Хронические стеноз

Хронические стенозы гортани возникают в результате стойких морфологических изменений в гортани или соседних с ней областях.

Развиваются они обычно медленно и постепенно.

Причины разнообразны:

-хондроперихондрит травматический, инфекционный, лучевой;

-нарушение подвижности перстнечерпаловидных суставов;

-нарушение функции нижних гортанных нервов в результате токсического неврита, после струмэктомии, сдавления опухолью;

-рубцовые мембраны гортани;

-опухоль, туберкулез, сифилис, склерома.

Клиника. Соответствует стадии стеноза; при этом физическая нагрузка увеличивает затруднение дыхания, к исходному состоянию оно возвращается в покое.

В большинстве случаев медленное и постепенное нарастание стеноза способствует увеличению приспособительных возможностей организма, что позволяет больному даже в условиях недостаточности дыхания (III стадия стеноза) обходиться без трахеостомы

При хроническом стенозе на почве рубцового процесса нарушается голосообразовательная функция; при этом охриплость со временем может перейти в афонию

При хроническом стенозе гортани в результате длительной гипоксии у больных нередко развиваются бронхит, эмфизема, у детей — бронхопневмания.

Наблюдаются расширение границ и гипертрофия мышцы сердца

Длительное ношение трахеотомической трубки (канюленосительство) при хроническом стенозе гортани вы­зывает в ряде случаев по краю трахеостомы или в трахее на уровне нижнего конца трахеотомической трубки пролежни, грануляции или рубцы, которые суживают просвет трахеи и поэтому пред­ставляют большую опасность.

Ларингоскопическая картина зависит от этиологии и патогенеза заболевания. При осмотре уточняются ширина просвета и подвижность каждой половины гортани, особенности нарушения ее контуров и внешний вид патологического процесса.

Диагностика. Основывается на анамнезе и данных непрямой и прямой (особенно у детей) ларингоскопии.

Рентгенологическое исследование (простое, контрастное, томографическое) имеет большое значение при опухолевой и специфической (туберкулез, сифилис, склерома) природе стеноза.

Лечение:

При хроническом рубцовом стенозе представляет нередко исключительные трудности и далеко не во всех случаях в короткий срок удается добиться восстановления просвета гортани.

Рекомендуется длительное (не менее 8 месяцев) расширение суженной гортани специальными дилататорами. Некоторые результаты дают ларингостомия и длительная (в течение 8—10 месяцев) дилатация при помощи Т-образных резиновых (лучше эластичных пластмассовых) трубок.

Когда просвет гортани делается достаточно широким и стойким, введение трубок прекращают, переднюю стенку гортани восстанавливают пластическим путем.

Достаточно стойкое восстановление просвета гортани дает метод реконструкции стенок гортани кожно-мышечным лоскутом по В.Т. Пальчуну, при котором кожный лоскут, выкроенный рядом со срединным разрезом гортани, не отсепаровывается от подлежащей ткани, а вместе с ней проводится через заранее проделанный внутритканевой ход в мягких тканях и щитовидном хряще на боковую внутреннюю поверхность гортани. Здесь предварительно удалены все суживающие гортань рубцы. На раневой поверхности расправляется и подшивается кожный лоскут эпидермальной поверхностью в сторону просвета гортани. Питание лоскута обеспечено той тканью (клетчатка и мышцы), которая является подлежащей для него и вместе с ним втянута в гортань.

Прогноз зависит от основного заболевания, вызвавшего стеноз.

Инородные тела дыхательных путей и пищевода

Классификация:

- бобовые – горох, боб (разбухает, крошится )

- растительные – органический трахеобронхит

- живые- пиявки, аскариды могут вызывать асфиксию

- колосья злаков могут мигрировать и перфорировать

- рентгепозитивные и негативные

Пути проникновения:

- аспирация через естественные пути

- аспирация из пищевода или носа

- при ранениях или хирургических вмешательствах

Локализация:

- инородные тела гортани- 5-10%

- инородные тела трахеи – 50% (фиксированные или балотирующие)

- инородные тела главного бронха – 40-45% (чаще в правом бронхе из-за анатомической особенности) с полной и частичной закупоркой со сквозным или вентельным механизмом.

- инородные тела долевого или сегментарного бронха

Методы обследования больных:

1. Анамнез: асфиксия, удушье, приступ кашля цианоз, рвота, потеря сознания, судороги, мочеиспускание.

2. общий осмотр:

- беспокойство, возбуждение

- подавленность безразличие

- одышка, осиплость или афония, цианоз, периодический кашель

- звук «флотации» инородного тела

3. Осмотр грудной клетки – глубина и частота дыхания, симметричность экскурсий грудной клетки

4. Пальпация (голосовое дрожание)

5. Перкуссия грудной клетки- легочный, притупленный или коробочный звук

6. Аускультация – шумное или ослабленное дыхание, хрипы, звук флотации

7. рентгенологическое исследование- контрастное инородное тело, снижение или повышение пневматизации, смещение средостения

Инородного тела гортани:

1 вариант – ущемление вдоль голосовой щели может привести к асфиксии

2 вариант – ущемление поперек голосовой щели

3 вариант – острое инородное тело в другом отделе гортани, видное принепрямой ларингоскопии

Клиника:

-Состояние тяжелое,

-Одышка на вдохе и выдохе, кашель,

-Дисфония вплоть до афонии.

-Симметричное голосовое дрожание.

-Перкуссия - легочной перкуторный звук.

-Аускультация шумное дыхание над трахеей и обоими легкими.

-Рентгенологические признаки.

-Инородное тело при ларингоскопии.

Лечение:

-удаление при прямой ларингоскопии (быть готовым к трахеостомии или интубации)

- производство трахеотомии, а затем удаление инородного тела.

Хирургические вмешательства при инородных телах нижних дыхательных путях:

- коникотомия

- трахеостомия

- верхняя трахеобронхоскопия

- нижняя трахеобронхоскопия

- удаление магнитом

- бронхотомия

- торакотомия с удалением сегмента легкого

Осложнения ближайшие: бронхит, фибринозный трахеобронхит после трахеотомии, пневмония, абсцесс легкого, пневмоторакс, кровотечение.

Отдаленные осложнения 23-48% больных: хроническая пневмония, брохоэктатическая болезнь.

Летальность раньше 90%, сейчас 0,9-8% от: асфиксии, кровотечения, трахеобронхита, пневмонии, абсцесса легкого.

Заболевания нервно-мышечного аппарата гортани Расстройства чувствительности гортани могут вызываться цен­тральными и периферическими причинами.

Анестезия гортани возникает при травматических поражениях гортани или верхнегортанного нерва, при хирургических вмеша­тельствах на органах шеи. Иногда представляет опасность ввиду возможного попадания кусочков пищи и жидкости в дыхатель­ные пути и, как следствие этого, развития аспирационной пнев­монии, изредка асфиксии.

Гиперестезия сопровождается болезненным ощущением при дыхании и разговоре, нередко возникает потребность отхаркива­ния слизи.

Парестезия выражается самыми разнообразными ощущения­ми в виде покалывания, жжения, ощущения инородного тела, спазма.

Диагностика. Основывается на данных анамнеза, жалобах, ларингоскопической картине. Объективные признаки — ощущения больного при исследовании чувствительности гортани зондированием. Обследуют нервную систему.

Лечение. Проведение мероприятий, воздействующих на нерв­ную систему: хвойные ванны, витаминотерапия, алоэ, режим труда и отдыха. В ряде случаев применяют новокаиновые блокадыглубокие и внутрикожные в области нервных узлов, по ходу проводящих путей. Из физиотерапевтических средств при пери­ферических поражениях используются внутри- и внегортанная гальванизация, иглорефлексотерапия, гипнотерапия, лазерное об­лучение крови

Двигательные расстройства гортани проявляются в виде час­тичного либо полного выпадения функций.

Парезы и параличи гортани возникают вследствие воспалительных и дегенеративных процессов в мышцах или нарушения функции иннервирующих гортань нервов, мозговых центров и проводящих путей.

Миопатические парезы или параличи обусловлены изменения­ми в мышцах гортани и наблюдаются при остром и хроническом ларингите, некоторых общих инфекционных заболеваниях (диф­терии, тифе, гриппе, туберкулезе), при кровоизлиянии в мышцы гортани в результате резкого перенапряжения голоса. Как прави­ло, бывают двусторонними с поражением чаще всего голосовых мышц гортани.

Невропатические парезы или параличи могут быть периферического или центрального происхождения.

Центральные парезы или параличи наблюдаются при бульбарных табетических поражениях и истерии.

Периферические парезы или параличи зависят от нарушения функции ветвей блуждающего нерва. Причины нарушения функции этих нервов — травмы, различные воспалительные, опухоле­вые и другие патологические процессы в области шеи и грудной клетки.

Клиника. Охриплость вплоть до афонии. Важное практическое значение имеет паралич задней перстнечерпаловидной мышцы (мышца, отводящая кнаружи голосовую складку и тем самым раскрывающая голосовую щель). При остронаступающем двустороннем параличе этих мышц голосовая щель не раскрывается, наступает стеноз гортани, требующий срочной трахеостомии. При нарушении функции других мышц гортани жалобы больных сводятся к изменению характера голоса.

Диагноз ставят с помощью ларингоскопии. По виду щели, остающейся между голосовыми складками при фонации, можно выявить, функция каких мышц нарушена.

Лечение при миопатических парезах или параличах гортани воспалительной этиологии то же, что и при остром катаральном ларингите. Кроме того, применяют физиотерапию: электрофорез, диатермию. При невропатических парезах или параличах гортани показано лечение заболевания, вызвавшего нарушение инервации гортани.

Травмы гортани

Травма гортани.

Различают ушибы, переломы (подъязычная кость, хрящи гортани) и ранения.

Клиника ушибов гортани: затрудненные дыхание и глотание, иногда кашель. Ощупывание хрящей обычно болезненно. Нередко наступает кратковременный обморок. Значительные расстройства дыхания — результат сотрясения гортани.

Клиника переломов гортани: приступы кашля с выделением кровавой мокроты, глотание и разговор болезненны, голос грубеет. Часто затрудненное дыхание сопровождается свистящим шумом. Могут возникнуть цианоз и приступы удушья. Удушье обусловлено кровоизлиянием в трахею, отеком слизистой оболочки, смещением отломков хрящей, а также эмфиземой подкожной жировой клетчатки или клетчатки средостения.

Диагноз ставят на основании наружного осмотра, пальпации и рентгенографии. Ларингоскопия обычно затруднена. При ней обнаруживают резкую гиперемию, отечность и кровоизлияния, обрывки слизистой оболочки и смещение отломков хрящей.

Лечение. Необходимы покой и режим молчания, местно — холод на область шеи; дают глотать кусочки льда. Срочная госпитализация. При открытых травмах гортани вводят противостолбнячную сыворотку и анатоксин. Показано раннее наложение трахеостомы даже при нерезких явлениях стеноза для предупреждения эмфиземы средостения. Чтобы предотвратить вторичное кровотечение, можно пользоваться тампонирующей канюлей или после ларингофиссуры произвести тампонаду гортани. Показана сульфаниламидо- и антибиотикотерапия. На гладкие резаные раны можно наложить первичный шов. При расстройствах глотания необходимо обеспечить зондовое и парентеральное питание

Травмы трахеи встречаются значительно реже, чем повреждения гортани, что связано с ее положением, эластичностью и легкой смещаемостью.

По локализации:

повреждения шейного отдела;

повреждения грудного отдела

Различают открытые и закрытые повреждения, проникающие и непроникаюшие.

Повреждения бывают колотые, резаные и огнестрельные.

Клиника. Один из основных признаков — подкожная эмфизема шеи, наиболее обширна и быстро появляется при закрытых повреждениях.

Кровотечение может быть наружным и внутренним. Внутреннее кровотечение сопровождается постоянным кашлем, кло­кочущим дыханием и кровохарканьем.

Расстройство глотания возникает только при одновременном ранении пищевода; при этом через рану выделяются слюна и пища. В ряде случаев наблюдается афония.

При комбинированных повреждениях гортани и трахеи, во­влечении в процесс нижегортанного нерва нарушается подвижность половины гортани

Диагностика не вызывает затруднений при наличии на шее раны, через которую выделяется воздух и пенистая кровь. Ценный метод диагностики — трахеобронхоскопия. Рентгеноскопия пищевода показана при подозрении на его травму.

Лечение. При затруднении дыхания — трахеостомия выполняется ниже раневого отверстия. Если дыхание при резаной или колотой ране не затруднено, после остановки кровотечения рану трахеи и мягких тканей ушивают наглухо. При одновременном травмировании пищевода следует ввести в него зонд для питания; необходимо также исключить попадание пищи и слюны в трахею, так как возможно развитие пневмонии.

Лекарственная терапия — антибиотики, сульфаниламиды, витамины.

Специфические заболевания гортани

Туберкулез

При туберкулезе выделяют 2 основные формы по патоморфологии поражения:

1. инфильтрат — ограниченные и диффузные, опухолевидные — туберкулома;

2. язва — форма обычно неправильная, края неровные, неглубокие, на дне определяется бледная грануляционная ткань.

Фазы воспалительного процесса при туберкулезе верхних дыхательных путей:

-инфильтрация;

-распад;

-обсеменение;

-уплотнение;

- обызвествление;

-рубцевание.

Туберкулез гортани — обычно предшествует туберкулезу легких, поэтому путь попадания бациллы Коха — вместе с мокротой. Возбудитель оседает в среднем и нижнем отделах гортани. Преддверие гортани поражается лимфо- и гематогенно.

Жалобы: дисфония, дисфагия.

Три степени дисфонии:

-перемежающаяся, преходящая;

-постоянная, стойкая;

-афония.

Три степени дисфагии:

- боли непостоянные, обычно при приеме пищи;

-боли постоянные, усиливаются при кашле и глотании;

-мучительные боли с иррадиацией в уши. Формы:

-милиарные бугорки;

-инфильтрация;

-язва чечевицеобразной формы;

-в процесс вовлекаются надхрящница и хрящи;

-туберкулома гортани

Лечение: стрептомицин, ПАСК, изониазид, при болях — адекватная анестезия, при наличии язв — их прижигание 5—10%-ным раствором нитрата серебра, так называемой трихлоруксусной кислотой.

Сифилис гортани — наблюдается как проявление общего заболевания организма. Твердый шанкр в гортани наблюдается редко. Инфицирование непосредственно самой гортани может произойти в результате травмы пищей либо каким-нибудь предметом.

Вторичная стадия проявляется в виде эритемы, стимулирующей катаральный ларингит, когда в процесс вовлекается сли­зистая оболочка голосовых складок, черпаловидных хрящей и надгортанника, а также в виде папул и широких кондилом. Папулы локализуются на голосовых, вестибулярных, черпало-надгортанных складках и на надгортаннике. Субъективно при вторичном сифилисе гортани отмечается охриплость

Диагностика вторичного сифилиса гортани базируется на данных ларингоскопии и одновременном наличии такого же процесса в области слизистой оболочки ротоглотки и других органов.

Третичная стадия бывает главным образом у мужчин в возрасте 30—50 лет. Гумма локализуется в основном на надгортаннике. Специфическое воспаление хрящей ведет к образованию эндоларингеальных свищей. При развитии рубцового стеноза отмечается затруднение дыхания

Диагностика. Не представляет трудностей, так как сифилитическая гумма имеет характерный вид.

Лечение. Специфическое — новарсенол, осарсол, ртуть, антибиотики. Проводится в венерологических учреждениях.

Лекция №8

Содержание:

1. Заболевания наружного уха

2. Острый гнойный средний отит

3. Антрит

4. Мастоидит

5. Антротомия

ФУРУНКУЛ СЛУХОВОГО ПРОХОДА

Причины:

а) при хроническом гнойном среднем отите

б) микротравма

в) диабет, гиповитаминозы

Клиника:

а) боль в ухе, усиливающаяся при жевании

б) головная боль

в) субфебрилитет или фебрилитет

г) гноетечение после прорыва

д) боль при давлении на козелок

е) инфильтрация, гиперемия и болезненность козелка или в заушной области (исключить мастоидит)

ж) регионарный лимфаденит на шее.

з) нарушение слуха редко

и) отоскопически - инфильтрация и гиперемия участка стенки слухового прохода, на 5-7 день зыходит стержень, барабанная перепонка на изменена

к) в крови - нейтрофильный лейкоцитоз

л) определение сахарной кривой (диабет?)

Исходы и осложнения:

а) абсцедирование

б) гнойный паротит при диабете, сепсисе и т»д.

в) выздоровление.

Лечение:

а) антимикробная терапия (антибиотики)

б) борный спирт в ухо, мазь Вишневского

в) УВЧ после прорыва или стихания процесса

г) инцизия фурункула или абсцесса.

Наружный отит

Выделяют:

а) микробный

б) грибковый

в) вирусный

Микробный наружный отит

Клиника:

а) боль в ухе, усиливающаяся при жевании

б) гнойнее отделяемое

в) субфебрилитет

г) тугоухость при резком закрытии просвета

д) боль при давлении на козелок

е) диффузная гиперемия и инфильтрация кожи слухового прохода в значительной степени (и барабанной перепонки)

ж) гнойное отделяемое в ухе

з) регионарный лимфаденит.

Анализы:

а) антибиотикограмма

б) выявление микроба

в) сахар в крови

г) исключить грибковое поражение

Лечение:

а) антимикробная терапия (антибиотики, трихопол)

б) местная терапия (капли в ухо, актибиотиковые мази, бактериофаг, борный спирт в ухо)

в) физиотерапия (УФО и УВЧ, СВЧ, лазер)

Грибковый наружный отит

Частота от 0% (сапрофиты) до 73%,

Виды грибков: кандида, аспергиллы, пеницилиум и т.д.

Локализация:

а) наружный слуховой проход

б) среднее ухо при хроническом среднем отите

в) послеоперационная полость уха

г) редко при остром среднем отите (актиномицеты)

Патогенез грибкового отита:

а) на фоне хронического среднего отита

б) после травмы кожи слухового прохода

ж) прием антибиотиков

г) профессиональная или климатическая влажность

д) на аллергическом фоне

Клиника:

а) зуд в ухе в 95% случаев

б) боль в ухе реже, чувство давления

в) заложенность уха

г) шум в ухе

д) у некоторых больных головная боль

е) бессимптомное течение (сапрофиты)

ж) небольшая отечность и гиперемия кожи слухового прохода ( и барабанной перепонки)

з) отделяемое в ухе: пленка, в жиде "намокшей бумаги" (плесневые); белая казеозная мягкая пробка (плесневые или кандида); порошкообразная пыль (черная - черные аспергилы, желтая – желтые аспергилы и т.д.);желтоватые или беловатые корочки (кандида, пеницилиум); серозное отделяемое (кандида, пеницилиум);отрубевидные чешуйки (кандида)

и) редко запах плесени

к) процесс может переходить на околоушную область

Диагностика отомикоза:

а) микроскопия соскоба

б) посев на среды и определение чувствительности к лекарствам.

Лечение отомикоза:

-преимущественно местная терапия

-растворы: 0,05% хлоргексидин, 1% клотримазол, нитрофунгин;

-мази: 1% клотримазол (кандида), Кандид, микоспетин, микозолон, нистатин, ламизил

-таблетки: нистатин, леворин, ламизил, низорал,

инъекции: амфотерицин Б - 50 тсч.

Принципы лечения:

а) длительное применение

б) после излечения применять 1-1,5 месяца

в) лечить семью.

Вирусный наружный отит

Возникает на фоне гриппа. О вирусной природе процесса свидетельствует появление на барабанной перепонке и коже слухового прохода пузырей, наполненных красноватой жидкостью. Клиническая картина схожа с вышерасмотреннной

Лечение:

а) интерферон

б) противомикробная терапия профилактически

ж) пузыри лучше не вскрывать.

Острый гнойный средний отит

Классификация средних отитов:

а) острый катаральный средний отит

б) острый гнойный средний: отит

в) редко острый некротический средний отит.

Этиология:

а) микробы (стафиллококк, стрептококк, дифтерийная палочка, редко фузоспирохетный симбиоз )

б) грибки (актиномицеты)

в) вирусы

Патогенез:

а) вид микроорганизма не играет ведущей роли

б) пути проникновения (тубарный - у новорожденных, операции носа,патология носа и носоглотки; меаталъный - перфорации, разрыв; гематогенный - при инфекциях)

в) сниженный общий иммунитет (генуинно и после заболеваний) (иместный иммунитет)

г) общие заболевания (диабет, нефрит)

д) предрасполагающие факторы (простуда, климат, профусловия)

Патанатомия:

а) гиперемия и отечность слизистой оболочки

б) серозный экссудат переходит в гнойный

в) воспаление идет, и гной располагается в барабанной полости, антруме и ячейках (тимпаноантроцеллюлит)

г) периостит сосцевидного отростка.

Клиника:

1 период - период развития болезни

а) боль в ухе, иррадиирует в зубы и голову

б) понижение слуха, шум в ухе

в) повышение температуры

г) нарушение самочувствия

д) гиперемия барабанной перепонки

е) болезненность при пальпации сосцевидного отростка (периостит!) (временна)

ж) в крови - лейкоцитоз

з) на рентгенограмме - затенение ячеек сосцевидного отростка

2 период (может не быть 2 периода) - период гноетечения

а) возникает перфорация барабанней перепонки (спонтанная или парацентов)

б) исчезает боль в ухе

в) снижается температура

г) улучшается самочувствие

д) появляется гноетечение из уха

е) исчезает боль при пальпации сосцевидного отростка

ж) при отоскопии гной в слуховом проходе, перфорация барабанной перепонки, пульсирующий рефлекс

в) сохраняется тугоухость звукопроводящего или смешанного характера

3 период - выздоровления

а) гноетечение прекращается, перфорация заживает, слух восстанавливается

б) исход в хронический, гнойный, средний отит или адгезивный средний отит, может остаться нейросенсорная тугоухость (после гриппа).

Осложнения:

а) парез лицевого нерва

б) мастоидит

в) лабиринтит

г) экстрадуральный абсцесс

д) менингит

е) энцефалит

ж)абецесс мозга или мэзжечка

з) тромбоз сигмовидного синуса в сепсис.

Лечение:

а) антимикробная терапия

б) капли в ухо (при перфорации нельзя применять спиртовые капли)

в)противовоспалительные препараты

г) сосудосуживающие капли в нос

д) физиотерапия во 2 или 3 периоде

е) парацентез (тимпанотомия) при сильной боли в ухе, высокой температуре, сильном выпячивании барабанной перепонки, парез лицевого нерва, тошнота, головокружении, менингизме у детей

ж) антомастоидотомия при осложнениях

з) исключить ототоксические антибиотики.

Антромастоидотомия

Показания:

а) появление осложнений на фоне острого гнойного среднего отита, кроме мастоидита и пареза лицевого нерва

б) отсутствие эффекта от консервативного лечения мастоидита.

Этапы:

а) хирургический доступ в заушной

б) вскрытие антрума в треугольнике

в) вскрытие всех ячеек сосцевидного отростка. Функциональная эффективность: сохраняется слух.

Конечный результат: рана зарастает рубцам.

Мастоидит

Мастоидит – воспаление сосцевидного отростка.Частота: 1,5 - 4% к острым средним отитам

Возбудитель: чаще монофлора

Патогенез:

а) первичный (травма, сепсис, инфекции)

б) вторичный (на фоне острого среднего отита)

в) чаще у детей

г) на фоне диабета, нефрита и т.д.

д) нерациональное лечение острого среднего отита, отказ отпарацентеза

е) инфекционные заболевания (дифтерия и др.)

ж) патология носа и носоглотки.

Патанатомия:

а) воспаление слизистой оболочки, некротические участки с грануляциями

б) остеит перегородок и стенок ячеек.

в) формирование эмпиемы в сосцевидном отростке

Клиника:

а) на фоне протекающего острого среднего отита или хронического среднего отита

б) пульсирующий шум в ухе, затем боли в ухе

в) усиление гноетечения из уха

г) ухудшение слуха

д) повышение температуры

е) нарушение самочуствия

ж) инфильтрация и болезненность при давлении на сосцевидный

з) отоскопически гнойное отделяемое с пульсирующим рефлексом, гиперемия барабанноЙ перепонки, нависание задне-верхней стенки слухового прохода (периостит)

и) рентгенологически затенение ячеек сосцевидного отростка, редко полость

к) в крови лейкоцитоз

Осложнения:

а) субпериостальный абсцесс

б) парез лицевого нерва

в) лабиринтит

г) зкстрадуральный абсцесс

д) менингит

е) энцефалит

ж)абсцесс мозга или мозжечка

з) тромбоз сигмовидного синуса к сепсис

Виды субпериостальных абсцессов:

а) наружный - боль и флюктуация за ухом, оттопыривание ушной раквины кпереди припухлостью за ухом

б) зигоматицит - припухлость кверху и кпереди от ушной раковины боль и флюктуация при пальпации, боль над сосцевидным отростком

в) верхушечно-шейный мастоидит Бецольда - плотный инфильтрат книзу от уха под кивательной мышцей,боль при палыпации, боль при пальпации сосцевидного отростка

г) петрозит - гной под основанием мозга на верхушке пирамиды

Лечение: в стационаре

а) антимикробная терапия (массивные дозы антибиотиков, два антибиотика - исключая ототоксические,

б) плазмозамещающая терапия (полиглюкин, реополиглюкин,»ндвкс, энтерэдез, желатиноль,диссоль, трисоль, хлосоль, 5% раствор глюкозы)

в) дегидратационная терапия (маннитол, лазикс)

г) препараты калия (оретат калия, аспаркам)

д) стимулирующая терапия (биостимулятотры - алоэ, ФИБС, анаболики - неробол, энергетические препараты- АТФ, аденил, МАП, рибоксин)

в) витаминотерапия -С,В1,В6

ж) антиагрегатная терапия (гепарин - 20000 - 40000 с фибринолизином - 20000 - 40000 или стрептодеказой - 300 000),

При улучшении состояния через 3-7 дней лечение продолжить. При ухудшении состояния встает вопрос о операции. Операцию делают сразу же при наличии осложнений

Лекция №9

Содержание:

1. Хроническое гнойное воспаление среднего уха

2. Радикальная операция уха

3. Тимпанопластика

Хроническое гнойное воспаление среднего уха Классификация

а)мезоитмпанит;

б) эпитимпанит;

в) мезоэпитимпанит

Патанатомия:

а) хронические гнойное воспаление в слизистой оболочке барабанной полости, антрума и ячеек

б) кариесный процесс в кости сосцевидного отростка (остеомиелит)

в) грануляции вокруг кариеса (полип)

г) при проникновении эпидермиса - холестеатома

д) фиброз и оссификация ячеек сосцевидного отростка

е) фистула горизонтального канала с ограниченным лабиринтитом

Клиника: ремиссии

а) гной из уха или без отделяемого

б) понижение слуха или нормальный слух

в) периодическая головная боль или без нее (чаще при эпитимпаните)

г) иногда головокружение с тошнотой, рвотой и нарушением

д) при отоскопии гной (или сухо), барабанная перепонка серого

д) при отоскопии гной (или сухо), барабанная перепонка серого (нет гиперамии!), перфорация в натянутой части при мезотимпаните и в расслабленной части при эпитлмпаните, грануляции (полип) или кариес, холестеотомы при эпитимпаните

е) на аудиограмме тугоухость кондуктивного или смешанного типа

ж) рентгенографически склероз ячеек сосцевидного отростка

з) фистульный симптом при эпитимпаните:

Клиника: обострение

а) субфебрилитет или нормальная температура) усиление гноетечения

в) боли в ухе, головные боли

г) ухудшение слуха

д) усиление шума или появление его

е) при отоскопии гнойное отделяемое в слуховом проходе с пульсирующим рефлеком

ж) гиперемия и инфильтрация барабанной перепонки

Осложнения:

а) неврит лицевого нерва

б) мастоидит

в) лабиринтит

г) менингит

д) абсцесс мозга и мозжечка

в) тромбоз сигмовидного синуса с сепсисом

Лечение: рецидива

а) антимикробная терапия

б) сосудосуживающие капли в нос

в) капли в ухо

г) физиотерапия

Лечение ремиссии

а) санация носа и носоглотки

б) удаление полипов и грануляций

в) удалением холестеотомы

г) закапывание антибиотиков

д) физиотерапия (УВЧ, СВЧ, лазер)

е) слухоулучшающая операция или санирующая операция.

ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Частота: от 20% до 2-5% сейчас. Этиопатогенез:

I. Общий гнойный очаг

а) острый гнойный процесс - 10%

б) хронический гнойный процесс - 90% (чаще при эпитимпаните)

2. Пути проникновения:

а) контактный

б) лабиринтогенный

в) гематогенный

г) по отверстиям

д) лимфогенный

Виды осложнений:

а) экстрадуральный абсцесс

б) менингит

в) энцефалит

г) абсцесс мозга или мозжечка

д) синустромбоз и сепсис

Принципы лечения:

а) операция (антромастоидотомия при остром процессе или радикальная операция уха при хроническом процессе) б) после операции интенсивная консервативная терапия

Менингит

Клиника:

а) появляется головная боль, постепенно

б) фебрильная температура - 39-40°, головокружение

д) ухудшение состояния постепенно да бессознательного

е) тахикардия

ж) повышенная чувствительность к звуку, свету, контактуз

з) менингеальные симптомы: 1. Ригидность затылочных мышц 2.Симптом Кернига 3. Верхний и нижний симптомы Брудзинского 4. У детей напряжение родничка, симптом подвешивания

и) поражение черепно-мозговых нервов, особенно при базальном менингите: чаще всего отводящий нерв, реже глазодвигательный, еще реже блоковый.

к) ликвор: I. повышение давления 2. Помутнение до гноя 3.Плеоцитоз нейтрофильный до тысяч 4. Белок увеличен до 10-16 г/л 5. Сахар и хлориды снижена,

л) нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом

м) имеется патологический процесс в ухе