66. Ожирение: механизмы взаимосвязи с сахарным диабетом и атеросклерозом.

Среди факторов, которые достоверно увеличивают риск проявлений и прогрессирования сахарного диабета 2-го типа, эксперты ВОЗ ставят на первое место энергетически избыточное питание (переедание), ведущее к ожирению.

В среднем у 85% больных диабетом 2-го типа имеет место ожирение, а снижение избытка жировой массы тела во многих случаях позволяет компенсировать проявления диабета без приема глюкозоснижающих таблеток или с применением их более низких доз.

Однако следует учитывать, что даже при нормализации массы тела излечение сахарного диабета 2-го типа не происходит, а у части больных с этим типом диабета ожирение отсутствует. Следовательно, ожирение — это не причина, а важнейший фактор риска проявлений сахарного диабета 2-го типа. Это положение в значительной мере объясняется тем, что как ожирение, так и диабет 2-го типа сопровождаются нарушением действия инсулина на уровне периферических тканей (мышечной, жировой) — их инсулинрезистентностью. Наслоение ожирения на наследственную инсулинрезистентность при сахарном диабете 2-го типа «запускает» проявление диабета, а в дальнейшем утяжеляет его течение.

Атеросклероз – хроническое прогрессирующее заболевание крупных и средних эластических и мышечно-эластических артерий. Атеросклероз характеризуется пролиферативно-синтетическим ответом ряда клеток сосудистой стенки и крови – гладкомышечных макрофагов, тромбоцитов, фибробластов на патологические (качественно своеобразные или количественно избыточные) ЛП, с формированием в интиме фиброатером.

Причины развития атеросклероза:

6. Гиперхолестеринемия;

7. Гиперлипидемия ЛПОНП, ЛППП и ЛПНП (вызывают генетические дефекты рецепторов, апобелков, СД, гипотериоз, переедание).

8. Изменение нормальной структуры ЛПНП под действием ПОЛ и гипергликемии. Избыток глюкозы гликозилирует апобелки, повышенное ПОЛ (при гипоксии, воспалении) повреждает липиды и апобелки ЛП. Модифицированные ЛПНП становятся чужеродными для организма, атакуются антителами и поглощаются макрофагами с участием «скевенджер-рецепторов» (рецепторов-мусорщиков);

9. Повреждение сосудистой стенки высоким артериальным давлением (психоэмоциональные стрессы), ПОЛ (гипоксия, курение (через СО), воспаления), иммунными реакциями, токсинами и другими ядовитыми веществами (Pb, Cd). Повреждающие факторы разрыхляют и истончают (до исчезновения) гликокаликс энтероцитов, увеличивают межэндотелиальные щели, что создает на поверхности эндотелия зоны повышенной клейкости и проницаемости;

10. Принадлежность к мужскому полу (гормональный статус).

66. Инсулинорезистентность: понятие, биохимические причины и механизмы развития, метаболические нарушения, взаимосвязь с ожирением.

Инсулинорезистентность — представляет собой нарушение метаболического ответа на эндогенный или экзогенный инсулин. Данное состояние приводит к повышенной концентрации инсулина в плазме крови по сравнению с физиологическими значениями для имеющейся концентрации глюкозы. Данное понятие применимо ко всем физиологическим эффектам инсулина, его влиянию на белковый, жировой обмен, состояние эндотелия сосудов. Резистентность может развиться как к одному из эффектов инсулина независимо от других, так и комплексно.

Клинический синдром инсулинорезистентности (синдром Х), — это сочетание резистентности к инсулин-зависимому захвату глюкозы, ожирения, дислипидемии, нарушенной толерантности к глюкозе, сахарного диабета 2 типа.

Этиопатогенез

В большинстве случаев данное состояния развивается у лиц с избыточной массой тела и склонностью к артериальной гипертензии. Инслуинорезитентность в большинстве случаев остается не распознанной до возникновения метаболических нарушений.

До конца механизм возникновения инсулинорезистентности не изучен. Патологии, приводящие к инсулинорезистентности, могут развиваться на следующих уровнях:

-пререцепторном (аномальный инсулин),

-рецепторном (снижение количества или аффинности рецепторов),

-на уровне транспорта глюкозы (снижение количество молекул GLUT4)

-пострецепторном (нарушения передачи сигнала и фосфорилирования).

В настоящее время считается что основной причиной развития данного патологического состояния нарушения на пострецепторном уровне.

Исулинорезитеность чаще развивается при ожирении. В связи с тем что жировая ткань обладает достаточно высокой метаболической активностью, чувствительность тканей к инсулину снижается на 40 % при превышении идеальной массы тела на 35-40 %.

Последствия

Сердечно-сосудистые заболевания

Патология эндотелия сосудов играет важную роль в развитии атеросклероза. Эндотелий играет главную роль в поддержании тонуса сосудов с благодаря выделению медиаторов вазоконстрикции и вазодилатации. В норме инсулин вызывает расслабление стенки сосудов за счет высвобождения оксида азота. Следует отметить так же что свойство инсулина усиливать эндотелий-зависимую вазодилатацию значительно снижается у пациентов с ожирением и инсулинорезистентностью. Неспособность коронарных артерий к дилятации в ответ на физиологические раздражители, может являться первым шагом формирования нарушений микроциркуляции — микроангиопатий, наблюдающихся у большинства пациентов с СД.

Инсулинорезистентность может способствовать развитию атеросклероза путем нарушения процесса фибринолиза. В связи с нарушениям в обмене ряда факторов свертываемости крови.

Сахарный диабет

Сахарный диабет 2 типа до момента возникновения гипергликемии как правило манифестирует проявлениями инсулинорезистентности. Бета-клетки поджелудочной железы обеспечивают поддержание физиологического уровня глюкозы в крови, путем повышенной секреции инсулина, что вызывает развитие относительной гиперинсулинемии. У пациентов может сохраняться физиологическая концентрация глюкозы крови при гиперинсулинемии в течение довольно долгого времени, пока бета-клетки в состоянии поддерживать достаточно высокий уровень инсулина плазмы для преодоления инсулинорезистентности. В конце концов бета-клетки уже не могут производить достаточно инсулина для преодоления резистентности, и уровень глюкозы поднимается.

Лечение

Наиболее эффективным и этипатогенетеически обоснованным методом борьбы с инсулинорезитентностью является уменьшение количества жировой ткани, путем нормализации массы тела.

Также может проводиться медикаментозная терапия, но без коррекции массы тела она будет малоэффективна.