Етапи операції.

Тракція. Ціль етапу – підняти жовчний міхур, оголити ворота печінки та зону трикутника Кало для наступної препаровки. Атравматичнi щипцi проводять через додатковий латеральний доступ. Ними захоплюють дно жовчного мiхура, пiднiмають його i зміщують в напрямку до голови через край печінки. Щоб краще захопити дно жовчного міхура, інколи доводиться допомагати іншими, введеними через другий головний доступ, щипцями. Таким прийомом печiнку пiдтягують вверх і цим забезпечують можливість маніпуляцій на більшій частині жовчного мiхура. Через додатковий доступ на середньоключичнiй лiнiї вводять ще однi атравматичнi щипцi. Ними за гартманівську кишеню захоплюють жовчний мiхур i тягнуть його латерально. При цьму натягується мiхурова i загальна жовчна протока.

У випадках великого і напруженого жовчного міхура захопити за його дно і гартманівську кишеню буває досить важко. У таких випадках, за допопогою спеціально введеної через другий головний доступ канюлі, доцільно спочатку зробити його пункцію.

При наявностi злук у пiдпечiнковому просторi, перш за все необхiдно мобiлiзувати дно i тiло жовчного мiхура. Щипцями, введеними через додатковий середньоключичний троакар, наскiльки це дозволяють злуки, захоплюють дно жовчного мiхура і через iнший троакар вiддiляють злуки вiд його стiнки. Вiддiлення злук проводять із захопленням їх щипцями чим ближче до стiнки мiхура. При цьому рух інструмента завжди повинен бути спрямований вiд жовчного мiхура до органiв, що його оточують i з якими в нього є злуки. Крім того, починаючи вiд мiсця найближчого до дна, злуки вiддiляють в напрямку до кишенi Гартмана. Слідкують, щоб пiд час цих манiпуляцiй не було кровотечi. Якщо злуки васкуляризованi і появляється кров, необхiдна їх коагуляція. При великiй же кровотечi слід накласти ендолiгатури або клiпси. Подібні манiпуляцiї проводять доки жовчний мiхур повнiстю не звiльнять вiд злук аж до жовчної протоки. Проблеми iз ними можуть виникнути також, якщо жовчний мiхур зрiсся з загальною жовчною протокою або з дванадцятипалою кишкою. Маніпуляції в цьому мiсцi повинi проводитись максимально обережно. Бувають також випадки коли хiрурги на цiй стадiї допускають помилки, які можуть привести до пошкодження проток, або судин, а в результаті — до необхiдності переходу на лапаротомiю.

Подальші дії слід направити на виділення міхурової артерії, проте нерідко спочатку доводиться маніпулювати на міхуровій протоці. Видiлення цих елементів — самий відповідальний етап операції. Його виконують препаровкою через основний оперативний або додатковий на середньоключичній лiнiї доступ. Вiсцеральна очеревина печiнково-дванадцятипалої зв’язки вiд мiхурових протоки i артерiї може бути віддiлена з допомогою затискачів чи з застосуванням гачкоподiбного монополярного електрода. При цьому через середньоключичний доступ захоплену щипцями гартманівську кишеню жовчного міхура тягнуть до низу, в той час як при допомозi латеральних щипцiв його дно продовжують тримати вверху.

Видiливши мiхурову протоку визначають її довжину і місце впадіння у загальну жовчну з огляду на можливість анатомiчних вiдхилiв. Це потрiбно робити на самому початку операцiї для того, щоб спланувати як iде протока, яка буде клiпована i перерiзана. Довга протока дає можливiсть для широкого маневру, в той час коротка вимагає особливої уваги у плані недопущення пошкодження загальної жовчної протоки.

Коли мiхурова протока розтягнута на всiй довжинi вiд загальної жовчної протоки до кишенi Гартмана, спочатку кліпують і розрізають мiхурову артерiю і лишень після того накладають кліпси на мiхурову протоку і її перерізають. Проте нерідко спочатку доводиться кліпсувати і розрізати міхурову протоку, а пізніше артерію. Після накладання на міхурову артерію кліпси її дистальний кінець коагулюють на протязі і відрізають гачкоподібним моноелектродом.

Далі приступають до вивільнення жовчного міхура із його ложа. Для цього на його шийку накладають середньоключичні щипці, якими виконують тракцію латерально і вверх. У наступному за допомогою латеральних щипців дно жовчного міхура тягнуть вверх. Виділення жовчного міхура проводять гачкоподібним, або шпательним моноактивним електродом і діатермією. За допомогою поворотів жовчного міхура направо або наліво, виявляють зрощення, чи судини і, використовуючи ті ж монополярні електроди, їх коагулюють і перерізають.

Перед тим як повністю відрізати жовчний міхур у ділянці дна, його ложе необхідно уважно перевірити відносно кровотечі або підтікання жовчі із ходів Люшка. Для кращого огляду нерідко виникає необхідність промити а слідом за тим осушити ложе відсепарованого жовчного міхура.

Виділений жовчний міхур розміщують на передній діафрагмальній поверхні печінки і після остаточної ревізії його ложа видаляють із черевної порожнини через головний доступ в ділянці пупка. Для цього через пупковий доступ вводять щипці якими захоплюють жовчний міхур за шийку. За їх допомогою шийку жовчного міхура втягують в троакарну трубку настільки, наскільки це можливо. Далі щипці разом з троакарною трубкою і жовчним міхуром видаляють із черевної порожнини. Інколи при великому заповненому конкрементами жовчному міхурі, щоб забезпечити його видалення, пупковий доступ доводиться розширяти за допомогою введеного в черевну порожнину пальця. Деколи розріз фасції в ділянці пупка розширюють на 5 — 10 мм. В інших випадках із жовчного міхура шляхом пункції або аспіраційною канюльою через розріз в ділянці його шийки приходиться евакуювати жовч.

Після видалення жовчного міхура із черевної порожнини, фасцію в ділянці пупкового розрізу зашивають одним швом. При необхідності через середньоключичний доступ вставляють поліхлорвініловий дренаж, який підводять до ложа видаленого жовчного міхура і вінслового отвору. Дренаж прикріплюють до шкіри за допомогою лігатури.