Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Башкирский государственный медицинский университет
Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»
Краткий курс основ топографической анатомии
Учебное пособие
Уфа
Краткий курс основ топографической анатомии. Учебное пособие .
Под редакцией члена корреспондента РАМН проф. Тимербулатова В.М.
Автор: доктор медицинских наук профессор Бикмухаметова Х.С.
Составители: к.м.н. доцент Ахмадеев Р.И., к.м.н. доцент Булыгин Л.Г.,
Исхаков И.Р.
Основателю кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии профессору Романкевичу В.М. и его последователю зав. кафедрой, профессору Бикмухаметовой Х.С. посвящается
Введение
Данная монография составлена на основе трудов и методических рекомендаций кафедры топографической анатомии, созданных профессором Романкевичем В.М. и успешно продолженных профессором Бикмухаметовой Х.С. Ею блестяще было составлено учебно-методическое пособие для студентов и врачей по топографической анатомии, долгие годы использованные в учебном процессе.
Как научная основополагающая дисциплина Топографическая анатомия была создана Пироговым и нет необходимости доказывать необходимость преподавания данного предмета студентам. Это единственный предмет, объединяющий в себе межпредметные связи и включающий анатомию, физиологию, гистологию, который направлен на формирование у студента логики врачебного мышления. Чтобы, придя в клинику, студент на практических примерах смог ответить на вопрос – «почему возникает тот или иной симптом, с чем связать те или иные боли (отсюда какие последствия могут возникнуть и почему)». Только после этого врач сможет поставить диагноз и соответственно выработать правильную тенденцию лечения. В противном случае может возникнуть много диагностических проблем и ошибок, приводящих к негативным плачевным результатам.
Вот почему профессор С.З. Лукманов начинал свои лекции со слов «Скелет на приём не придёт, печень на приём не придёт – человек на приём придёт!»
Составляя данную монографию мы обобщили практически все наработки кафедры и постарались сохранить стиль и структуру пособия: краткость и чёткость изложения материала, оставляя возможность для того, чтобы студенты самостоятельно могли бы обосновать современные методы хирургического лечения, дав им топографо-анатомическое обоснование (поэтому здесь нет операций, тем более новых современных методик). Наша цель – составление топографо-анатомического учебно-методического пособия, так как медицинский вуз выпускает не хирургов, а врачей, поэтому мы считаем, что данное пособие в силу своей универсальности будет настольной книгой для врачей всех специальностей.
Предисловие
Топографическая анатомия является прикладной наукой, которая объединяет теорию и практику, изучает взаимное расположение органов и тканей по областям в известном пространстве, переходе от поверхности внутрь. Топографическая анатомия это пограничная наука между нормой и патологией, объединяя анатомию с физиологией, она отвечает на вопрос, почему при том или ином заболевании возникают соответствующие осложнения.
Топографическая анатомия довольно продолжительное время изучалась несколько отравно от клиники. Был период, когда топографическая анатомия представляла даже раздел нормальной анатомии, проходимой на первых курсах медицинского института, В настоящее время в учебниках нормальной анатомии имеется значительное количество подробностей, являющихся излишним балластом для прохождения курса топографической анатомии и оперативной хирургии. Студенты должны самостоятельно изучать курс топографической анатомии и оперативной хирургии, самостоятельно готовиться к практическим занятиям и самостоятельно выполнять задания, предлагаемые на этих занятиях. В силу указанных условий многие важные замечания ускользают из внимания студентов, и подготовленность к практическим занятиям оказывается недостаточно хорошей.
В предлагаемом кратком пособии мы поставили себе задачу дать студентам некоторые наиболее важные и существенные указания и замечания по топографической анатомии применительно к курсу практических занятий и задач, которые выполняются на занятиях студентами самостоятельно.
Предварительные указания фасции сухожилия и апоневрозе.
Фасция, fascia, — это соединительнотканный покров мышцы - образуя футляры для мышц, фасции ограничивают их друг от друга, создают опору для мышечного брюшка при его сокращении, устраняют трение мышц друг о друга. Имея футлярообразное строение, фасции при патологии ограничивают распространение гноя, крови при кровоизлиянии, дают возможность проводить «футлярное» местное обезболивание. Мышцы связаны с фасциями рыхлой клетчаткой. В некоторых местах (на голени, предплечье) фасции служат местом начала мышц, и тогда отделить мышцу от фасции в этих местах трудно. Различают фасции собственные, fasciae propriae, и фасции поверхностные, fasciae superficidles. Каждая область имеет свою собственную фасцию (например, плечо — fascia brachii, предплечье — fascia antebrachii). Иногда мышцы лежат в несколько слоев. Тогда между соседними слоями» располагается глубокая фасция, lamina profunda. Поверхностная фасция располагается под кожей, отграничивает мышцы от подкожной основы (клетчатки), окутывая мышцы той или иной части тела (например, мышцы конечности). Между группами мышц обычно различного функционального назначения проходят межмышечные перегородки, septa inter muscularia, соединяющие собственную фасцию с костью (надкостницей). В местах соединения фасций друг с другом или с надкостницей кости образуют утолщения, так называемые фасциальные узлы, которым отводится существенное место в укреплении фасций и оболочек сосудов и нервов. Фасции, межмышечные перегородки прочно срастаются с надкостницей, составляют мягкую основу для мышц и других органов, участвуя в образовании мягкого ствола, или мягкого скелета.
Строение фасций, развивающихся из эмбриональной соединительной ткани при формировании мышц, зависит от функций мышц, давления, которое мышцы оказывают на фасции при своем сокращении. В местах, где мышцы частично начинаются от фасций, фасции хорошо развиты и выполняют большую работу; они плотные, подкреплены сухожильными волокнами и по внешнему виду напоминают тонкое широкое сухожилие (широкая фасция бедра, фасция голени). Однако это не сухожилие, не апоневроз, как их неправильно называли, а фасции сухожильного типа. Мышцы, выполняющие меньшую нагрузку, имеют фасцию непрочную, рыхлую, без определенной ориентации соединительнотканных волокон. Такие тонкие рыхлые фасции называют фасциями войлочного типа.
В некоторых местах наблюдаются образования, представляющие собой утолщения фасций. К ним относится сухожильная дуга, arcus tendineus, образующаяся как местное Уплотнение фасций над подлежащим сосудисто-нервным пучком, области некоторых суставов (голеностопный, лучезапястный), мышцы и сухожилия соответственно строению конечности изменяют свое направление, фасция также утолщена и плотная.
Прикрепляясь к костным выступам, она образует фиброзный мостик — удерживатель мышц, retinaculum. Иногда эти образования неправильно называют связками. Retinaculum удерживает сухожилия в определенном положении, препятствует их смещению в стороны, придает сухожилиям нужное направление при сокращении мышц.
Каналы, образующиеся между удерживателями мышц и прилежащими костями, в которых проходят длинные тонкие сухожилия мышц, называют каналами сухожилий (костно-фиброзные или фиброзные каналы). Такой канал формирует влагалище сухожилия, vagina tendinis, которое может быть общим для нескольких сухожилий или разделенным фиброзными перемычками на несколько самостоятельных влагалищ для каждого сухожилия. Движение сухожилия в своем влагалище происходит при участии синовиального влагалища сухожилия, vagina synovialis tendinis, которое устраняет трение находящегося в движении сухожилия о неподвижные стенки канала. Синовиальное влагалище сухожилия образовано синовиальной оболочкой, или синовиальным слоем, stratum synoviale, который имеет две части — пластинки (листки) — внутреннюю и наружную. Внутренняя сухожильная, или висцеральная, часть (пластинка), pars tendinea. окутывает сухожилие со всех сторон, срастается с ним, его соединительнотканной оболочкой — перитендинием. Наружная париетальная часть (пластинка), pars parietalis, сращена с расположенным снаружи фиброзным слоем, stratum fibrosum, который представляет собой стенку канала (влагалища) сухожилия. Сухожильная и париетальная части синовиального слоя переходят друг в друга на концах синовиального влагалища сухожилия, а также на всем протяжении влагалища, образуя брыжейку сухожилия — мезотендиний, mesotendineum. Последний состоит из двух листков синовиального слоя, соединяющих сухожильную (висцеральную) и париетальную части синовиального влагалища сухожилия. Мезотендиний содержит кровеносные сосуды и нервы, снабжающие сухожилие. Во время сокращения мышцы вместе с сухожилием движется сухожильная (висцеральная) часть (пластинка) синовиального влагалища. Последняя благодаря содержащейся в щелевидной полости влагалища синовиальной жидкости свободно скользит вдоль париетальной пластинки, как поршень внутри цилиндра. Синовиальный слой может окружать одно сухожилие или несколько, если они лежат в одном влагалище сухожилия. В местах, где сухожилие или мышца прилежит к костному выступу, имеются синовиальные сумки, которые выполняют такие же функции, что и влагалища сухожилий (синовиальные), — устраняют трение. Синовиальная сумка, bursa sunovialis, имеет форму уплощенного соединительнотканного мешочка, внутри которого содержится небольшое количество синовиальной жидкости. Стенки синовиальной сумки с одной стороны сращены с движущимся органом (мышцей), с другой — с костью или с другим сухожилием. Размеры сумок различны — от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Полость синовиальной сумки, расположенной рядом с суставом, может сообщаться с суставной полостью. Нередко синовиальная сумка лежит между сухожилием и костным выступом, имеющим для сухожилия покрытый хрящом желобок. Такой выступ называют блоком мышцы. Он изменяет направление сухожилия, служит для него опорой и одновременно увеличивает угол прикрепления сухожилия к кости, увеличивая тем самым рычаг приложения силы. Такую же функцию выполняют сесамовидные кости, ossa sesamoidea, развивающиеся в толще некоторых сухожилий или сращенные с сухожилием. К их числу следует отнести гороховидную кость на кисти, а также самую крупную сесамовидную кость — надколенник.
Существует несколько определений апоневроза:
1. Апоневроз, греч. анат., перламутрово-белого цвета, бедные сосудами и нервами, * соединительно-тканные перепонки, окружающие мышцы или прикрепляющие их к костям.
2. Апоневроз (от греч. aponeurosis), широкая соединительнотканная пластинка, состоящая из плотных коллагеновых и эластичных волокон. Этой пластинкой мышцы прикрепляются к костям или другим тканям тела. Термином "А." обозначают также фасции, имеющиеся у человека под кожей подошвы, ладони, волосистой части головы.
У многих мышц на обоих концах имеются сухожилия, посредством которых они прикрепляются к костям. Сухожилия образованы плотной волокнистой соединительной тканью и способны выдерживать большие нагрузки при растяжении; прикрепляясь к костям, они плотно срастаются с надкостницей. У различных мышц они неодинаковы по ширине и длине и могут иметь форму шнура, ленты или широких плоских образований (например, у мышц, формирующих стенку брюшной полости), называемых сухожильным растяжением, или апоневрозом.
Одним из методов диагностики является осмотр, знание Топографической анатомии исходящей из:
1. Послойной топографии (изучений человека с поверхности вглубь)
2. Голотопии органа (положение его по отношению к телу человека в определенной области)
3.Синтопии органа (отношения его к окружающим органам и тканям, кровоснабжении и иннервации)
4.Скелетопия органа - отношение к скелету помогает врачу в правильной диагностики, что соответственно поведет к выработке соответствующей тактике ведения больного.
Методы топографической анатомии это:
1. Диссекция - препарирование, начал в свое время Пирогов (Пироговские срезы), в настоящее время это ничто иное как компьютерная томография, электромагнитный резонанс).
2. Заливка контрастным веществом, в настоящее время это УЗИ, рентгенография, допплерография.
Основоположником топографической анатомии, как науки, является гениальный русский ученый, анатом и хирург Н.И.Пирогов (1810-1882гг), оставаясь до настоящего времени непревзойденным виртуозом всех времен и народов. Он ввел в практическую деятельность анестезию. Изучая анатомию человека, он выявил основные закономерности строения, которые в настоящее время формируются как законы Пирогова:
1.Основной сосудисто-нервный пучок имеет собственное фасциальное ложе (отсюда становиться понятным распространение гнойных процессов)
2.Если взять данное фасциальное ложе за края, оно на протяжении приобретает форму треугольной призмы.
3.Верхушка призмы соединяется с костью (отсюда становиться понятным прием временной остановки кровотечения - прижатие к кости).
Н.И.Пирогов впервые осуществил преподавание топографической анатомии в комплексе с хирургией, учением об операциях, им же введено понятие «Хирургическая анатомия», являющееся частью топографической анатомии. Со времен Н.И.Пирогова впервые осуществляется преподаваниепредмебта как «Двуединой дисциплины» на одной кафедре. Чем выше уровень развития медицины, тем шире диапазон хирургических операций и сложнее техника оперирования, тем больше возникает перед врачом необходимость изучать анатомию и физиологию, возрастные и индивидуальные особенности человека.
Топографо- анатомические особенности и оперативная хирургия верхней конечности
Дельтовидная область
Границы соответствуют дельтовидной мышце.
Слои и содержимое области: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция, дельтовидная мышца, поддельтовидное клетчаточное пространство, плечевой сустав.
Фасциально-мышечное ложе представлено фасциально-мышечным ложем дельтовидной мышцы.
Каналы, борозды, отверстия и сосудисто-нервные образования в них: sulcus deltoideo-pectoralis, проходит v. cephalica.
Синтопия сосудисто-нервного пучка: n. axillaris, a. v. сircumflexa humeri posterior огибают хирургическую шейку плечевой кости.
Клетчаточные пространства: поддельтовидное клетчаточное пространство.
Пути распространения гнойников через отверстия, щели, по ходу сосудов и нервов. Из поддельтовидного пространства: под акромиальный отросток лопатки, под трапециевидную мышцу, через foramen quadrilaterum по ходу n. axillaris в подмышечную ямку, в подостную и надостную ямки, в подлопаточное пространство, в sulcus deltoideo-pectoralis.
Проекционные линии для обнажения: n. axillaris: середины spina scapulae к месту прикрепления m. deltoideus.
5 4 3 2 1
9 10 11
Рис. 1. Поперечный распил надплечья.
m. pectoralis major
субпекторальное пространство
m. pectoralis minor
f. clavipectoralis
v. cephalica
сухожилие длинной головки двуглавой мышцы
m. deltoideus
поддельтовидное пространство
m. supraspinalus
m. subscaupularis
m. serratus anterior
подмышечная впадина
собственная фасция
Рис. 1а. Схема подмышечной впадины
на горизонтальном распиле.
Рис. 2. Сагитальный распил надплечия.
I - tr. clavipectorale
II - tr. pectorale
III - tr. Subpectorale
m. pectoralis major
субпекторальное пространство
m. pectoralis minor
f. clavipectoralis
ключица
m. trapezius
m. infraspinatus
m. teres major
m. supraspinatus 10. m. subscapularis
сухожилие m. latissimus dorsi
m. subclavicularis
m. teres minor
Подмышечная ямка
Отделы, границы, стенки:
Trigonum clavipectorale ограничен сверху ключицей, снизу – верхним краем m. pectoralis minor.
Trigonum pectorale соответствует m. pectoralis minor.
Trigonum subpectorale ограничен сверху – нижним краем m. pectoralis minor, снизу – нижним краем m. pectoralis major.
Передняя стенка подмышечной ямки образована m. pectoralis major et minor
Задняя – m. latissimus dorsi, m. subscapularis, m. teres minor
Латеральная – humerus с мышцами
Медиальная – грудная стенка – m. serratus anterior.
Слои и содержимое области: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасции, клетчатка, лимфатические узлы, сосудисто-нервный пучок.
Каналы, борозды, отверстия и сосудисто-нервные образования в них:
Foramen trilaterum ограничен:
cверху – m. teres minor
снизу – m. teres major
латерально - caput longum m. tricipitis brachii;
через foramen trilaterum проходят a. v. circumflexa scapulae.
Foramen quadrilaterum – границы:
сверху – m. teres minor
снизу – m. ters major
медиально – caput longum m. tricipitis brachii
латерально – humerus, на которой располагаются n. axillaris и a. circumflexa humeri posterior.
Синтопия сосудисто-нервного пучка: в trigonum subpectorale спереди и медиально от a. axillaris лежит v. axillaris, спереди – n. medianus, сзади – n. radialis, медиально – n. ulnaris, n. cutaneus brachii medialis, n. cutaneus antebrachii medialis.
Клетчаточные пространства: клетчатка подмышечной ямки.
Пути распространения гнойников через отверстия, щели, по ходу сосудов и нервов. По ходу сосудисто-нервного пучка в подключичную область; по ходу сосудисто-нервного пучка в область латерального треугольника шеи; в субпекторальное пространство; в подлопаточное – через foramen quadrilaterum; в поддельтовидное клетчаточное пространство по ходу n. axillaris; в заднее фасциально-мышечное ложе плеча по ходу n. radialis; в медиальную бороздку плеча по ходу a. brachialis; между мышцами переднего ложа плеча по ходу n. musculocutaneus.
Проекционные линии для обнажения:
a. axillaris – от самой глубокой точки подмышечной ямки к средине локтевого сгиба;
n. radialis – от средины заднего края дельтовидной мышцы к латеральному надмыщелку плеча. Разрез в средней трети линии.
Рис. 3. Задняя стенка подмышечной впадины.
A - вид со стороны подмышечной впадины
B - вид со стороны спины
C - схема отверстий задней стенки подмышечной впадины
m. subscapularis
m. teres major
длинная головка m. triceps brachii
m. infraspinatus
m. teres minos
плечевая кость
n. axillaris
a. circumflexa humeri posterior
a. circumflexa scapulae
I - четырехстороннее отверстие
II - трехстороннее отверстие
I
II
III
Рис. 4. Синтопия сосудов и нервов в подмышечной впадине.
I - на уровне tr. clavipectorale
II - на уровне tr. pectorale
III - на уровне tr. Subpectorale
v. axillaris
a. axillaris
pi. brachialis
медиальный пучок pi. brachialis
латеральный пучок pi. brachialis
задний пучок pi. brachialis (n.axillaris, n.radialis)
n. medianus
n. musculocutaneus
n. radialis
n. ulnaris
n. cut. antibrachii medialis
n. cut. brachii medialis
Область плеча
Отделы, границы, стенки: передняя и задняя поверхности.
Слои и содержимое области: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасции, мышцы, плечевая кость.
Фасциальные перегородки: septum intermusculare brachii mediale et laterale.
Фасциально-мышечные ложа:
переднее ложе: m. biceps brachii, m. brachialis, m. coracobrachialis, m. brachioradialis, n. musculocutaneus
заднее ложе: m. triceps brachii и n. radialis.
Каналы, борозды, отверстия и сосудисто-нервные образования в них: sulcus bicipitalis medialis – бороздка между m. biceps brachii и m. triceps brachii – располагается сосудисто-нервный пучок плеча; sulcus bicipitalis lateralis – между m. brachialis et m. triceps brachii; canalis humeromuscularis – между m.triceps brachii и плечевой костью, где располагается n. radialis.
Синтопия сосудисто-нервного пучка:
верхняя треть плеча: от a. brachialis спереди латерально находится n. medianus, медиально – n. ulnaris, n. cutaneus antebrachii medialis; сзади – n. radialis;
средняя треть плеча: в заднем ложе в canalis humeromuscularis проходит n. radialis, спереди от артерии проходит n. medianus, медиально – n. ulnaris;
нижняя треть плеча: медиально от артерии проходит n. medianus; в заднем ложе через septum intermusculare mediale проходят n. ulnaris и a. collateralis ulnaris superior.
Клетчаточные пространства:
Клетчатка, окружающая m. biceps brachii
Клетчатка, окружающая сосудисто-нервный пучок в sulcus bicipitalis medialis
Клетчатка вокруг сосудисто-нервного пучка в canalis humeromuscularis.
Пути распространения гнойников через отверстия, щели, по ходу сосудов и нервов. Из переднего фасциально-мышечного ложа в подмышечную ямку по ходу сосудисто-нервного пучка; дистально в локтевую ямку, в заднее ложе, по ходу n. ulnaris и по ходу n. radialis.
Проекционные линии для обнажения: a. brachialis – от самой глубокой точки подмышечной ямки к середине локтевого сгиба.
А
Рис. 5. Фасциально-мышечные ложа плеча.
Поверхностная фасция
Собственная фасция
Фасциальных канал Пирогова для v.basilica
Наружная межмышечная перегородка
Внутренняя мышечная перегородка
I - переднее фасциально-мышечное ложе
II - заднее фасциально-мышечное ложе
A
Рис. 6. Поперечные распилы плеча.
I - на уровне верхней трети
II - на уровне средней трети
III - на уровне нижней трети
1 - m. medianus;
2 - v. basilica n. cut. antibrachii med.;
3 - n. ulnaris;
4 - a. brachilis;
5 - n. musculocutaneus;
6 - n. radialis;
7 - v. cepbralica;
8 - m. biceps brachii;
9 - m. brachialis;
10 - m. triceps brachii;
11 – m. coracobrachialis;
12 - m. brachioradialis.
Локтевая область
Отделы, границы, стенки: передняя и задняя поверхности; локтевая ямка, локтевой сустав. Границы локтевой ямки:
сверху – сухожилие m. biceps brachii
снизу и латерально – сухожилие m. brachioradialis
снизу и медиально – m. pronator teres.
Слои и содержимой области: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция, lacertus fibrosus, клетчатка, сосудисто-нервный пучок, локтевой сустав.
Каналы, борозды, отверстия и сосудисто-нервные образования в них:
sulcus cubitalis anterior medialis располагается между m. pronator teres и m. biceps, здесь проходят a. v. cubitalis и n. medianus
sulcus cubitalis anterior lateralis образован между m. brachioradialis et m. biceps, проходит n. radialis.
sulcus cubitalis posterior medialis проходит n. ulnaris.
sulcus cubitalis posterior lateralis et medialis – между olecranon и мыщелками плеча.
Синтопия сосудисто-нервного пучка: в sulcus cubitalis anterior medialis медиально от a. cubitalis проходит n. medianus.
Клутчаточные пространства: клетчаточные пространства локтевой ямки вокруг сосудисто-нервных образований.
Пути распространения гнойников через отверстия, щели, по ходу сосудов и нервов.
Проксимально: по ходу a. cubitalis в sulcus bicipitalis medialis.
Дистально: по ходу a. radialis в sulcus radialis; по ходу n. medianus в sulcus medianus; по ходу r. profundus n. radialis в заднее фасциально-мышечное ложе предплечья; по ходу a. ulnaris в sulcus ulnaris.
Проекционные линии для обнажения: a. cubitalis – от точки, расположенной на 3 см выше медиального надмыщелка через середину локтевого сгиба к наружной поверхности предплечья.
Рис. 7. Поперечный распил на уровне локтя.
- m. brachiopadialis
- m. pronator teres
- латеральный надмыщелок
- медиальный надмыщелок
- локтевой отросток
- n. radialis
- сухожилие двухглавои мышцы
- v. basilica
- a. brachialis
- n. medianus
- n. ulnarus
- локтевая подкожная слизистая сумка
- сухожилие трехглавой мышцы
- сумка локтевого сустава
Область предплечья
Отделы, границы, стенки: передняя и задняя поверхности.
Слои и содержимое области: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция, мышцы, межкостная перепонка, лучевая и локтевая кости.
Фасциальные перегородки: septum intermusculare mediale, anterius, laterale.
Фасциально-мышечные ложа:
Переднее ложе:
1й слой – m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. Palmaris longus, m. flexor carpi ulnaris.
2й слой – m. flexor digitorum superficialis.
3й слой – m. flexor pollicis longus, m. flexor digitorum profundus.
4й слой – m. pronator quadratus.
Заднее ложе:
1й слой – m. extensor digitorum longus, m. extensor digiti minimi, m. extensor carpi ulnaris.
2й слой – m. supinator, m. abductor pollicis longus, m. extensor pollicis brevis, m. extensor pollicis longus, m. extensor indicis.
Латеральное ложе:
m. brachioradialis, mm. extensor carpi radialis longus et brevis.
Рис.
8. Фасциально-мышечные ложа предплечья.
- собственная фасция
- передняя межмышечная перегородка
- задняя межмышечная перегородка
- межкостная мембрана
- os radia
- os ulna
I - переднее фасциально-мышечное ложе
II - заднее фасциально-мышечное ложе
III - наружное фасциально-мышечное ложе
Каналы, борозды, отверстия и сосудисто-нервные образования в них:
sulcus ulnaris – между m. flexor carpi ulnaris et m. flexor digitorum superficialis, проходят a.ulnaris, n. ulnaris
canalis supinatorius – между m. supinator et collum ossis radii, располагается r. profundus n. radialis
sulcus radialis – между m. brachioradialis et m. flexor carpi radialis, располагаются a. radialis, r. superficialis n. radialis
sulcus medianus – между m. flexor carpi radialis et m. flexor digitorum superficialis, проходит n. medianus.
Синтопия сосудисто-нервного пучка:
в sulcus ulnaris медиально от a. ulnaris проходит n. ulnaris
в sulcus radialis латерально от a. radialis располагается r. Superficialis n. radialis.
Клетчаточные пространства:
клетчаточное пространство Пирогова-Парона ограничено: спереди – m. flexor digitorum profundus et m. flexor pollicis longus; сзади – m. pronator quadrates et membrane interossea
заднее глубокое клетчаточное пространство между I и II слоем мышц. Слои клетчатки по ходу сосудисто-нервных пучков: a. radialis, a. ulnaris, n. medianus, a. interossea Palmaris et dorsalis.
Пути распространения гнойников через отверстия, щели, по ходу сосудов и нервов. В пространство Пирогова-Парона из подсухожильного пространства кисти, из локтевого и лучевого синовиальных влагалищ ладони; из заднего глубокого клетчаточного пространства предплечья через отверстия в межкостной перепонке – по ходу задней и передней межкостных артерий; по ходу a. radialis на тыльную поверхность кисти и в подсухожильное пространство ладони; по ходу a. ulnaris в подапоневротическоепространство кисти; по ходу n. medianus в подапоневротическое пространство кисти.
Проекционные линии для обнажения:
a. radialis – от средины локтевого сгиба к шиловидному отростку лучевой кости
a. ulnaris – от внутренного надмыщелка плечевой кости к наружному краю гороховидной кости
n. medianus – от средины расстояния между мыщелками плеча к середине расстояния междушиловидными отростками.
Рис. 9. Поперечные распилы предплечья.
I - на уровне средней трети
II – на уровне верхней трети
III – на уровне нижней трети
1 - m. flexor corpi radialis;
2 - n. medianus;
3 - сухожилие m. palmaris longus;
4 -m. flexor dugitorum superficialis;
5 - a. ulnaris;
6 - m. flexor carpi ulnaris;
7 - n. ulnaris;
8 - m. flexor digitorum profundus;
9 - a. en. n. lnterossia anterior;
10 - ranus profundus n. radialis;
11 - m. brachioradialis;
12 - n. ramus superficialis n. radialis;
13 - a. radialis;
14 - m. pronator teres;
15 - m. pronalor guadratus;
-пространство Пирогова - Парона.
Область кисти
Отделы, границы, стенки: тыльная и ладонная поверхности.
Слои и содержимое области: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, апоневроз, подапоневротическое пространство, сухожилие сгибателей пальцев, подсухожильное пространство, червеобрахные и межкостные мышцы
Фасциальные перегородки: septum mediale идёт от ладонного апоневроза к V пястной кости, septum laterale – к III пястной кости.
Фасциально-мышечные ложа:
В латеральном подапоневротическом влагалище тенара располагаются: m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis, m. flexor pollicis brevis, m. adductor pollicis, m. flexor pollicis longus et n. medianus.
В срединном ложе находятся mm. Flexor digitorum superficialis et profundus, mm. lumbricales, mm. interossei palmaris.
В медиальном подапоневротическом ложе гипотенара располагаются m. abductor digiti minimi, m. opponens digiti minimi, m. flexor digiti minimi brevis.
Каналы, борозды, отверстия и сосудисто-нервные образования в них: отсутствуют.
Синтопия сосудисто-нервного пучка:
N. ulnaris располагается в подапоневротическом медиальном ложе вместе с мышцами гипотенара и проходит в срединное подсухожильное пространство, где располагается глубокая ладонная дуга.
N. medianus располагается в подапоневротическом срединном пространстве вместе с поверхностной ладонной дугой и проходит в подапоневротическое латеральное ложе – в ложе мышц тенара.
Клетчаточные пространства: межмышечная клетчатка тенара, гипотенара, подапоневротическое и подсухожильное пространства.
Пути распространения гнойников через отверстия, щели, по ходу сосудов и нервов.
Из клетчатки тенара через первый межкостный промежуток – на тыл кисти; по ходу синовиального влагалища m. flexor pollicis longus в пространство Пирогова-Парона.
Из клетчатки гипотенара по ходу общего синовиального влагалища сгибателей кисти в пространство Пирогова-Парона.
Из подапоневротической клетчатки через комиссуральные щели в подкожную клетчатку; между сухожилиями сгибателей пальцев – в подсухожильное пространство; по ходу a. ulnaris et a. radialis на предплечье. Подсухожильное пространство сообщается с клетчаткой тыла пальцев по ходу червеобразных мышц; по протяжению с пространством Пирогова-Парона; по ходу n. ulnaris с клетчаткой гипотенара; по ходу a. radialis с тыльной поверхностью кисти; по ходу a.ulnaris, a. radialis с клетчаткой передней поверхности предплечья.
П
роекционные
линии для обнажения: arcus
palmaris
superficialis
от
середины расстояния между шиловидными
отросткамипредплечья к анружному краю
основания II
пальца, разрез в средней трети линии.
Рис. 10. Кости запястья.
Ладьевидная кость.
По лупу иная кость.
Трехгранная кость.
Гороховидная кость.
Трапецевидная кость.
Головчатая кость
Трапецевидная кость.
Крючковидная кость.
Лучевая кость.
Локтевая кость.
Рис. 11. Синовиальный влагалища сухожилий области ладони.
Рис.
12. А - сагиттальный распил пальца.
В - поперечный распил основной фаланги пальца.
Рис. 13. Поперечный распил кисти.
Поверхностный слой мышц латерального ложа кисти.
Глубокий слой мышц латерального ложа кисти (m. abductor pollicis).
n. medianus
Рис. 14. Фасциальные ложа ладони.
Ладонный апоневроз.
Медиальная межмышечная перегородка.
Собственная фасция тыла кисти.
Глубокий листок собственной фасции.
Латеральная межмышечная перегородка.
I. Латеральное ложе.
II. Срединное ложе.
Медиальное ложе.
Тыльное ладонорефротическое пространство.
VI, VII, VIII - Межпястные пространства.
Плечевой сустав
Суставные поверхности:
головка плечевой кости
суставная впадина лопатки.
Конгруентность суставных поверхностей: суставная впадина лопатки увеличивается за счёт labrum glenoidale.
Форма сустава: шаровидный.
Виды движения и оси вращения. Движение вокруг трёх осей: фронтальной – сгибание, разгибание; сагиттальной – отведение, приведение; вертикальной – вращение кнаружи и кнутри.
Капсула сустава: прикрепляется к краю суставной впадины лопатки и к анатомической шейке плечевой кости.
Завороты, сумки:
vagina sinovialis intertubercularis окружает сухожилие длинной головки двуглавой мышцы
bursa subscapularis – под клювовидным отростком
bursa axillaris – у начала длинной головки m. triceps.
Связки сустава:
lig. coracohumerale
lig. coracoacromiale – свод сустава
lig. glenohumerale superius
lig. glenohumerale internum
lig. glenohumerale inferius
Мышцы, расположенные в области сустава:
спереди кнутри – m. subscapularis
сзади снаружи – m. supra- et infraspinatus, m. teres minor
сверху – m. biceps brachii
снизу – caput longum m. tricipitis
Слабые участки сустава: нижне-передняя поверхность.
Вывихи: бывают вперёд, назад и вниз, чаще книзу кпереди – под клювовидный отросток лопатки – luxatio subcoracoidea, в подключичную ямку – luxatio subclavicularis, в подмышечную ямку – luxatio axillaris.
Переломы: чаще в области хирургической шейки плеча.
Анатомические связи и пути распространения гнойных затёков: по ходу сухожилия длинной головки m. biceps с клетчаткой передней поверхности плеча, через bursa subscapularis – с подлопаточным пространством.
Кровоснабжение: a. circumflexa humeri anterior et posterior.
Иннервация: n. axillaris, n. subscapularis.
Операции: пункция, артротомия, артродез, артрориз, резекция сустава, артропластика.
Пункция сустава: сзади – под задним краем верхушки акромиального отростка, игла проводится кпереди по направлению к клювовидному отростку; спереди – вкол под клювовидным отростком.
Доступы:
Передний – от акромиального конца ключицы по sulcus deltoideopectoralis.
Задний – с отодвиганием дельтовидной мышцы или с рассечением её между остистой и акромиальной порциями.
Наружный – через акромиальную часть дельтовидной мышцы, разрез от середины акромиального отростка лопатки.
Локтевой сустав
Суставные поверхности:
Суставная поверхность плеча – trochlea, суставные поверхности локтевой кости – incisura trochlearis, incisura radialis ulnae.
Суставные поверхности лучевой кости – capitulum humeri, circumferentia articularis radii.
Конгруетность суставных поверхностей: имеется сложная конфигурация суставных концов костей.
Форма сустава: блоковидный, сложный, комбинированный.
Виды движения и оси вращения. Движения двоякого рода: вокруг фронтальной оси – сгибание и разгибание, по продольной оси – супинация и пронация.
Капсула сустава: охватывает сзади две трети локтевой ямки, спереди – венечную и лучевую ямки; на локтевой кости прикрепляется по краю incisura trochlearis, на лучевой – по шейке лучевой кости. Оба надмыщелка плечевой кости остаются вне полости сустава.
Завороты, сумки:
bursa olecrani – над локтевым отростком;
recessus sacciformis – у шейки лучевой кости.
Связки сустава:
lig. collaterale ulnare
lig. collaterale radiale
lig. anulare radii
Мышцы, расположенные в области сустава:
сзади – m. triceps, m. anconaeus
спереди снаружи – m. supinator, m. extensor carpi radialis longus et brevis, m. extensor digitorum, m. extensor carpi ulnaris, m. extensor digiti minimi
спереди медиально – m. flexor digitorum superficialis et profundus, m. flexor pollicis longus, m. flexor carpi ulnaris, m. flexor carpi radialis, m. pronator teres.
Слабые участки сустава: задняя поверхность – по бокам от локтевого отростка.
Вывихи: чаще назад, сочетаются с переломами локтевого отростка или головки лучевой кости.
Анатомические связи и пути распространения гнойных затёков: гнойные затёки на переднюю поверхность локтевой ямки под m. pronator teres, в клетчатку вокруг сосудисто-нервных пучков: срединного нерва, локтевых сосудов; на заднюю поверхность – в под- и межмышечную клетчатку разгибателей кисти.
Кровоснабжение: rete articularis cubiti.
Иннервация: n. radialis, n. ulnaris, n. medianus.
Операции: пункция, артротомия, артродез, артрориз, резекция сустава, артропластика.
Пункция сустава: сзади – игла вкалывается над верхушкой локтевого отростка; с латеральной стороны прокол между наружным надмыщелком плечевой кости и головкой лучевой кости.
Доступы:
задний доступ – продольным разрезом посередине задней поверхности сустава с рассечением m. triceps, иногда с отсечением локтевого отростка
задний доступ – с подковообразным лоскутным разрезом
медиальный доступ – полуовальный разрез по внутренней поверхности локтевого сустава (опасность – повреждение локтевого нерва)
латеральный доступ – полуовальный разрез по наружной поверхности сустава.
Лучезапястный сустав
Суставные поверхности:
суставная поверхность лучевой кости
discus triangularis
кости запястья: os scaphoideum, os lunatum, os triquetrum.
Конгруентность суставных поверхностей
Форма сустава: эллипсоидный.
Виды движения и оси вращения: две оси вращения – сагиттальная и фронтальная; движения – сгибание, разгибание, супинация и пронация, приведение и отведение.
Капсула сустава: прикрепляется по краю суставных поверхностей костей.
Завороты, сумки: reccessus sacciformis расположен между костями предплечья.
Связки сустава:
lig. collaterale carpi radiale
lig. collaterale carpi ulnare
lig. radiocarpeum palmare
lig. radiocarpeum dorsale
lig. intercarpea dorsalia, palmaria et interossea
Мышцы, расположенные в области сустава:
спереди – m. pronator quadratus, m. flexor digitorum superficialis et profundus, m. flexor carpi ulnaris, m. flexor carpi radialis, m. flexor pollicis brevis
сзади – m. extensor digitorum, m. extensor carpi radialis longus et brevis, m. extensor carpi ulnaris
Слабые участки сустава: на тыльной поверхности.
Вывихи: чаще назад – тыльные вывихи.
Переломы: типичный перелом нижнего конца лучевой кости на 1 – 2 см выше его конца, смещение нижнего отломка на тыльную сторону кисти – в локтевую, т.е. штыкообразное смещение.
Анатомические связи и пути распространения гнойных затёков: гнойные затёки из полости сустава могут быть в синовиальные влагалища мышц тыльной и ладонной поверхности кисти, в клетчаточное пространство Пирогова-Парона – через reccessus sacciformis, в межзапястный сустав.
Кровоснабжение: rete carpi palmare, rete carpi dorsale profundum.
Иннервация: ветви ладонного и тыльного межкостного нервов.
Операции: пункция, артротомия, артродез, артрориз, резекция сустава, артропластика.
Доступы: задний – разрез дугообразный по середине между шиловидными отростками проводится на 5 см выше линии сустава и заканчивается на 5 см ниже этой линии на уровне III пальца. По разведении сухожилий разгибателей кисти и пальцев обнажаются задне-боковые отделы лучевой, локтевой костей и задняя поверхность костей запястья. Капсулу сустава рассекают на уровне шиловидных отростков.