Клиника.

Течение гонореи у мужчин. Гонококковый уретрит — первичная и наиболее распространенная фор­ма гонококковой инфекции у мужчин, протекающая в разнообразных формах.

Свежий гонорейный уретрит (с давностью инфекции до 2 месяцев) у мужчин может протекать

• остро,

• подостро,

• торпидно (малосимптомно).

Острая форма свежего гонорейного уретрита характе­ризуется значительными воспалительными изменениями: губки наружного отверстия уретры резко гиперемированы и отечны, сама уретра инфильтрирована, при пальпа­ции болезненна; иногда в ней прощупываются мелкие болезненные узелки с просяное зерно — воспаленные железы слизистой оболочки. Гиперемия и отечность мо­гут распространяться на кожу головки полового члена и крайнюю плоть. Из уретры свободно вытекают гнойные выделения желтовато-зеленоватого цвета, оставляя пятна на белье. Обильные выделения нередко мацерируют внутренний листок крайней плоти. При двухстаканной пробе моча в первом стакане мутная от примеси гноя, во втором — чистая, прозрачная. Если воспаление распро­страняется на задний отдел уретры, то возникают сим­птомы заднего уретрита: учащенное мочеиспускание с императивными позывами, резкие боли в конце его вследствие спазма воспаленного внутреннего сфинктера, тотальная пиурия (моча мутная в обоих стаканах), неред­ко терминальная гематурия. Так как при тотальном урет­рите поражаются не только задний отдел уретры и шейка мочевого пузыря, но и расположенный в задней уретре семенной бугорок, могут возникнуть симптомы колликулита (учащенные болезненные эрекции и поллюции, иногда гемоспермия).

Несмотря на острое течение уретрита, общее состояние больного как правило, не страдает, температура тела остается нормальной. Даже без лечения воспаление в уретре постепенно затихает, уменьшается количество от­деляемого, ослабевают субъективные расстройства, и уретрит спустя 2—3 недели становится подострым, а в дальнейшем переходит в хроническую форму. Подострая форма гонорейного уретрита регистрируется чаще, чем острая. При этой форме гиперемия и отек губок наруж­ного отверстия уретры выражены слабее, гиперемия не распространяется на кожу головки и крайней плоти, от­деляемого меньше. Болевые ощущения также заметно слабее, чем при острой форме.

Торпидная форма свежего гонорейного уретрита кли­нически неоднородна. Она с самого начала сопровожда­ется незначительными субъективными и объективными расстройствами. В области наружного отверстия уретры воспалительных изменений или совсем нет, или они едва заметны. Скудные слизисто-гнойные выделения отмеча­ются только по утрам, иногда лишь при выдавливании. Моча большей частью прозрачная, с единичными гной­ными нитями и хлопьями в первом стакане. В ряде слу­чаев торпидное воспаление уретры можно распознать только по увеличению числа лейкоцитов в соскобах со слизистой оболочки уретры и патологическим включени­ям в моче.

Болевые ощущения минимальны или их совсем нет, поэтому многие мужчины не замечают своего заболева­ния.

Торпидный уретрит протекает монотонно и постепен­но переходит в хроническую стадию.

Хронический гонорейный уретрит внешне напоминает торпидный свежий уретрит и отличается малосимптомностью. Больные часто не обращаются за медицинской помощью, оставаясь потенциальными распространителя­ми инфекции. Около 60% мужчин с хронической гоноре­ей не предъявляют никаких жалоб, не считают себя больными, а клинические изменения у них минималь­ные.

Обычно внешние симптомы хронического гонорей­ного уретрита сводятся к так называемой утренней кап­ле — небольшому скоплению уретрального экссудата, выдавливаемому утром после сна, иногда свободных вы­делений вообще нет. Субъективные расстройства незна­чительны или отсутствуют. Монотонное течение хрони­ческого уретрита может прерываться обострениями, кли­нически напоминающими острое или подострое воспа­ление мочеиспускательного канала. Жалобы больных чаще всего обусловлены осложнениями, в частности хро­ническим простатитом, а потому бывают весьма разнооб­разны.

К осложнениям уретрита у мужчин относятся

• пораже­ния кожи полового члена и ее придатков,

• парауретральных тканей,

• куперовых желез,

• предстательной железы,

• семенных пузырьков,

• семявыносящих протоков и при­датков яичек.

Самым частым осложнением гонореи является воспа­ление предстательной железы (простатит), которое встречается у 35—50% больных хроническим гонорейным уретритом. Он возникает вследствие попадания гонокок­ков из заднего отдела уретры в протоки предстательной железы, большое число которых открывается в области семенного бугорка. По характеру и степени поражения различают катаральный, фолликулярный и паренхима­тозный простатит. Если воспалительный процесс огра­ничивается лишь выводными протоками, то формируется катаральный простатит и субъективные расстройства от­сутствуют, заболевание протекает бессимптомно. Распро­странение поражения на дольки железы с развитием в них псевдоабсцессов характерно для фолликулярного простатита. В этом случае симптомы заболевания выра­жены отчетливо. В области промежности появляется чув­ство жара, болезненность в конце акта мочеиспускания. Острый паренхиматозный простатит сопровождается выраженными общими нарушениями с повышением темпе­ратуры тела, болями в области промежности и над лоб­ком и частыми дизурическими расстройствами. При рек­тальном обследовании обнаруживается увеличенная диффузно простата, болезненная, плотноватая. Однако такой катаральный простатит протекает асимптомно. Лишь проникновение гонококков в железистые дольки и межу­точную ткань приводит к выраженным симптомам, но только в случаях острого воспаления, которое наблюда­ется редко. При остром простатите симптоматика зависит от локализации очагов воспаления в железе. Чаще всего возникает клиническая картина острого заднего уретрита.

Острый простатит может постепенно принимать хро­нический характер, особенно при недостаточном лече­нии. Однако хронический простатит возникает, как пра­вило, первично, т. е. заболевание с самого начала течет вяло, без острых воспалительных изменений и часто субъективно бессимптомно. Иногда предстательная желе­за служит как бы резервуаром латентной инфекции.

Клиническая картина хронических простати­тов полиморфна. Кроме субъективно бессимптомных (наиболее частых случаев хронического простатита) мо­гут быть формы с симптомами заднего уретрита (императивные учащенные позывы на мочеиспускание, выделения из уретры, зуд, жжение, нити и хлопья в мо­че), различными болями в промежности, прямой кишке, парестезиями (чувство тяжести в промежности), наруше­ниями половой функции, невротическими расстройства­ми.

Диагноз хронического простатита ставится на ос­новании данных пальцевого исследования железы и ре­зультатов анализа ее секрета.

К довольно частым осложнениям относится го­норейный эпидидимит, который, как правило, начи­нается остро с болей в пораженном придатке яичка, по­вышения температуры тела до 38—40 "С, головной боли, недомогания. Процесс чаще односторонний. Воспали­тельные явления и боли в течение 2—5 дней нарастают, а затем постепенно стихают. Соответствующая половина мошонки гиперемирована и отечна, в пораженном при­датке определяется плотный болезненный инфильтрат с гладкой поверхностью. Односторонний эпидидимит по­нижает оплодотворяющие свойства спермы, а приблизи­тельно у 5% заканчивается аспермией. Двухсторонний эпидидимит из-за абтурации семявыносяших путей в 50—100% случаев приводит к аспермии. Впрочем, после перенесенной гонореи, даже без эпидидимита, бездет­ность отмечается у 10,5% мужчин.

Поражения кожи вследствие экзогенного внедрения в нее гонококков случаются весьма редко. При остром уретрите баланит и баланопостит чаще обусловлены гноеродными бактериями, вызывающими воспаление предварительно мацерированной обильным гнойным от­деляемым кожи головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти. Однако бывают эрозии и язвы, причиненные непосредственно гонококками.

К осложнениям гонореи относится парауретрит — воспаление парауретральных ходов, которые представляют собой слепые каналы (длиной 1 — 1.5 см) в коже, идущие почти параллельно уретре и открывающие­ся на головке, губках уретры и на других участках поло­вого члена. Парауретрит обычно не вызывает субъектив­ных расстройств, и больные его не замечают. Его обна­руживают при тщательном обследовании полового члена, по капле гноя в отверстии хода при выдавливании.

Лимфангит полового члена и паховый лимфаденит наблюдаются преимущественно при остром течении уретрита, осложненного воспалительным фимозом или парафимозом.

Воспаление куперовой железы (купе­рит) протекает в острой или хронической форме. Вне­дрение гонококков в проток железы (катарный куперит) не сопровождается субъективными или объективными нарушениями. Если воспаляется сама железа, то сначала развивается болезненная инфильтрация в промежности, а затем абсцесс. Он характеризуется повышением темпера­туры тела, пульсирующей болью, усиливающейся при дефекации, движениях. Мочеиспускание бывает учащено или затруднено, вплоть до острой задержки мочи из-за рефлекторного спазма сфинктера. Хронический куперит встречается редко, но имеет важное значение, так как в куперовых железах гонококки без лечения могут сохраняться неопределенно долго. Он либо совсем не вызыва­ет субъективных расстройств, либо обусловливает выде­ления из уретры по утрам, чувство тяжести, ноющие бо­ли в промежности.

Воспаление семенного пузырька (вези­кулит, сперматоцистит) практически не бывает изолированным, а сочетается с гонорейным простатитом. Обычно протекает бессимптомно, выявляясь только при пальпации и микроскопии секрета, но иногда вызывает коликообразные боли в тазу при половом возбуждении.

Стриктура уретры (рубцовое сужение уретры) является очень редким осложнением. Гоно­рейные стриктуры чаще локализуются в луковичной час­ти, но могут быть у наружного отверстия или в любом другом месте уретры. Они обычно множественны и при­водят к циркулярному сужению просвета уретры на ог­раниченном участке или на протяжении целого сегмента. Неосложненные стриктуры уретры клинически проявляют­ся выделениями, постепенным истончением струи мочи.