непосредственно с нарушением всасывания жиров и поражением тонкой кишки.

Основные симптомы при кишечной стеаторее:

• упорный понос;

• истощение, слабость;

• боль в животе носит коликоподобный характер;

• стул светлый, обильный, пенистый;

• кашель сухой;

• живот мягкий, вздут;

• гипопротеинемические отеки на ногах;

• сухая кожа.

Основной причиной заболевания являются грамположительные бациллы.

Для установления диагноза при кишечной стеаторее проводится:

• рентгенологическое исследование, позволяющее выявить утолщение складок слизистой оболочки тонкой кишки, снижение ее тонуса и перистальтики;

• аспирационная биопсия слизистой оболочки тонкой кишки;

• дифференциальный диагноз.

При обострении процесса заболевания лечение проводится в стационарах.

В состав лечения кишечной стеатореи входит:

• диета с высоким содержанием белков, витаминов и ограничением жиров;< применением с терапия медикаментозная>

• жирорастворимые витамины;

• ферментные препараты;

• вяжущие средства;

• поддерживающая терапия (после выписки из стационара).

Прогноз при своевременном выявлении заболевания благоприятный.

Осложнения, возникающие при кишечной стеаторее:

• мальабсорция;

• белковая недостаточность;

• гиповитаминоз;

• нарушение водно-электролитного баланса;

• поражение сердца, органов дыхания, центральной нервной системы и почек.