2 Часть. Кинестетическая чувствительность
«Темное чувство». Восприятие того, в каком положении находятся разные части нашего тела. Тут существует одна распространенная проба:
Проба на кинестетический праксис или праксис позы пальцев
Инструкция: сейчас я Вам покажу определенную позу на руке, Вы внимательно посмотрите, и повторите ее как можно более точно, и повторите ее теми же самыми пальцами. Что в процессе этой пробы больному требуется сделать? Воспринять предъявляемую ему пробу и сымитировать ее на своей руке.
Для этого необходима информация, в каком положении находится рука. Требуется информация от мышц, сухожилий и суставов.
Мы делаем экранирование: закрываем от больного его собственную руку. При этом Ваша рука должна быть больному видна (которую предъявляем для пробы). Сначала задание делается на одной руке, затем на другой.
Какие это могут быть позы: различные «кольца» – 1-3, 1-5, 1-2 пальцы. Их нужно давать в разной последовательности, чтобы у больного не сложилось впечатления, что мы просто перебираем пальцы.
Вторая группа – «козы» – комбинации из поднятых вверх двух пальцев.
Часто бывает, что больной не сразу понимает, что делать, поэтому в инструкции нужно подчеркнуть: теми же самыми пальцами.
Самая распространенная ошибка – поиск позы. Больной не сразу повторяет позу, начинает перебирать пальцы. Этот поиск носит развернутый характер. Больной пытается догадаться, предлагает варианты. При этом часто у больного возникает компенсаторная стратегия, когда он использует сохранность тактильной чувствительности – переходит с кинестетической чувствительности на тактильную, начинает ощупывать свои пальцы.
Часто бывает, что именно при нарушении кинестетического праксиса больному существенно помогает снятие экрана. Он может опираться на зрительную сферу. Мы можем сказать, что это, видимо, будет обозначать кинестетические трудности.
Желательно проводить на обеих руках, если нет паретических нарушений.
В качестве сенсибилизации используется перенос позы.
Слуховой гнозис
Основная информация, получаемая через слуховой канал – речевая. Но пока говорим по неречевой гнозис.
Восприятие ритмических структур (дизритмия)
Инструкция: сейчас я постучу определенный ритм, Вы внимательно послушайте, постарайтесь запомнить, а потом попробуйте повторить.
Инструкции кажутся очень простыми, но эта простота – это достижение некоторого опыта.
Больному отстукиваем определенный ритм, от простого к сложному. Мы должны отстукивать его так, чтобы больной зрительно не видел рисунок этих ударов (не опирался на зрительный анализатор). Прием: берем ручку и стучим под столом. Больной тогда слышит только удары.
Если больной не может повторить – то это либо дизритмия, либо нарушение внимания или программирования деятельности (это можно увидеть на других пробах). Если простые задания выполняет, сложные не выполняет во всех пробах – это некоторые неспецифические функции, лобные отделы.
Два основных аспекта исследуется при исследовании ритмов:
1) если больной может посчитать, сколько ударов было, но не может воспроизвести их. Это чаще связано с правым полушарием (правый висок).
2) но может быть обратное: больной не считает количество ударов, но может воспроизвести сам рисунок. Это тоже нарушение неречевого гнозиса, но по другому типу. Другой вариант пробы: просто предъявляют удары без ритмического рисунка и просят посчитать количество ударов. Нужно следить, чтобы это предъявлялось в среднем темпе, не слишком быстро.
Восприятие неречевых бытовых шумов
Инструкция: сейчас я попрошу Вас закрыть глаза, я буду предъявлять Вам различные шумы, а Вы должны будете сказать, что я делаю.
Виды нарушений: невозможность узнать шум и парагнозии, когда больной неверно опознает шумы.
Если больной глуховат, не надо считать, что это слуховая предметная агнозия. Необходимо отталкиваться от состояния более элементарной функции, если она сохранна, тогда мы имеем дело с агнозией.
Исследование праксиса
Это произвольное движение. Для исследования праксиса мы должны понимать, что он может нарушаться по разным причинам. Это могут быть парезы (они не являются апраксиями). Праксис может нарушаться в связи с нарушением пространственного фактора (куб Линка, кубики Кооса, самостоятельное рисование). В связи с нарушениями лобных отделов (регуляторная апроксия, нарушается целенаправленность движений, сами двигательные функции остаются сохранны), кинестетический праксис (нарушается обратная афферентация от мышц, сухожилий и суставов; это праксис позы пальцев). Мы рассмотрим:
Динамический или кинетический праксис
Это отвечает за плавность перехода от одной позы к другой. Самая известная проба:
Кулак-ребро-ладонь
Предъявляется некая серия движений, которые больной должен повторить.
Инструкция: «сейчас я покажу Вам серию движений. Вы внимательно сначала посмотрите, за мной пока не повторяйте, когда я закончу, постарайтесь повторить так же как я». Дальше следует довольно сложная процедура предъявления.
Этап 1. Вы предъявляете больному серию движений. При этом предъявление делаете в среднем темпе. Предъявляем «тройки» так, чтобы между ними не было пауз (два цикла без пауз). Потом говорите: «И последний раз». И предъявляете один цикл. «Теперь Вы» – говорите Вы больному.
Все, что больной делает рукой, необходимо записывать. Иначе потом не вспомним.
Этап 2. Допустим, больной не сделал правильно. Тогда на 2-м этапе делаем все то же самое, что и на первом.
Этап 3. Если больной не сделал, говорите: «Давайте теперь вместе попробуем». Вы делаете – и он делает. Он может сбиваться, Вы его ждете. Доделываете с ним одновременно.
Если после этого больной все равно не сделал, следует четвертая стадия. Речевое опосредствование. Считаем: раз, два, три, раз, два, три… и последний раз: раз, два, три.
Если больной опять не делает, просим его самого проговорить, делаем при этом сопряжено.
Следующий этап, если опять неудача – делаем с ним сопряженно, только уже называем «кулак – ладонь – ребро»…
Последний этап – делаем сопряжено, и чтобы он проговаривал тоже «кулак –ладонь – ребро».
Выделяются два типа нарушений:
Программирование деятельности или усвоение программ, больной должен усвоить, что сам цикл состоит из трех элементов, и он просто повторяется два раза. Это не так сразу можно понять.
Кинетический компонент, или процесс плавности переключений.
Эти все этапы предъявления более всего связаны с трудностями усвоения программы. Если больной программу усвоил, нет смысла опосредовать.
Проба проводится отдельно на обеих руках.
Сенсибилизация пробы кулак-ладонь-ребро
Как можно сенсибилизировать эту пробу в отношении кинетической мелодии?
1. Одно из средств сенсибилизации – увеличение темпа.
2. Следующий вид – увеличение продолжительности проб (пациент истощается…) К концу 30-40 начнет допускать ошибки.
3. Программирование деятельности. Чтобы усложнить параметр, мы предлагаем больному конкурирующую программу. Она должна быть похожа на первую, но при этом отличаться в существенном элементе. Например, если первая программа: кулак-ладонь-ребро. Вторая: кулак-ребро-ладонь.
Можем замечать, что больной усвоил первую программу, а усвоение второй программы затруднено, обнаруживается некоторая инертность.
4. Усвоили первую программу, вторую. Говорим: а теперь вспомните, какая программа была первой. После того, как сделал, говорим: а теперь вспомните, какой была вторая.
5. Перенос программы на другую руку. Мы должны понимать, что если больной не делает пробу после какого-то ее изменения – включились и другие отделы мозга после усложнения пробы.
Перенос программы на другую руку задействует функции межполушарного взаимодействия.
Дополнение:
Исследование порога ощущений прикосновения
Нам нужно определить, при какой стимуляции человек уже начинает ощущать прикосновение. Волоски Фрэя. Они разной жесткости. Когда прикасаемся к руке этими разными по жесткости волосками – более жесткие человек ощущает, а более мягкие уже не ощущает. Снижение чувствительности на одной из рук будет говорить о нарушении верхне-теменных отделов противоположного полушария.
Нижнетеменной – чаще всего речевые функции, верхнетеменной – стереогноз и кинестетический праксис.
Различение качества прикосновений
Для этого в самом простом случае используют прикосновение к руке тупым и острым концом карандаша. Прикосновение по силе и по месту – одно и то же, а качество его разное.
Инструкция: Закройте, пожалуйста, глаза, я буду прикасаться к Вам разными предметами, один будет острый, другой тупой. И когда я прикоснусь острым предметом, скажите «Острый», когда тупым – «Тупой».
Нам важно избежать формирования стереотипа. Не делать в одной и той же последовательности (острый – тупой, острый – тупой). Чередовать в случайной последовательности. Сделать несколько попыток.
Изучение интенсивности прикосновений
Мы прикасаемся то сильно, то слабо. Инструкция: «Пожалуйста, закройте глаза, я буду к Вам прикасаться, то сильно, то слабо. Пожалуйста, скажите, как именно я к Вам прикасаюсь». Не создавайте стереотипа.
Проба на количество прикосновений
Проба и на тактильный гнозис, и на модально-специфические виды внимания. Иногда больной может игнорировать прикосновения.
Другой момент: если в норме мы предъявляем два прикосновения, но близко, они могут восприниматься как одно. С какого-то момента человек говорит «Теперь два». С одной стороны, это изучение порога этого расстояния, с другой – тактильное внимание.
Тактильное невнимание – из ряда одновременных прикосновений воспринимает только один или два, а что-то игнорирует.
Инструкция: «Пожалуйста, закройте глаза, я буду к Вам прикасаться, касаний будет одно или два. Если одно – скажите, что оно одно, если два – скажите, что два».
Проба Тойбера
Мы касаемся один или два раза к разным рукам. Это проба на тактильное внимание.
Инструкция: «Я буду прикасаться к одной из рук или к обеим сразу»
Часто бывает, что испытуемый игнорирует одну из рук (одну из сторон).
Проба на тактильное восприятие (уже более высокий уровень):
Опознание текстуры предмета
Инструкция: «Закройте глаза, я сейчас буду давать Вам в руки разные предметы. Из какого материала они сделаны?»
Испытуемому в качестве подсказки может быть форма предмета. Ее нужно исключить. Для этого лучше использовать кусочки материала, наклеенные на поверхность.
Доска Сегена
На доске вставлены различные деревянные фигуры. Сначала предъявляется заполненная доска, потом фигурки высыпаются.
Высыпаем их и с закрытыми глазами их собираем в углубления на доске. Сначала одной рукой, потом – другой рукой.
Инструкция: «Закройте глаза, и на ощупь вставьте все формочки на свои места». Правой и левой рукой отдельно – около 200 с на каждую руку.
Схема тела
На нее мало проб.
Показ правой руки, показ левой руки. Или: покажите правой рукой колено. Покажите, где у меня правая рука, где у меня левая рука.
Проба Хеда (для схемы тела, и для изучения пространственных функций)
Сейчас я буду предъявлять Вам разные позы, Вы их, пожалуйста, за мной повторите. Но то, что я делаю своей правой рукой, то Вы делайте своей правой рукой. А то, что я делаю своей левой рукой, Вы делаете своей левой рукой.
Это требует от больного сохранности пространственной функции, довольно серьезного задействования лобных функций. Больной должен оттормозить первую инпульсивную рекцию (сделать зеркально) и сделать ментальную операцию – переворот (перешифровку). Для этого необходима произвольность. Это не автоматизм.
Далее разные позы, от простого к сложному. Если я к разным частям тела прикасаюсь, здесь присутствует и схема тела тоже.
Итак, в данной пробе участвуют факторы: пространственный, лобный и схемы тела.
Существует определенная последовательность поз.
1. Сначала – одноручные позы без перекреста. Правой рукой касаемся правой части тела. Левой рукой – левой части тела. Меняем руки в случайном порядке. Если уверенно делает – усложняем задание.
2. Одноручные позы с перекрестом. Но не только с перекрестом, а в том числе с перекрестом.
3. Двуручные пробы. Комбинация рук. Без перекреста, и без лица
4. Двуручные пробы с лицом (двумя руками к разным частям лица)
5. Двуручные пробы с перекрестом, с лицом.
У больного часто возникают ошибки по типу зеркальности. На первых этапах надо привлекать его внимание: «Посмотрите, правильно ли Вы сделали». Если это не помогает, говорим: «Есть ошибка, сделайте правильно». Если не получается, делать по элементам. Если не получается, проговаривать действия (правая рука идет к левому уху»…)
Больной с нарушениями схемы тела будет прикасаться к соседним частям.
Упрощенная проба на динамический праксис
Если больной не может запомнить программу «кулак-ребро-ладонь», то мы переходим к программе в два элемента. Это проба:
Кулак-кольцо
Это два элемента: кулак и соединенные в виде кольца два пальца.
Инструкция, такая же, как и при кулак-ребро-ладонь.
И показываем кулак-кольцо-кулак-кольцо-кулак-кольцо
Можно использовать усложнение (добавим движение руки): кулак от себя, кольцо к себе. Это более сложная программа и нагрузка на произвольность программы увеличивается.
Вводим конкурирующую программу (это еще большее усложнение). Если в качестве первой программы мы предъявили кулак от себя, кольцо к себе, то меняем: кольцо от себя, кулак к себе. Это введение интерферирующей программы
Здесь мы можем увидеть явление инертности. Первую программу больной делает хорошо, плавно, а на второй возникает инертность. Инерция первой программы забивает последующую программу. Этот эффект специфичен для лобных и глубинно-лобных отделов. Поражена динамика психической деятельности.
Следующая сенсибилизация: усвоили программу на одной руке, перенесите эту же программу на другую руку.
Просим сделать в более быстром темпе и продолжительное время.
Мы можем предъявлять все виды сенсибилизации одновременно (то одно, то другое).
Самые яркие ошибки:
ошибки программирования: трудность усвоения программы; увеличение латентного времени; упрощение программы; инертность
трудности кинетической мелодии: больной усваивает программу, точно знает, что нужно делать, но у него, например, персеверации (не может переключиться), облегчение переключений за счет пауз; поэлементное выполнение; невозможность автоматизации; изменение порядка – они часто замечаются больными.
Лекция 6 (09.12.10)
Проба на реципрокную координацию
Задействует межполушарное взаимодействие в большей степени, и в меньшей – функции кинетической мелодии (это переключение между двумя позами, и оно должно быть выполнена плавно)
Реципрокная координация – как два полушария работают во взаимотормозящих отношениях. Могут быть различного рода ошибки, которые демонстрируют этот дефект. При грубых нарушениях межполушарного взаимодействия – симптом согласованного действия рук (разные движения выполняются двумя руками одновременно).
Больной может начать выполнять движения правильно, а потом одна рука (любая) просто останавливается. Или после правильного выполнения начинаются согласованные движения. Или сбивки: начинает делать плавно, а потом одна рука может сбиваться на согласованные движения.
Ошибки при кинетической мелодии. Замедленное выполнение (больной замедляет тем, чтобы дать себе время переключиться). Или может помогать себе переключаться, разнося руки пространственно. Это – «хитрое опосредствование».
Лобные нарушения: больной может не понять задание (что нужно делать реципрокно), делает согласованно.
Сенсибилизировать эту пробу можно так же, как и пробу «кулак-ладнь-ребро».
Проба на кинетический и динамический праксис, или проба «забор»
В заборе – два элемента, меняющихся между собой.
Предлагаем больному продолжить рисунок, не отнимая ручки от тетради. Нам нужно исследовать плавность переключений. На одной руке, потом на другой руке.
Или: большой элемент – маленький элемент:
LlLlLl… (L и l – прописные, не отрывая руки).
Как усложнить эту пробу. Превратить из симметричной в ассиметричную: два раза один элемент, один раз – один элемент. Программа становится более сложной, так как она не предполагает простое чередование.
Лобные больные могут начать упрощать ассиметричную программу, превращая ее в симметричную.
Основная трудность – в кинетической мелодии. Персевераторные ошибки. Больной повторяет один и тот же элемент несколько раз. В более стертых вариантах нарушений – у больного присутствуют трудности переключения, но он их контролирует – мы видим тенденцию руки пойти «не туда», но больной себя поправляет.
Трудности переключения в виде привнесения промежуточных переменных для упрощения. Элементы могут выглядеть в виде площадок. Между домиком и треугольничком у нас проходит линия.
Следующий тип ошибок возникает при истощении. Ошибки возникают ближе к концу листа. Истощение может проявляться в виде микро- и макрографии. К концу страницы мы можем наблюдать, что у больного, например, будут наблюдаться большие элементы. Или, наоборот, пациент уменьшает размеры фигур. Со времени выполнения пробы истощение будет проявляться либо в виде гипертонуса в руке (макрография), либо в виде гипотонуса– то будет микрография.
Трудности автоматизации движения, которые проявляются в поэлементности. Больной не отрывает руку, но делает паузы, т. е. плавного переключения не происходит.
Лобные: не могут переключиться с одного элемента на другой, причем не замечает собственных ошибок. «Застревает» на одном элементе…
Оральный праксис
Факторы одни и те же, а органы разные. Одни и те же факторы могут проявляться на разных органах. Оральный и артикуляторный аппарат необходим нам для владения речи.
Существуют нарушения двигательных функций на элементарном уровне (параличи, парезы).
Существуют такие речевые нарушения, как афазии, и как дизартрии. Дизартрия – парез мышц артикуляторного аппарата, чаще вызванный поражением подкорковых ядер. Это еще не праксис.
При исследовании орального праксиса наибольшую роль имеет кинетический фактор, кинестетический фактор (для оральной позы, или для артикуляционной позы). Артикуляторный – это более сложно организованный оральный праксис. Он еще не речь! Речь – уже более высокий уровень, символический.
В оральном праксисе нам важна кинестетическая ориентация. При кинестетическом праксисе (оральном) разделяют два вида движений:
- праксис поз
- праксис действий
Праксис оральных поз. Когда я прошу больного повторить за мной («Повторите как я»). Вытягиваем губы трубочкой, втянуть щеки, надуть щеки, вытянуть язык.
Повтор оральных действий. «Повторите за мной вот так…»(изображаем воздушный поцелуй), «Улыбнитесь». «Поцокайте языком, как лошадка». «Подуйте». Эти действия уже имеют упроченный культурный характер (как правило, это действие, которое мы часто совершаем в жизни).
Кинестетическое звено. Трудности. Поиск позы (при нарушении кинестетического фактора), или пробует несколько поз. Никаких ограничений движений у больного при чистой апраксии нет. Он может свободно двигать мышцами, двигательные функции сохранны, но построить целостную позу он не может.
Кинетическое звено. Мы предлагаем последовательность поз, чтобы посмотреть, насколько плавно больной может переключаться с одной позы на другую. Например, подуть и изобразить воздушный поцелуй.
Кинетическое звено – плавность, последовательность.
Кинестетическое звено – информация от проприорецепторов.
Изучение регуляторного праксиса
Четыре вида апраксии: кинетическая, кинестетическая, пространственная, регуляторная.
Отдельные двигательные операции сохранны, постранственная схема сохранна, но нарушено планирование собственных действий, подчиненность их единой задаче, цели. Нарушается регуляция движения. Префронтальные отделы коры.
Одна проба: самая сложная на регуляторный праксис. Проба на конфликтные реакции. Согласно концепции Лурии, произвольное движение, чтобы его совершить, нужно еще и регуляторный компонент. Он выполняет несколько задач. Первая из которых – это торможение импульсивной реакции. Всегда есть тенденция сэхопраксировать. И только после оттормаживания импульсивной реакции нужно среагировать адекватным по смыслу движением.
Пробы напоминают Павловские условные рефлексы. На один раздражитель реагируем одним образом, а на другой – другим образом. На какой-то условный стимул нужно среагировать противополжным образом. «Когда я покажу Вам палец, Вы покажете мне кулак и наоборот». Первая импульсивная неосознанная рекция – показать тоже палец. Ее надо оттормозить и показать кулак.
Инструкция. «Сейчас будьте внимательны. Когда я показываю Вам палец, Вы мне показывайте кулак, а когда показывают кулак – Вы мне показываете палец».
Другой вариант: «Я стучу один раз, а Вы – два раза» (и наоборот).
Первый этап этой пробы – формирование стереотипа. Когда я больному показываю кулак и палец попеременно. У больного, помимо того, что он должен оттормаживать, создается стереотип. Он понимает, что мы просто чередуем стимулы. Повторяем «палец-кулак» 4-5 раз. А потом 2 раза показываем один и тот же стимул. Больные с нарушением внимания не замечают этого. Они могут перейти на эхореакции. И все превращается в эхопраксию. Или продолжает прежнюю программу. Или ошибется, и продолжит правильно.
Вернемся к кинетическому праксису и реципрокной координации
Проба «ассиметричное постукивание»
Инструкция: «Сейчас я по столу буду стучать правой и левой рукой. Вы сначала посмотрите внимательно, а потом постарайтесь повторить».
У меня и у больного должны быть согласованные движения. Взаимодействие полушарий.
Сенсибилизация этой пробы. Введение конкурирующей программы. «Теперь посмотрите, будет немного похоже, но будет отличаться». И стучим левой – два раза, правой – один (а сначала было наоборот). Это сенсибилизация на управляющие функции.
Кинетический фактор: сенсибилизируют темп и продолжительность.
Может случаться, что по отдельности больной стучать одной рукой может, а согласовнаные с другой рукой движения – нарушаются. По отдельности руки работают, а взаимодействовать не могут.
Кинетическое звено нарушается, если присутствует изолированное, поэлементное выполнение пробы, с персевераторными (лишними) элементами.
Передние отделы мозолистого тела – нарушения эфферентные (движение), а задний отдел – нарушение взаимодействия при зрительном восприятии. Средние отделы – кинестетическая информация. То есть будет нарушен перенос информации разной модальности.
Следующая проба, уже только на кинетический праксис.
Игра на рояле
«Сейчас я покажу серию движений, а Вы повторите» (и как при игре на рояле – первый-пятый палец, первый-третий палец и т. п.)
Сначала первое предъявление, потом повторное, потом совместно, потом с проговариванием (т. е. также, как при «кулак-ребро-ладонь»)
Конкурирующая программа – первый-пятый, первый-второй и т. п.
Следующая сенсибилизация – перенос на другую руку.
Виды ошибок: затруднения в первичном усвоении программы, упрощение. Или кинетические нарушения – персеверации, замедленностью
Сенсибилизации – увеличение темпа, увеличение продолжительности.
Графический кинетический праксис
Проба «рисование по речевой инструкции»
Больному предлагаем по инструкции нарисовать ассиметричную программу: нарисуйте в ряд два креста и круг. И продолжите до конца страницы.
Ошибки:
- по типу программирования
- по типу кинетической мелодии (будут меньше проявляться).
Застревание, поэлементное появление, упрощение программы…
Человек не работает на уровне переключения. И он не рисует их плавно. Для кинетического звена это проще (не нужно соблюдать плавность).
При лобной патологии: системные персеверации и др.
Ввод конкурирующей программы: два круга – крест.
Задания на регуляторный праксис, которые выполняются по речевой инструкции.
1. «Поднимите руку, закройте глаза…» Подчинено ли его движение речевой команде. При лобной патологии движение или любая психическая функция оказывается диссоциированная от речи. Лобные доли участвуют в опосредствовании речью движением.
2. Простая условная реакция. Мы создаем некоторую условную реакцию на некий условный стимул. Мы предлагаем пациенту простую задачу: «Когда я постучу по столу, Вы поднимите руку».
Ошибки: больной не выполняет реакцию по условному стимулу. За ответ на условный стимул тоже отвечают лобные доли. Сначала больной может выполнять правильно, а затем истощаться и все меньше поднимать.
Рефлекс на время. Это когда я предъявляю стимул с одной и той же периодичностью. Человек может предвосхищать его. Я формирую стереотип, а потом нарушаю его. И смотрю, перестраивает ли пациент свое поведение или нет.
Иногда вырабатываются такие условные реакции, когда сочетаются реальные движения и словесный ответ. Когда я постучу по столу – вы говорите «поднять руку» и поднимаете руку. Когда не стучу – вы говорите «руку не надо поднимать» и не поднимаете руку. Часто наблюдается рассогласование между речью и движением. Больной дает правильный речевой ответ, а действия не соответствуют речи. Больной говорит: «надо поднять руку», но не поднимает.
Следующие усложнение регуляторного праксиса.
Формируем простую реакцию выбора из условной реакции. Называется так, потому, что больному предъявляется два условных стимула: «Когда я постучу по столу, поднимайте руку, а когда пощелкаю – не поднимайте». У больного есть два стимула, и только один он должен выбрать в качестве условного. Два стимула – одна реакция. (ранее был один стимул – одна реакция).
Определенное усложнение – когда стимулы выбора близки. Похожие стимулы: «когда я постучу один раз – поднимите руку, а когда два – не поднимайте». И еще можно усложнить – когда я стукну по столу сильно – поднимите руку, а когда слабо – не поднимайте.
Следующий этап усложнения – когда на каждый стимул мы просим больного среагировать определенным образом. Когда я постучу один раз, поднимайте правую руку, когда два – левую. Здесь уже два стимула и две реакции.
На этих реакциях выбора можно тоже формировать стереотипы: поочередно стучать то один раз, то два. У больного будет тенденция к формированию стереотипа. Мы его формируем, а потом ломаем.
Эти инструкции также можно совмещать с речевыми ответами. Иногда эти реакции будут диссоциировать между собой.
Ошибки: трудности усвоения инструкции (больной в принципе не может усвоить ключевой стимул и какая реакция является условной). Трудности, когда ломается стереотип. Эхопраксичные реакции. Упрощение программы.
Методы нейропсихологической диагностики