Ускладнення, пов’язані з технікою виконання операцій на жовчних шляхах

Ускладнення, які виникають під час виконання лапароскопічних оперативних втручань на жовчних шляхах, бувають пов’язані перш за все з аномаліями розвитку жовчних про­ток і судин. Крім того, їх причиною можуть бути злуковий процес у черевній порожнині, кровотечі і пошкодження жовчного міхура та проток внаслідок технічних труднощів. Поді­бні ситуації часто виникають при вираженому запальному процесі і склеротичних змінах у жовчному міхурі.

З огляду на це, оперативні втручання на жовчних шляхах, як ні на яких інших орга­нах, вимагають до себе особливої уваги хірурга. Спеціаліст, що виконує лапароскопічну опе­рацію, повинен постійно пам’ятати про можливість анатомічної варіантності розміщення зо­внішніх жовчних ходів, правої печінкової та міхурової артерій. Неспішне дбайливе виді­лення міхурової протоки дає можливість зорієнтуватись відносно її довжини, діаметра, місця впадіння і відношення до елементів гепато-дуоденальної зв’язки. Отже, обережність та ува­жність під час операції є найкращим страхуванням проти випадкового пошкодження жовч­них проток або судин. У сумнівних випадках необхідно проводити інтраопераційну холангі­ографію, не стільки з метою виявити конкременти, як для того, щоб зорієнтуватись в особли­востях анатомії жовчних ходів. При довгій і вузькій міхуровій протоці зазвичай значних тру­днощів не виникає. Певні затруднення можуть бути в оперуючого хірурга, якщо канал міху­рової протоки широкий і короткий. Тоді може виникнути ситуація, коли при широкій міху­ровій протоці кліпса не охоплює весь її діаметр. У таких випадках на протоку рекомендують накладати хромовану кетгутову петлю з ковзним вузлом за Roeder. Якщо канал міхурової протоки короткий, нерідко на її проксимальний кінець вдається накласти тільки одну кліпсу. При цьому перед перерізанням протоки з метою попередження витікання жовчі і випадіння каміння, на шийку міхура накладають зубчатий затискач, з його допомогою надалі проводять тракцію і виконують наступні етапи операції.

Зрощення жовчного міхура з навколишніми органами і великим сальником є досить частою ситуацією, яку можна зустріти при лапароскопічній холецистектомії. Вони можуть бути і як наслідок попередніх операцій, і як результат запальних процесів у жовчному міхурі. Все це нерідко створює значні проблеми при виконанні оперативного втручання. Крім того, у подібних ситуаціях також виникає реальна загроза травмування прилеглих до жовчного міхура органів, а це вимагає негайного переходу на лапаротомію.  Такі ускладнення, як кровотечі найчастіше мають місце при виділенні жовчного міхура із злукового процесу, а їх джерелом буває ложе або розірвана міхурова артерія. Для гемостазу у подібних випадках використовують діатермокоагуляцію кулеподібним моноелектродом. З цією метою можна також застосувати гачковидний моноелектрод. Щоб переконатись у ефе­кті гемостазу, ложе міхура доцільно промити

Кровотечі із злук також можна зупинити шляхом електрокоагуляції. Однак, в окре­мих випадках при значних кровотечах виникає потреба у накладанні кліпс. Із всіх методів зупинки кровотечі при розриві міхурової артерії найнадійнішим слід вважати її кліпсування. Діатермокоагуляція у цьому випадку може бути неефективною і таїть у собі реальну загрозу пошкодження правої печінкової артерії та загальної печінкової протоки.  Гемостаз при виконанні лапароскопічних операцій завжди необхідно проводити особливо ретельно і коагулювати кожне місце на перший погляд навіть з незначною кровотечею. При­чому не повинно бути ніяких намагань коагулювати чи накладати кліпсу до встановлення точного місця кровотечі. У цьому плані кілька аспектів кровотечі при лапароскопічній хірур­гії на жовчних шляхах потребують деякого уточнення. Необхідно завжди пам’ятати, що не­великий на перший погляд струмінь крові може перетворитись у сильну кровотечу. Поле об­сягу камери обмежене, і хірург не може бачити всю черевну порожнину. В зв'язку з цим, він може не помітити, що у пологих місцях зібралась кров. Збільшення струменя робить артеріа­льну кровотечу досить таки страшною. У деяких випадках струмінь крові може бути направ­леним прямо в оптичну систему. Витягування та промивання оптики в таких випадках не до­помагає, і тому її потрібно ввести крізь інший троакар. Інколи струмінь крові буває націле­ним на якийсь інший орган і це провокує підозру, що саме він є джерелом кровотечі. Тому, поки не має впевненості, що саме це і є місце кровотечі, не можна приступати до коагуля­ції.

У окремих хворих буває важко здійснювати тракцію жовчного міхура без ризику його порвати. Особливо трудно це буває, коли він зморщений і фібрознозмінений, а також, коли через дуже товсті стінки, не можна зробити його захват щипцями. В таких випадках застосо­вують спеціальні захоплювальні щипці з великими зубцями. Якщо ж і це не вдається, нама­гаються хоча б захопити шийку жовчного міхура або ж міхурову протоку. Значні труднощі для лапароскопічної холецистектомії створює також загнаний у шийку жовчного міхура ка­мінь. Це, з нашого погляду, одна із найгірших перешкод для виконання лапароскопічної хо­лецистектомії. Оскільки навколо нього, як правило, виникає значний злуковий процес з роз­витком фіброзу тканини, єдина альтернатива при цьому — це обережне виділення міхурової протоки і здійснення тракцій безпосередньо за неї.

Наслідком необережного виділення гачкоподібним моноелектродом при діатермокоа­гуляції або розриву при тракції щипцями може бути витікання жовчі і випадіння конкрементів із жовчного міхура. В подібній ситуації краще затиснути місце перфорації жовчного міхура захоплювальними щипцями, а конкременти, що випали у вільну черевну порожнину, зібрати у гумовий мішечок чи перемістити назад у виділений жовчний міхур і видалити разом з ним. Невеликий за розмірами отвір жовчного міхура можна обтурувати завернутою у стрічку губкою.

Одним із ускладнень може бути також і випадіння кліпси із кліпаплікатора.  Взагалі, якщо інтраопераційне ускладнення не вдається ліквідувати при допомозі лапароскопічної хірургічної техніки, то, не зволікаючи, необхідно ставити питання про перехід на лапаротомію.