34

Методы нейропсихологической диагностики

Скворцов Анатолий Анатольевич (skwortsow@mail.ru)

Шкловский Виктор Маркович

Лекция 1 (28.10.10)

Зачет – это один вопрос в экзаменационной форме.

100 млрд. нейронов в головном мозгу.

Волшебная книжка: Высшие корковые функции человека. А. Р. Лурия. 3-й раздел. В нем описываются методы нейро-клинической диагностики.

Клиническая психодиагностика. Методы нейропсихологического исследования.

Лекция 2 (11.11.10)

Виды диагностики и место психологической диагностики среди других диагностик

Психолог в большинстве клиник является подчиненным специалистом. Его привлекают, когда нужно уточнить какие-то диагностические вещи. Врачебный диагноз психологи ставить не могут. Психологические данные играют вспомогательную роль в сложных случаях. Но в некоторых моментах диагностика ВПФ может выходить на 1-й план. Например, в ЦПРИНе – большинство больных с нарушением ВПФ. Кроме психологов, никто их продиагностировать не может. Сейчас наступают такие времена, когда нейропсихологическая диагностика может вставать на первый план во многих учреждениях.

Какие виды клинико-психологической диагностики могут быть

Топическая диагностика

Прежде всего, и для нейропсихологии это было наиболее важным раньше – это топическая диагностика. Исходя из косвенных проявлений, функционирования больного, определить место мозгового повреждения. Это повреждение может носить разный характер. Это может быть опухолевый генез, сосудистый генез, интоксикация и т. д.

Во времена Лурии часто на основе такой диагностики делались хирургические операции. Сейчас ситуация изменилась, есть сильные методы нейровизуализации с высоким пространственным расширением, которые могут с точность до мм показать, где находится очаг.

Казалось бы, топическая диагностика потеряла актуальность. Но это не совсем так. Часто мы можем диагностировать не только разрушенную область мозга, а не разрушенную, но которая работает патологически. Например, явление «диашес» -- патологическое поражение другой зоны, которая связана с изначально пораженной. Ни на каком КТ, МРТ это не будет видно.

Контрудар при ЧМТ: удар происходит в затылок, а по принципу контр удара лобный отдел находится в патологическом состоянии, хотя и не поврежден ударом. То же про больных с инсультом. Может быть форма заключения: результаты нейропсихологического исследования указывают на…» Часто результаты обследования могут не совпадать с объективными данными ЭЭГ, МРТ и т. д.

Нозологическая диагностика

Не очень сильно распространена в нейропсихологии. У больного существуют такие-то симптомы, Которые могут встречаться при разных заболеваниях. И нужно определить, какое это заболевание. Например, нарушения в эмоционально-личностной сферы, и нужно определить, что у него: шизофренический дефект или неврологическое расстройство.

Например, у больного афазии, апраксии и т. д. Нужно определить, в результате какого процесса они возникли.

Функциональная диагностика

Это основное, чем мы должны заниматься. Это нарушение состояния психических функций. Мы можем диагностировать состояние психических функций. Нам нужно определить два основных параметра:

1. Структура дефекта: какое звено выпало

2. Степень выраженности дефекта

Здесь перед нами открывается возможность изучения динамики лечения. В том числе влияние медикаментозного лечения на состояние больного. Или влияние восстановительных занятий. Также мы можем говорить о динамике стадий заболевания.

На каком-то этапе, когда появлись МРТ, КТ, звучали голоса, что нейропсихологии не нужны. Но топика не всегда очевидна на снимках, и, второе – несмотря на то, что мы видим пораженный мозг, ни одна из систем визуализации не может рассказать структуру дефекта. И только структура дефекта, а не визуализационные данные, может дать информацию о реабилитационных мероприятиях.

Индивидуально-типологическая диагностика

Позволяет оценить в рамках клинико-психологической диагностики структуру личности, определенные радикалы личности, черты. Характеристики темперамента, характера. Например, рамках классификации Кречмера, Шелодона. Психопатии. Наиболее это востребовано в психосоматике. Там именно личностная диагностика и выявление характеристик невротического уровня и личностных расстройств тесно связано с психосоматическим диагнозом. Какой вклад вносит личность в происхождение того или иного психосоматического заболевания.

Диагностика развития

Относятся все перечисленные виды, но только нужно делать поправку, что мы не можем переносить нормативы, полученные на взрослой популяции, на детскую. Детская психика качественно другая. Необходимо учитывать также количественную сторону вопроса, то есть нормативные данные (например, сколько ребенок запоминает). Поскольку в детстве развитие происходит интенсивно, нормативы могут меняться с шагом в полгода.

Специфические задачи в рамках каждой из этих диагностик

1. Например, может быть поставлена задача определить, какой прогноз ожидается от данного конкретного пациента, исходя из диагностированного состояния. Каких практических результатов мы можем ожидать. Исходя из этого строим цели реабилитационной программы.

2. Скрининговая задача. Например, направленная на выяснение групп риска тех или иных заболеваний. Можем определить, что этот человек имеет повышенные возможности реализации той или иной патологии.

Исходя из прогноза и актуального состояния пациента, задача может заключаться в планировании ухода или в планировании лечения. Ответ на вопрос, какая может быть тактика занятий. Лучше меньше, но чаще, или наоборот. Как могут учитываться индивидуально-типолологические особенности.

3. Оценка эффективности лечения. Тестирование больного в динамике: проводим повторное обследование, чтобы определить, есть ли динамика, позитивная она или негативная. С чем связана эта динамика. Результат ли это структурных изменений в целом или просто чисто количественное повышение продуктивности действия.

4. Частично пересекающиеся с этими задачами – исследовательские задачи. Диагностические методы часто используются как исследовательские методы. Можем взять две группы испытуемых: моторных афазиков и сенсорных афазиков. Проводить с ними одну и ту же методику, и смотреть, на ком она работает лучше. Или с помощью исследовательской процедуры, которая одновременно является диагностической, отбираем больных в экспериментальную группу.

5. Задачи экспертизы. Например, трудовая экспертиза. Проводим диагностическое исследование, чтобы узнать, может ли больной осуществлять трудовую деятельность. Может ли ребенок обучаться по этой программе. Психолого-психиатрическая экспертиза. Проводится на разных категориях граждан. Это не только экспертиза вменяемости. Это может быть и экспертиза потерпевших (последствия), свидетелей (могут ли они давать объективные данные о происшествии), подозреваемых, обвиняемых и т. д.

Основы нейропсихологической диагностики в нашей стране

В нашей стране эта практика по диагностированию ВПФ основывается на системно-динамической локализации.

Что значит «системность» – это комплексность строения, и отсюда проистекает тезис, что ВПФ имеет системное строение. Отдельные звенья включаются в завершенную целостную систему. Все звенья работают совместно, так как организму ставится отдельная задача, отдельный полезный результат, который и объединяет эти звенья в совместную систему. Если бы не было системообразующего фактора в виде результата, не было бы и системы.

Если у нас ВПФ имеет системное строение, то в отношении ее локализации можно сказать, что узко у нас локализуются отдельные звенья ВПФ, т. е. локализация ВПФ носит распределенный характер.

Что значит «динамическая» локализация? Динамичность – это подвижность. Изменяются компоненты, которые входят в систему. Способ достижения результата меняется, сам результат остается неизменный. Когда возникает патология, система сама спонтанно перестраивается и продолжает достигать (пусть и с ограничениями) тот же результат.

Онтогенез: память у ребенка имеет совсем другое строение по отношению к взрослому (это тоже проявление динамичности).

Упражнения: упражняем какую-то способность. Когда она становится автоматической, какие-то звенья отмирают (это тоже проявление динамичности).

Звенья в системе могут быть жесткие (например, уровень бодрствования) и гибкие, которые можно варьировать (крыса может добежать до кормушки, а при поражении мозжечка докатиться кубарем).

Что известно про сами ВПФ как человеческие образования

1. Социальны по происхождению. Они нам не заданы в мозге. Они развиваются в процессе приобретения культурно-исторического опыта посредством языка и предметов культуры.

2. По строению – опосредованы. Опосредование – как орудие. Существуют особые психологические орудия, которые позволяют нам делать больше, нежели с помощью наших врожденных способностей.

3. По способу функционирования – произвольны.

Системность психологического дефекта

При нарушении ВПФ в иерархии находятся и симптомы. Выделяют несколько видов симптомов:

Первичный дефект – нарушение, непосредственно связанное с заболеванием. Вторичный дефект – это некоторое системное следствие первичного, поскольку нарушенное звено входит во многие функции.

Третичный дефект – дефекты личности, социальной адаптации и компенсаторные перестройки.

Пример компенсаторной перестройки. Например, существует такое мнение, что, такой симптом, как бред при шизофрении (это плюс симптом), это такая форма, попытка структурации мира больного, преодоление хаоса в его сознании. Чем более развернутый и структурированный бред больного, тем лучше у больного прогноз, тем меньше шизофренический дефект.

Определение нейропсихологической диагностики вообще

Его дала Е. Ю. Балашова.

Это исследование психических процессов, с помощью набора специальных проб, в результате которых можно качественно и количественно оценить степень нарушения ВПФ и установить связь выявленных дефектов или особенностей с патологией или функциональным состоянием определенных структур мозга или функционированием мозга в целом.

Установить связь выявленных дефектов или особенностей. Нейропсихологическая диагностика не обязательно проводится на патологической популяции. Есть нейропсихология индивидуальных различий. Например, нейропсихология нормального старения.

Связь с патологией или функциональным состоянием (модус операнди).

Количественная и качественная специфика исследований

Качество – связано с определением структуры дефекта (какое звено приводит к нарушению психической функции, и чем своеобразие этого нарушения). Количество – здесь имеется в виду степень выраженности нарушения данного звена. Количественная характеристика в психодиагностике характерна для психометрических тестов. Нейропсихологическая диагностика ориентируется не столько на степень выраженности дефекта, а на качество, поэтому она не может отталкиваться от психометрических тестов (сделал задачу или не сделал), а в отличие от тестов, исследователь с необходимостью обращается к процессу.

Клиника нейропсихлогического обследования – анализ не только результата, но и процесса выполнения, в нем раскрываются качество нарушений.

Принципы нейропсихологической диагностики

1. Принцип качественного анализа – выявление специфики нарушений.

В чем заключается особенность ошибок больного (а не только то, сколько их он сделал)

2. Разделение и выделение первичных дефектов и системных следствий.

3. Особенно важный для нейропсихологической реабилитации, заложен еще в исследованиях Выготского: нужно исследовать не только нарушенные звенья, но и сохранные.

Часто только на противопоставлении сохранного и нарушенного можно построить структуру дефекта. Выявляются «выпуклости» в психическом состоянии.

4. Принцип динамичного проведения обследования. Изначально этот принцип родился под влиянием тех условий, в которых рождалась нейропсихическая диагностика. В военных госпиталях все очень резко и быстро. Для Лурии стояла задача: за 30-40 минут таким образом проверить больного, чтобы выяснить его сохранные и нарушенные звенья. А проб очень много. Поэтому приходилось действовать таким методом. Но и сейчас это умение необходимо развивать. Опытному диагносту нет смысла проводить больного по всем исследованиям. В первой части обследования проводится несколько скрининговых методик (полифункциональных), которые дают представление о сильных и слабых сторонах больного. По результатам первой части необходимо тут же, не отходя от больного нужно динамичным образом построить дальнейший ход обследования на основании тех сильных и слабых сторон, которые мы уже определили. Это первый аспект динамичности.

Второй аспект динамичности заключается в том, что в процесс предъявления каждой пробы исследователь должен моментально решить, каким образом он может повлиять на реализацию больным этого задания. Например, если проба выполняется хорошо, то дать сенсибилизацию: дать более сложный вариант пробы. И тогда может обнаружиться присущий больному дефицит. Нужно сообразить, какую степень сенсибилизации дать.

Динамичность может идти и в обратную сторону. Если проба выполняется с трудом, можем оказывать некоторую помощью больному. В зависимости от того, какая именно помощь оказывает наибольшее воздействие, мы можем судить, какой по структуре дефект перед нами.

Принцип синдромного анализа

Заключается в том, что когда мы предъявляем больному какую-то одну пробу и видим, что больной не справляется с ней, мы можем сделать ошибочные выводы на основании одной пробы. Результаты отдельной пробы часто бывают ненадежными. Нужно проводить сравнительный анализ результатов сравнения выполнения отдельных разнородных проб больным.

На основе чего мы можем сопоставлять? Мы можем выявить в этих пробах общий фактор. Одна и та же особенность нарушения может наблюдаться в разных психических функциях, значит, нарушен один и тот же фактор. Например, пространственная агнозия и апраксия. Обе нарушаются по одному и тому же типу. И там, и там больной допускает ошибки пространственного характера.

Мы имеем дело с синдромом пространственного нарушения. Это выпадение зоны ТПО.

Отделение локальных повреждений мозга от общемозговых нарушений

Дифференциация следствий локальных поражений мозга от общемозговых нарушений.

Необходимость опоры на данные восстановительного обучения.

Если сужать, то на данные той системы помощи, которую мы оказываем больному во время выполнения проб. Например, больной не может назвать слова. Мы можем предлагать ему два вида подсказок: контекстные (Например: «Грунтовая, проселочная… (дорога). Или говорить первую букву: д… (дорога). Исходя из того, на какую подсказку он реагирует, можем определить тип афазии. Если реагирует на контекстную подсказку, скорее всего, это динамическая афазия, если реагирует на подсказку первого звука, амнестическая афазия.

Учет преморбида больного

Все свойства человека, которые были ему присущи до заболевания. Образование, возраст, род занятий. Сопутствующие заболевания. Особенно важны образование и род занятий.

Учет актуального состояния больного

Часто бывает, когда мы с больным находимся в процессе обследования, его актуальное состояние может изменить данные, которые мы получаем (например, если у больного утром был сосудистый криз, он будет показывать более низкий результат. Или если больной поругался с женой, все его мысли будут о жене). Мы должны учитывать утомляемость больного. Если мы утомим больного, он будет давать дефекты на всех пробах, хотя реально психические функции у него будут не нарушены. Или он изначально пришел на обследование в конце дня.

Проблема диагностики в нашей стране

На Западе все диагностические методы строго стандартизированы. Четкая, строгая инструкция, последовательность заданий, критерий дачи подсказок и т. д. У нас каждый раз обследование может приобретать индивидуальный профиль в силу того, что оно динамично и подвижно. Нет строгой стандартизации, проблема сравнения данных.

Поскольку исследование является динамичным, решения нужно принимать «здесь и сейчас», многое зависит от знаний и опыта экспериментатора. Можем получать артефакты. Пришел один исследователь – одни результаты, другой – другие результаты. Часто в рамках нашей традиции мы попадаем в патовые ситуации, когда встречаются два крупных специалиста с разными результатами.

С одной стороны, у нас индивидуальный подход к больному, с другой стороны – проблема сравнения данных исследований. Номотетический подход (попытка выявления общих закономерностей: все камни падают по закону тяготения) и идеографический подход (специфичен для гуманитарных наук. Мы не можем сводить индивидуальность каждой личности, ее можно не столько объяснить с помощью каких-либо причин, сколько понять). Это два противостоящих друг другу принципа.

Диагностика, связанная с клиникой – не может отречься от критерия нормы. Что такое норма и патология. Где граница и какие критерии мы должны использовать для нормы и патологии.

Континуальный подход: нет четкой границы, все мы расположены на некотором континууме.

Критерии нормы и патологии

1. Статистический. Нормально то, что встречается в большинстве случаев.

2. Отсутствие патологических симптомов. Нормально все то, где не зафиксировали симптомы. С другой стороны, считается, что больной процент людей в популяции эти симптомы имеют. Например, отклонения в настроении, нарушения сна и т. д.

3. Социальный критерий. Нормально все то, что принято в данном конкретном обществе. Тогда получается, что люди, пытающиеся противостоять фашизму в Германии, патологичны.

4. Адаптационный. Нормально все то, что способствует выживанию и комфортному существованию. Но человек может пожертвовать своей жизнью ради кого-то и быть при этом нормальным.

5. Субъективный критерий. Нормально то, что каждый человек считает для себя нормальным.

6. Норма как идеал. За норму считаются только люди, которые рассматриваются как люди, достигшие максимального развития, реализации. Гении, выдающиеся люди. Но тогда получается, что все, кто не дотягивает до этих сверхлюдей – не норма…

Составные части нейропсихологического заключения и нейропсихологического обследования

1 Часть. Клиническая беседа и клиническое наблюдение

1. Клиническая беседа. Это беседа, которая ведется в довольно непринужденном тоне, но сохранением дистанции. Несколько задач, например:

- введение больного в ситуацию обследования; это невербальный пласт

- вербальный пласт: специалист обязан объяснить, кто он, зачем нужно это обследование, как долго оно продлится. Может быть объяснение каких-то правил. Сколько времени оно займет, сколько встреч. Если Вы почувствуете, что Вы устали, Вы можете сказать от этом и мы прервемся.

2. Сбор амнестических данных: сбор анамнеза заболевания и жизни (как началось заболевание, как протекало и т. д.)

3. Сбор наблюдений за спонтанным поведением больного. Понимает ли больной, кто он сам, где он находится, кто он сам, как он реагирует на само обследование, как он реагирует эмоционально на обследование. Как он вступает в беседу, охотно или неохотно, нацелен ли он на обследование. Это «мотив экспертизы» (заинтересованность больного в обследовании и в его результатах), как больной реагирует на задания, старается ли исправить ошибки.

4. Эмоциональный фон. В каком состоянии больной: в депрессии, в нормальном состоянии. Фон может меняться на протяжении обследования. А также эмоциональное реагирование. Фон – общая база, а эмоциональное реагирование – адекватны ли реакции больного, радуется он или огорчается, радуется ли слишком сильно, раздражается ли он и т. д. Он может высказывать агрессивные реакции. У него могут быть навязчивые реакции (смех, плач), парадоксальные реакции.

5. Три вида ориентировки: в мести, во времени, в собственной личности. В месте: должен понимать, где он находится. Во времени: какое время года, как долго он пребывает в больнице, что было до того, как проходит его день. В собственной личности: кто он, как его зовут, чем он занимается, элементы автобиографической памяти. Является ли он интегрированной личностью.

6. Динамические характеристики деятельности. Общий энергетический тонус больного, насколько он находится в состоянии бодрствования, может быть, он постоянно хочет спать. Или он перевозбужден. И второй аспект – темп деятельности. В самом простом варианте: сниженный, повышенный, колеблющийся, присутствуют ли утомляемость или истощаемость. Утомляемость – больной начал на высоком уровне выполнять пробы, потом его продуктивность снижается ближе к концу исследования. Истощаемость проявляется в рамках одного задания, при новом задании – энергетический подъем. Истощаемость проходит при смене деятельности.

7. Критика больного. Два основных вида: критичность к собственной личности и к продуктам деятельности. «На что Вы жалуетесь?» -- «Ни на что». – «А зачем Вы тогда здесь лежите?» -- «Ну так, отдыхаю». Это критика к своему состоянию. Критика к заданиям – правильно ли он оценивает выполнение задания, может ли он исправить ошибки самостоятельно.

8. Целенаправленность, программирование собственной деятельности, регуляция, контроль. Префронтальные отделы мозга.