1

КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ ПО ФАКУЛЬТЕТСКОЙ

ТЕРАПИИ

Часть II

Оглавление

Предисловие

5

Сокращения 6

Болезни сердца и сосудов

Приобретенные пороки сердца 7

Инфекционный эндокардит 11

Хроническая сердечная недостаточность 16

Болезни желудочно-кишечного тракта

Хронический гастрит 27

Хронические гепатиты 33

Цирроз печени 42

Язвенная болезнь 52

Хронический панкреатит 60

Болезни почек

Гломерулонефрит 69

Хронический пиелонефрит 78

Хроническая почечная недостаточность 86

Болезни системы кроветворения

Анемии 96

Острые лейкозы 106

Хронические лейкозы 115

Приложение: контрольные вопросы для подготовки к занятиям 121

Рекомендованная литература 124

5

Предисловие

Во второй том издания вошли лекции, посвященные нозологическим единицам, не вошедшим в

первую часть. В нем отражены вопросы гастроэнтерологии, нефрологии и гематологии, а также некоторые

разделы заболеваний сердечнососудистой системы.

Зав. кафедрой факультетской терапии ГОУ ВПО

Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава,

доктор медицинских наук, профессор Р. И. Сайфутдинов

6

Сокращения

АГ — артериальная гипертония

АД — артериальное давление

АКШ — аортокоронарное шунтирование

цАМФ — циклический аденозинмонофосфат

АПФ — ангиотензин-превращающий фермент

БМК — базальная мембрана клубочков

в/в — внутривенно (ный)

в/м — внутримышечно (ный)

ВОЗ — Всемирная Организация Здравоохранения

ГК — глюкокортикоиды

цГМФ — циклический гуанозинмонофосфат

ДВС — диссеминированное внутрисосудистос ceepi ы ванне.

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИЛ — интерлейкин

ИЭ — инфекционный эндокардит

КФ — клубочковая фильтрация

ЛПНП — липопротеиды низкой шютности

МКБ — международная классификация заболеваний и причин смерти

МНП — мозговой натрийуретический пептид

МПК — минимальная подавляющая концентрация

НГ1ВС — нсстероидные противовоспалительные средства

ОЖСС — общая железосвязывающая способность сыворотки

ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление

п/к — подкожно (ный)

ПЦР — полимеразная цепная реакция

РА АС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РНК — рибонуклеиновая кислота

СКВ — системная красная волчанка

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФВ — фракция выброса

ФК — функциональный класс

ФНОα — фактор некроза опухоли

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

ХПН — хроническая почечная недостаточность

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы

ЦНС — центральная нервная система

ЦОГ-2 — циклооксигеназа-2

ЭГДС — эзофагогасгродуоденоскопия

ЭКГ — электрокардиография

ЭхоКГ — эхокардиография

HLA — лейкоцитарные антигены человека

INFα — интерферон α

PDGF — фактор роста тромбоцитов

7

Болезни сердца и сосудов

Приобретенные пороки сердца

Пороки сердца — поражение клапанного аппарата, сердечных камер и крупных сосудов,

характеризующиеся нарушениями внутрисердечной гемодинамики.

Выделяют врожденные и приобретенные пороки сердца. Первые из них встречаются в детском

возрасте. С развитием ранней диагностики и кардиохирургической помощи этим больным у взрослых лиц

некоррегированные врожденные пороки встречаются намного реже. Совершенно другая ситуация с

приобретенными пороками сердца, которые развиваются в результате воспалительных или дегенеративных

поражений эндокарда. При них затрагивается клапанный аппарат сердца, что сопровождается

стенозированием отверстий, соединяющих сердечные камеры, или же развитием регургитации через

поврежденные клапаны. Наиболее часто поражаются митральный и аортальный клапаны. Если разные

пороки локализуются на одном клапане, то говорят о сочетанном пороке. При многоклапанных

поражениях речь идет о комбинированном пороке.

СТЕНОЗ ЛЕВОГО АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО ОТВЕРСТИЯ

(МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ)

Этот порок сердца чаще всего встречается у женщин, которые составляют две трети от общего

числа больных. Единственной этиологией изолированного митрального стеноза считается ревматическая

болезнь сердца. В соответствии с МКБ-10 этот порок относят к разделу 105.0.

В результате ревматического эндокардита развиваются утолщение, фиброз и обызвествление

створок митрального отверстия.

Патоморфологически выделяют два типа митрального стеноза. При первом из них

происходит сращивание краев фиброзно-утолщенного клапана с образованием щелевидной диафрагмы

(стеноз в форме «пуговичной петли»). В другом варианте отмечается сращивание сухожильных нитей,

отверстие приобретает форму воронки (стеноз в виде «рыбьего рта»).

Патогенетические изменения при митральном стенозе обусловлены наличием препятствия для

тока в фазу диастолического наполнения желудочков. В норме площадь митрального отверстия составляет

4-6 см2. При его уменьшении до 2 см' отмечается существенное препятствие кровотоку и связанное с этим

увеличение трансмитрального градиента давления. При тяжелом стенозе, когда площадь отверстия

становится < 1 см', он может составлять 25 мм рт. ст. (в норме менее 10 мм рт. ст.). Таким образом,

изменения гемодинамики при этом пороке сопровождаются типичной «перегрузкой давлением».

Происходит увеличение давления в легочных капиллярах и венах, что сопровождается развитием одышки.

При этом легочная гипертензия развивается достаточно быстро, достигая особо существенных значений

при физической нагрузке. Легочная гипертензия при этом может достигать 35-40 мм рт. ст. Происходит

компенсаторная гиперфункция, а затем и гипертрофия левого предсердия. Это приводит к

компенсаторному спазму легочных артериол (рефлекс Китаева), что в определенной мере защищает малый

круг кровообращения и способствует снижению давления в левом предсердии. Однако с этого момента

начинает формироваться «второй барьер», приводящий к перегрузке правых отделов сердца,

компенсаторной гипертрофии правою желудочка. Длительный спазм сосудов малого круга завершается их

ремоделированием, которое заключается в утолщении мышечного слоя с последующим развитием

артериолосклероза. Это в еще большей степени способствует легочной гипертензии, декомпенсации

правых отделов сердца и развитию сердечной недостаточности в большом круге кровообращения.

Клиническая картина развивается при сужении митрального отверстия менее 2,5 см . Жалобы

больного на ранних стадиях обусловлены застоем в малом круге кровообращения и проявляются одышкой

разной степени выраженности. Прежде всего, отмечаются одышка, усиливающаяся при незначительной

физической нагрузке, кашель. В дальнейшем развивается ортопноэ. Часто возникают приступы сердечной

астмы, особенно в ночное время. При разрыве легочных вен возникает кровохарканье. Часто развиваются

нарушения сердечного ритма, прежде всего мерцательная аритмия, что связано с выраженной дилатацией

левого предсердия.

Объективно отмечается акроцианоз, румянен с цианотическим оттенком (facies mitralis). При

перкуссии границы сердца смещены вправо и верх, пальпаторно определяется симптом диастолического

дрожания («кошачье мурлыканье»).

Как и при любых пороках, ведущую роль играет аускультативная диагностика. Митральный

стеноз характеризуется усилением первого тона («хлопающий I тон») и акцентом второго тона на легочной

артерии. После второго тона отмечается добавочный тон («щелчок») открытия митрального клапана.

8

Вместе с I и II тоном это приводит к появлению трехчленного «ритма перепела». В точке Боткина и на

верхушке определяется диастолический шум.

Хотя при выраженном стенозе на электрокардиограмме можно определить признаки

гипертрофии левого предсердия и правого желудочка, главным диагностическим методом следует считать

эхокардиографическое исследование. Оно позволяет определить степень сужения митрального отверстия,

оценить трансмитральный градиент давления (в норме 0-3 мм рт. ст.), давление в легочной артерии и левом

предсердии.

Выделяют три степени митрального стеноза:

• Легкий стеноз - площадь отверстия 1,6-2,0 см2

• Умеренный стеноз - площадь отверстия 1,1 -1,5 см2

• Тяжелый стеноз - площадь отверстия менее 0,8-1,0 см2.

Если площадь отверстия снижается менее 0,8 см», то такой стеноз называют критическим. В

последнем случае необходимо немедленно решать вопрос о хирургическом вмешательстве.

Не потеряло своего значения и рентгенологическое исследование, которое позволяет выявить

сглаженность сердечной талии, увеличение левого предсердия и правого желудочка, выбухание ствола

легочной артерии.

Лечение митрального стеноза исключительно хирургическое. Показанием служит площадь

митрального отверстия менее 1,0 см2/м (1,5-1,7 см3 при среднем росте и весе). Кроме того, хирургическое

лечение проводят у больных с наличием жалоб и повышением давления в легочной артерии во время

нагрузки до 60 мм рт. ст.

При изолированном митральном стенозе у молодых лиц с отсутствием признаков

обызвествления и гибкими створками клапана показана баллонная вальвулопластика. Во всех остальных

случаях методом выбора считается проводимая на открытом сердце комиссуротомия. Протезирование

клапана показано при комбинированных пороках, сопутствующей патологии (ИБС) и тяжелой сердечной

недостаточности (III-IV ФК).

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

(МИТРАЛЬНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ)

В этиологии данного порока наиболее частой причиной также является ревматическое

поражение сердца (около 30%), однако чаще он встречается у мужчин. Ревматическая недостаточность

митрального клапана относится к рубрике 105.1 классификации МКБ-10.

Неревматическая митральная (клапанная) недостаточность в соответствии с ней относится к

рубрике 134.0. Причиной неревматической митральной регургитации могут быть инфекционный

эндокардит, системные заболевания соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит), кальциноз

клапана у пожилых лиц, склероз сосочковых мышц после перенесенного инфаркта миокарда. В последнее

время все чаще в качестве причины митральной недостаточности выделяют соединительнотканную

дисплазию, приводящую к гемодинамически значимому пролапсу митрального клапана с регургитацией.

Латоморфологическая картина при этом пороке многообразна и определяется его этиологией.

В случае воспалительных процессов это, как правило, неполное смыкание створок вследствие их

ригидности и деформации. Определенную роль играют утолщение и укорочение сухожильных нитей и

воспачительно-рубцовые изменения фиброзного кольца клапана.

Патогенез гемодинамических нарушений при этом пороке обусловлен «объемной

перегрузкой» в результате регургитации крови через митральный клапан в систолу левого желудочка.

Постепенно увеличивающийся объем регургитации приводит к дилатации и гипертрофии левого

предсердия вплоть до атриомегалии. В свою очередь объемная перегрузка левого желудочка ведет к его

систолической дисфункции и гипертрофии. Постепенно повышается давление в левом предсердии, что

ведет к пассивной венозной гипертензии малого круга с развитием сердечной недостаточности. Гак как

компенсаторную функцию мри этом пороке берет на себя левый желудочек, то период компенсации может

быть достаточно длительным.

Клинически недостаточность митрального клапана характеризуется смещением границ

относительной тупости вверх и влево.

Лускультативно определяются четыре главных признака:

• Ослабление I тона над верхушкой

• Патологический 111 тон над верхушкой

• Акцент и расщепление 11 тона над легочной артерией

• Систолический шум над верхушкой.

Систолический шум при митральной регургитации характеризуется его связью с I тоном. Как

правило, при органическом характере шум примыкает к I тону. Функциональный шум отстает от I тона.

9

Тембр шума может быть от мягкого до грубого или «музыкального». Последнее часто возникает при

разрыве сухожильной хорды, что требует срочной ЭхоКГ. По продолжительности шум может быть

коротким (около 1/3 систолы), продолжительным (1/2-2/3 систолы) или пансистолическим. Иррадиация

шума в подмышечную и подлопаточную область.

Диагностика недостаточности митрального клапана осуществляется традиционными

методами. На электрокардиограмме признаки предсердной левограммы (P-mitrale) и гипертрофии левого

желудочка. Рентгенологически отмечают сглаженность талии сердца увеличение левых отделов.

Эхокардиография позволяет оценить состояние створок, наличие сопутствующего стеноза,

объем регургитации и гемодинамические показатели (фракция выброса).

Хирургическое лечение показано при пороке сердца с наличием отчетливой клинической

симптоматики хронической сердечной недостаточности и предусматривает пластику клапана или его

протезирование. Симптоматическая терапия направлена на лечение сердечной недостаточности.

К осложнениям митральных пороков относят:

• Нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия)

• Хроническую сердечную недостаточность

• Тромбоэмболический синдром - головной мозг (недостаточность мозгового кровообращения),

почки (гематурия), нижние конечности

• Кровохарканье (застой в легочной артерии, инфаркт-пневмония)

• Инфекционный эндокардит на пораженных клапанах.

СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ (АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ)

Этиология аортального стеноза чаще всего ревматическая (106.0 по МКБ-10). Однако

возможны и неревматические причины его появления (135.2). К ним относят атеросклеротическое

поражение, и реже инфекционный эндокардит. Фактором риска считается наличие врожденной аномалии в

виде двустворчатого аортального клапана, распространенность которой составляет около 2%. При этой

ситуации создаются условия для развития стеноза из-за изнашивания и раннего обызвествления клапана.

Патоморфологическая картина характеризуется сращением створок с сужением клапанного

отверстия в результате рубцовых изменений и обызвествления клапанов.

Патогенез гемодинамических изменений при аортальном стенозе обусловлен «перегрузкой

давлением». В норме площадь аортального отверстия составляет около 1,7 см2. При формировании порока

площадь отверстия клапана уменьшается до 50% от нормы и менее. Это приводит к снижению ударного

объема и нарастанию конечного диастолического давления в левом желудочке. Степень подъема давления

пропорциональна степени сужения устья аорты и может достигать 150 мм рт. ст. Развивается выраженная

гипертрофия левого желудочка с увеличением его мощности, удлинением систолы и укорочением

диастолы. Размер полости при этом существенно не изменяется. Диастолическая дисфункция и ригидность

миокарда нарастают, что приводит к снижению сократимости миокарда левого желудочка, появлению

систолической недостаточности и падению ударного объема. На фоне стеноза удлинение и ускорение

систолы невозможно. Это приводит к появлению типичной клинической симптоматики (одышка,

обмороки, ангинозные приступы, электрическая нестабильность миокарда). Развиваются миогенная

дилатация левого желудочка, растяжение фиброзного кольца митрального клапана, что приводит к

митрализации аортального порока с пассивной венозной гипертонией малого круга. При аортальном

стенозе причинами смерти часто являются фибрилляция и некроз.

Классические клинические признаки сипмтомного клапанного стеноза устья аорты

заключаются в жалобах, обусловленных отсутствием адекватного увеличения ударного объема при

нагрузке. Отмечаются головокружение, дурнота, обмороки. Могут отмечаться явления гемодинамической

стенокардии вследствие ухудшения коронарного кровотока (боли в сердце и за грудиной, усиливающиеся

при нагрузке). В дальнейшем развивается типичная картина хронической сердечной недостаточности.

При выраженном стенозе отмечается сильная бледность кожных покровов, обусловленная

спазмом артериол. Отмечается смещение границ относительной тупости сердца влево и вниз.

Верхушечный толчок разлитой. Пальпаторно в области сердца и у грудины можно выявить систолическое

дрожание, которое связано с турбулентным током крови через стенозированное отверстие во время

систолы. Аускультативно наблюдается громкий систолический шум в области аорты, проводящийся на

сонные артерии. Шум усиливается в положении больного па правом боку. На аорте резкое ослабление II

тона. Пульс малый, замедленный пульс (pulsus parvus et rarus).

Диагностика аортального стеноза проводится инструментальными методами. На ЭКГ

определяют признаки перегрузки и гипертрофии левого желудочка. Рентгенологически «аортальная

конфигурация» сердца с подчеркнутой талией и смещение левых границ до подмышечной области.

Окончательно диагноз подтверждается эхокардиографическим исследованием, которое позволяет

10

определить площадь аортального отверстия, скорость кровотока через клапан, градиент давления между

левым желудочком и аортой. По площади устья аорты можно оценить тяжесть стеноза:

• < 0,75 см2 - критический

• 0,8-1,0 см2 -тяжелый

• 1,1-1,4 см2 -умеренный

• > 1,4 см2 -легкий.

Лечение хирургическое и предусматривает протезирование аортального клапана:

Показания к операции:

• Аортальный стеноз, сопровождающийся жалобами

• Тяжелый стеноз аорты у больных, которым необходимо АКШ

• Тяжелый стеноз аорты у больных, у которых планируется вмешательство на аорте или

других клапанах

• Умеренный стеноз аорты у больных, у которых к АКШ и вмешательствам на клапанах

имеются жизненные показания

• Бессимптомный тяжелый стеноз у больных с:

- систолической дисфункцией левого желудочка:

- аномальным ответом на физическую нагрузку;

- желудочковой тахикардией;

- выраженной гипертрофией левого желудочка (более 15 мм);

- площадь клапана 0,6 мм

• Предупреждение внезапной смерти у бессимптомных пациентов.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КЛАПАНА АОРТЫ (АОРТАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ)

Ведущим этиологическим фактором этого порока (около 70% всех случаев) является

ревматическая болезнь сердца (106.1). Неревматическая аортальная (клапанная) недостаточность относится

к рубрике 135.1 по МКБ-10. Среди ее причин инфекционный эндокардит, атеросклеротическое поражение

(кальциноз), системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева,

синдром Рейтера), сифилис.

Морфологическая картина зависит от этиологии и состоит в воспалительно-склеротическом

процессе в основании створок с их сморщиванием. При инфекционном эндокардите могут отмечаться

разрушение створок с их дефектом.

Гемодинамическис изменения характеризуются «перегрузкой объемом», что лежит в основе

патогенеза этого порока. Обусловлена она наличием обратного тока крови в левый желудочек во время

диастолического расслабления. Количество возвращающейся крови может быть от 5 до 50% общего

систолического объема. Такое повышение общего ударного объема (эффективный ударный объем + объем

регургигации) приводит к дилатации левого желудочка и усилению ударного объема (по механизму

Франка-Старлинга), который может достигать 200-220 мл. Развивается гипертрофия левого желудочка,

которая, однако, не носит выраженного характера. Это обусловлено тем, что при изолированной

аортальной недостаточности входное сопротивление в аорту не повышено. Укорочение фазы

изометрического сокращения, удлинение фазы изгнания и развивающаяся тахикардия приводят к

укорочению диастолы, что сопровождается снижением эффективного выброса в левый желудочек.

Компенсация протекает достаточно длительное время, однако, с развитием многенной дилатации левого

желудочка, диастолическое давление в нем повышается до 25 мм рт. ст., что приводит к гиперфункции

левого предсердия с постепенным развитием сердечной недостаточности по малому, а затем (по мере

включения правых отделов) и по большому кругу.

Клиника аортальной недостаточности определяется степенью компенсации порока. На ранних

стадиях субъективных симптомов не наблюдается. При большом объеме регургитации могут быть жалобы

на сердцебиения, чувство толчка в грудной клетке, повышенную пульсацию сонных артерий. Ухудшение

коронарного и мозгового кровотока Moiyr сопровождаться появлением стенокар-дитических болей, чувства

головокружения, обморочных состояний. Как правило, это происходит при выраженном клапанном

дефекте и резком снижении давления в аорте в диастолу. С развитием декомпенсации развивается

классическая картина сердечной недостаточности.

В объективной симптоматике превалируют признаки, свидетельствующие о резком колебании

давления в аорте. Отмечаются бледность кожных покровов, колебательные движения головы (симптомов

Мюссе), пульсация зрачков (симптом Лангольфа), пульсация сонных артерий («пляска каротид»). Иногда

можно наблюдать капиллярный пульс - изменения в окраске ногтевого ложа.

11

Пальпаторно определяются пульсация дуги аорты в яремной ямке, разлитой сердечный толчок,

верхушечный толчок значительно смещается влево. Перкуторные границы расширены влево. Наиболее

информативной является аускульгация, при которой выявляют ослабление I тона. Второй тон ослабевает

или исчезает полностью. Сразу после II тона регистрируется интенсивный длительный диастолический

шум, иногда занимающий всю диастолу. У ряда больных на верхушке выслушивается диастолический шум

Флинта, обусловленный оттеснением аортальной створки митрального клапана ретроградным током крови,

что приводит к относительному митральному стенозу.

При выраженной аортальной недостаточности отмечается повышение систолического

артериального давления и снижение диастолического с возрастанием пульсового давления. На

периферических сосудах выслушивается двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье.

При диагностическом обследовании на ЭКГ выявляются признаки гипертрофии левого

желудочка, «митрализация» порока сопровождается появлением признаков гипертрофии левого

предсердия. Рентгенологические изменения появляются по мере изменения размеров сердечных камер и

характеризуются увеличением левого желудочка, резко выраженной талией, расширением и пульсацией

тени аорты. При эхокардиографическом обследовании выявляют признаки аортальной регургитании, при

этом определяют ее объем и скорость. Этиология порока оценивается по характеру изменения створок

клапана.

Как и при других пороках, радикальное лечение возможно только хирургическим путем.

Показанием для протезирования аортального клапана служит наличие тяжелой аортальной

недостаточности с клиническими проявлениями, независимо от сократимости левого желудочка. При

бессимптомной систолической дисфункции необходимо пристальное наблюдение за больным, так как

симптоматика в этом случае развивается в течение ближайших 6 месяцев. Кроме того, протезирование

показано при объеме регургитации, составляющим 60% от общего ударного объема. Показание для столь

раннего проведения операции объясняется тем, что значительная дилатация левого желудочка

сопровождается резким повышением послеоперационной летальности. При отсутствии жалоб и

нормальных показателях сократимости операция может быть отсрочена, и больному проводится

медикаментозная терапия.

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

Инфекционный эндокардит — микробное поражение внутрисердечного эндотелия,

приводящее к структурным изменениям эндокарда (прежде всего клапанного), крупных сосудов (аорта,

артериовенозные шунты, открытый артериальный проток) и инородных внутрисердечных образований

(искусственные клапаны сердца). Результатом подобных изменений становится нарушение

внутрисердечной гемодинамики с появлением соответствующей клинической симптоматики.

Заболевание регистрируется во всех странах мира и в различных климатогеографических зонах.

Заболеваемость, по данным разных авторов, составляет от 1.7 до 11,6 случаев на 100000 населения в год.

Среди госпитализированных пациентов на долю инфекционного эндокардита приходится 0,17-0,26%.

Мужчины заболевают в 1,5-3 раза чаще женщины, а в возрастной популяции старше 60 лет это

соотношение достигает 8:1. Средний возраст заболевших составляет 43-50 лет. В последнее время

отмечается четкая тенденция к нарастанию частоты заболевания у лиц пожилого и старческого возраста.

Это объясняется, с одной стороны, «постарением» населения в развитых странах, в том числе и в России. С

другой стороны, в этой группе пациентов значительно чаще отмечаются факторы, предрасполагающие к

развитию данного заболевания.

Как и при любом другом инфекционном заболевании, этиологическим фактором эндокардита

являются разнообразные микроорганизмы. До начала массового применения антибиотиков чаще всего

инфекционный эндокардит вызывался зеленящим стрептококком (Streptococcus viridans), на долю которых

приходилось до 90% случаев заболевания. Но во второй половине XX века в этиологии эндокардита

произошли существенные изменения, выразившиеся в расширении спектра микроорганизмов, могущих

быть его причиной. Это связано с широким внедрением в клиническую практику антибиотиков,

нарастанием числа инвазивных диагностических и лечебных манипуляций, интенсивным развитием

кардиохирургии. С другой стороны, распространение инъекционной наркомании способствовало росту

числа больных с эндокардитом.

В связи с тем, что инфекционный эндокардит может вызываться практически любым видом

бактерий, в настоящее выделяют три формы заболевания, отличающиеся по своей этиологии.

Инфекционный эндокардит естественных клапанов. Возбудителем его в 55% случаев

являются стрептококки. Как и ранее около 70% этой формы вызывается зеленящим стрептококком

12

(Streptococcus viridans), 20% - бычьим стрептококком (Streptococcus bovis) и около 5% другими видами

стрептококка. В 30% случаев инфекционный эндокардит вызывается стафилококками. В основном это

золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), который приводит к эндокардиту в 5-10 раз чаще, чем

коагулазонегативный Staphylococcus epidermidis. Примерно в 6% случаев встречаются энтерококки

(Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis). У ряда больных причиной поражения клапанов являются

бактерии группы НАСЕК (#aemophilus spp., ^ctinobacillus spp., Cardiobacterim spp., fikeneila spp, Alngella

spp.). Из других микроорганизмов следует выделить пневмококки, грибы, спирохеты, риккетсии.

Инфекционный эндокардит протезированных клапанов. Возбудителями заболевания в 30-

50% случаев являются стафилококки, причем чаще Staphylococcus epidermidis, чем Staphylococcus aureus. У

15% больных обнаруживаются грамотрицательные бактерии, у 10% - грибы (в основном рода Candida).

При поздних эндокардитах, возникающих через два месяца после операции, могут высеваться

стрептококки.

Инфекционный эндокардит у инъекционных наркоманов. Его причиной служат

Staphylococcus aureus (более 50%), стрептококки и энтерококки (около 20%), грибы (6%). В ряде случаев

развивается псевдомонадный эндокардит (Pseudomonas aeruginosa). Довольно часто обнаруживается

полимикробная ассоциация.

Из вышеотмеченного видно, что в большинстве случаев, микроорганизмы, служащие причиной

развития инфекционного эндокардита, относятся к условнопатогенным. Поэтому одного лишь

инфицирования и бактериемии для поражения клапанов сердца недостаточно. Необходимо наличие

предрасполагающих условий, способствующих формированию инфекционного эндокардита. Их можно

разделить на две основные группы.

Во-первых, это различные состояния, сопровождающиеся изменениями внутрисердечной

гемодинамики.

Во-вторых, факторы, предрасполагающие к развитию бактериемии, не связанные с

поражением сердца и сосудов.

В соответствии с характером гемодинамических нарушений можно выделить три группы риска

развития инфекционного эндокардита.

Пациенты с высоким риском:

- протезированные клапаны сердца (самый высокий риск!).

- инфекционный эндокардит в анамнезе;

- синие комбинированные врожденные пороки сердца (единственный желудочек сердца,

декстрапозиция магистральных артерий, тетрада Фалло);

- открытый артериальный проток;

- двустворчатый аортальный клапан со стенозом или с недостаточностью;

- ревматические аортальные пороки;

- митральная недостаточность, в том числе в сочетании со стенозом;

- дефекты межжелудочковой перегородки;

- коарктация аорты;

- остаточные явления после операции на сердце (клапанные стенозы и недостаточность,

внутрисердечный сброс крови);

- искусственные аортолегочные шунты (кондуиты). Пациенты с умеренным риском:

- пролапс митрального клапана с митральной регургитацией или утолщением створок;

- митральный стеноз без недостаточности;

- пороки трехстворчатого клапана;

- стеноз клапана легочной артерии;

- гипертрофическая кардиомиопатия;

- двустворчатый аортальный клапан без гемодинамических нарушений;

- обызвествление аортального клапана, митрального кольца;

- первые полгода после операции на сердце по поводу порока без остаточных явлений.

Пациенты с таким риском:

- пролапс митрального клапана без митральной регургитации и утолщения створок;

- незначительная клапанная регургитация в отсутствие органического заболевания сердца;

- изолированный дефект межпредсердной перегородки типа ostium secundum;

- атеросклероз аорты, коронарных артерий;

- состояние спустя полгода и более после операции на сердце по поводу порока без

остаточных явлений;

- имплантированные электрокардиостимуляторы и дефибрилляторы;

- состояние после аортокоронарного шунтирования;

- перенесенная болезнь Кавасаки или ревматизм без поражения клапанов.

13

К группе повышенного риска развития бактериемии относят, прежде всего, инъекционных

наркоманов. При этом инфицирование самого раствора наркотика редко бывает причиной заболевания,

чаще возбудитель проникает с кожи при ее проколе.

Другая категория - лица пожилого и старческого возраста. У них чаще встречаются

инфицированные кожные язвы, необходимость медицинских манипуляций на мочевыводящих путях и

толстом кишечнике, длительно стоящие катетеры ценгральных вен. Примерно в 1/3 случаев инфекционный

эндокардиту пожилых имеет нозокомиальный (госпитальный) генез.

Отдельно следует выделить группы больных получающих программный гемодиализ, а также

страдающих сахарным диабетом.

Патогенез инфекционного эндокардита представляет собой последовательную цепь событий,

начиная с формирования асептического пристеночного тромба в месте повреждения эндокарда и кончая

воспалительной бактериальной деструкцией клапана в результате присоединения инфекции и

формированием порока сердца.

Предпосылкой заболевания служит повреждение эндокарда турбулентным током крови у лиц,

имеющих факторы риска. В результате адгезии тромбоцитов и последующего отложения фибрина

образуются стерильные вегетации, представляющие по своей сути пристеночные тромбы. Излюбленным

местом их появления являются области высокого давления в левых отделах сердца, а также

физиологические сужения в местах нахождения клапанов сердца. При наличии аномалий, таких как

дефекты межжелудочковой перегородки, двустворчатый аортальный клапан, риск повреждения эндокарда

увеличивается. Экспериментальные исследования показали, что повреждение эндокарда является

непременным условием развития инфекционного эндокардита, так как на интактном эндокарде агрегации

тромбоцитов не происходит.

Вторым непременным условием возникновения заболевания следует считать наличие в крови

бактерий, способных заселять эндокард. При наличии в бактериальной оболочке поверхностных

полисахаридов и белков из класса адгезинов облегчается связывание бактерий с образовавшимися на

поврежденном эндокарде стерильными тромбами.

В итоге развивается классический воспалительный процесс, приводящий к деструкции

клапанов с формированием порока сердца.

Ранним морфологическим проявлением инфекционного эндокардита является появление

характерных вегетации, содержащих тромбоциты, фибрин, клетки воспаления и эритроциты. Впоследствии

возможно наступление деструкция эндокарда, изъязвления и абсцедирования.

В соответствие с МКБ-10 инфекционный эндокардит относится к рубрике 133. Из этой

классификации исключается эндокардит ревматической природы.

133 — Острый и подострый эндокардит.

133.0 — Острый и подострый инфекционный эндокардит.

133.9 — Острый эндокардит неуточненный.

В соответствии со старыми классификациями выделяли острый, подострый и хронический

инфекционный (бактериальный) эндокардит.

Современные классификации предусматривают бактериологическую: клиническую,

активностную и морфологическую характеристику.

При положительных результатах бактериологических, иммунологических, морфологических

методов в диагнозе обязательно должна отмечаться этиологическая характеристика заболевания. Если же с

помощью всех доступных методов определить вид возбудителя не удается, то в диагнозе следует

охарактеризовать ИЭ как «микробиологически неуточненный».

Эндокардит считается активным при наличии положительных результатах посева,

сопровождающихся лихорадкой, а также признаками активности, подтвержденными морфологически во

время операции. В остальных случаях эндокардит считается неактивным.

Если эрадикация не была проведена в полном объеме, возможно развитие возвратного

инфекционного эндокардита с появлением характерных признаков активности.

Клиническая симптоматика развивается в течение первых двух недель после эпизода,

вызвавшего бактериемию. Заболевание начинается с недомогания и лихорадки. Последняя может быть

незначительной, однако при высоковирулентных возбудителях заболевание начинается остро с подъема

температуры до 39°С и выше. Характерны артралгии, боли в мышцах и пояснице.

Кожные покровы бледные, желтоватого оттенка (цвет «кофе с молоком»). Объективно

отмечаются петехиальные высыпания на коже, конъюктивах, слизистой полости рта. Отмечаются пятна

Рота - овальные кровоизлияния в сетчатку с белой точкой в центре и пятна Джейнуэя - мелкие

геморрагические пятна на ладонях и стопах, слегка напоминающие узелки. При длительном течении

заболевания развивается симптом «барабанных палочек».

14

Аускультативно отмечается шум в сердце, свидетельствующий о формировании порока сердца.

При пальпации и перкуссии живота можно выявить увеличение селезенки.

Тяжелое течение заболевания характеризуется тромбоэмболиче-скими осложнениями,

формированием септических аневризм.

Дополнительные методы предусматривают, прежде всего, проведение бактериологического

исследования крови, которое дает положительные результаты в 95% случаев. Посевы проводятся двукратно

через 12 часов. В тех случаях, когда антибиотикотерапия не может быть отсрочена, заборы крови

осуществляют с интервалом 30-60 минут из разных вен в течение 3-6 часов, предшествующих началу

лечения. Результаты считаются положительными при наличии бактерий в двух посевах, взятых с 12-

часовым интервалом, или в большинстве посевов, взятых трех- или четырехкратно.

Из других лабораторных данных характерно ускорение СОЭ, нормо - или гипохромная анемия.

Лейкоцитоз и изменения в лейкоцитарной формуле в основном определяются при остром эндокардите. В

анализе мочи выявляются протеинурия и микрогематурия.

Из инструментальных методов ведущим диагностическим исследованием является

эхокардиография. Следует определить характер и размеры вегетации, их локализацию, наличие и

выраженность регургитации. На ранних стадиях информативность трансторакальной ЭхоКГ может быть

низкой. (45% положительных результатов). В то же время применение чреспищеводного датчика позволяет

повысить чувствительность метода до 90-93%.

Суммируя все вышесказанное можно определить следующие диагностические критерии

инфекционного эндокардита, предложенные Durack D. et al (1994):

Основные критерии:

- положительные результаты гемокультуры с выделением типичных возбудителей;

- эхокардиографические признаки ИЭ (вегетации, абсцессы, вновь появившаяся

околоклапанная или клапанная регурги-тация).

Дополнительные критерии:

- предрасполагающие к ИЭ поражения сердца или инъекционная наркомания;

- повышение температуры > 38°с;

- сосудистые изменения (эмболии крупных артерий, инфаркты легких, внутричерепные

кровоизлияния, субконъюктиваль-ные кровоизлияния, пятна Джсйнуэя);

- иммунологические изменения (гломерулонефриты, узелки Ослера, пятна Рота,

ревматоидный фактор);

- выделение возбудителя, не удовлетворяющее основному критерию или серологические

признаки инфицирования типичным возбудителем;

- эхокардиографические признаки эндокардита, не удовлетворяющие основному критерию.

Несомненный инфекционный эндокардит выявляется при наличии двух основных критериев

или одного основного и трех дополнительных, или же при наличии пяти дополнительных критериев.

Диагноз вероятного ИЭ ставится при наличии одного основного и одного дополнительного

критерия, или только трех дополнительных.

Диагноз считается отвергнутым при отсутствии достаточного числа критериев для

подтверждения «возможного» эндокардита, наличии у больного другого заболевания, или при полном

исчезновении симптомов болезни при краткосрочной (менее четырех дней) антибиотикотерапии.

Примеры формулировки диагноза

1. Стрептококковый инфекционный эндокардит. Активная фаза. Сочетанный аортальный

порок сердца (стеноз устья аорты, недостаточность аортальных клапанов). Хроническая сердечная

недостаточность. Стадия ПА. ФКЗ.

2. Инфекционный эндокардит неуточненной этиологии с комбинированным митрально-

аортальным пороком сердца (недостаточность митрального клапана, стеноз устья аорты). Неактивная фаза.

Хроническая сердечная недостаточность. Стадия I. ФКЗ. Дифференциальная диагностика проводится во

всех случаях

лихорадки, причину которой не удается быстро установить, так как типичная клиническая

картина с формированием клапанного порока может развиваться не с первых дней заболевания.

Прежде всего, это поражения сердца ревматической природы. В случае, если речь идет об

острой ревматической лихорадке, диагноз, как правило, не вызывает затруднений в связи с наличием

типичных диагностических критериев ревматизма (см. Часть I, стр. 128).

Большую трудность представляет выявление вторичного инфекционного эндокардита на фоне

уже имеющегося порока сердца. В этом случае важную роль играет сбор анамнеза, тщательное

отслеживание аускультативной симптоматики, наличие других клинических признаков эндокардита.

Решающим в диагностике следует считать отсутствие эффекта от НПВС и положительные результаты

исследования на гемокультуру.

15

Поражение клапанов сердца часто сопровождает системные заболевания соединительной

ткани, такие как системная красная волчанка, узелковый полиартериит, антифосфолипидный синдром,

неспецифический аортоарериит (болезнь Такаясу),

Лихорадка неясного генеза может встречаться при злокачественных новообразованиях,

особенно у лиц пожилого возраста, обострении не диагностированного ранее хронического пиелонефрита.

Лечение инфекционного эндокардита направлено в первую очередь на эрадикацию

бактериальной флоры, вызвавшей заболевание. Следует сказать, что. несмотря на наличие в настоящее

время достаточно широкого спектра антибактериальных препаратов, терапия данной категории больных

по-прежнему остается трудной задачей.

Основным принципом терапии инфекционного эндокардита является как можно более раннее

начало антибиотикотералии. При этом срок лечения составляет 4-6 недель. Выбор препарата определяется

результатами посева, но в большинстве случаев следует использовать бактерицидные препараты. Чаще

всего применяют пе-нициллины, цефалоспорины и ванкомицин. При определении дозы антибиотика

оценивают минимальные подавляющую и бактерицидную концентрации.

До получения результатов посева у больных с иодострым инфекционным эндокардитом

непротезированных клапанов назначают антибиотики, эффективные в отношении энтерококков, так как

последние более устойчивы по сравнению со стрептококками (ампициллин 12 г/сутки, иногда в сочетании с

гентамицином 3 мг/кг/сугки).

Терапию острого инфекционного эндокардита начинают с эффективного в отношении

золотистого стафилококка ванкомицина (30 мг/кг/сутки). У инъекционных наркоманов добавляю! гентами-

цин в стандартных дозировках.

При наличии результатов гсмокультуры выбор препарата уточняют. Поскольку основным

микроорганизмом, вызывающим поражение клапанов у пациентов, не являющихся наркоманами, является

чувствительный к пенициллшгу зеленящий С1рептококк (МПК≤0,1 мкг/мл), то терапию начинают

назначением бензилпенициллина в дозе 16-20 млн. ед/сутки, цефтриаксона в суточной дозе 2 г. Добавление

гентамицина в суточной дозе 3 мг/кг/сутки потенцирует эффект. При аллергии к этим препаратом лечение

начинают с ванкомицина.

В случае умеренной чувствительности стрептококков к пенициллину (МПК≥0,1 мкг/мл, но <

0,5 мкг/мл) дозировку бензилпенициллина увеличивают до 20-30 млн. ед/сутки, или назначают цефазолин

8-10 г/сутки. Одновременно больные получают гентамицин.

Если возбудителем является чувствительный к метициллину золотистый стафилококк

целесообразно использование полусинтетических пенициллинов (нафициллин или оксациллин 8-12

г/сутки). При резистентности к метициллину применяют ваикомицин, иногда в сочетании с рифампицином.

Если инфекционный эндокардит вызван микроорганизмами, относящимися к НАСЕК группе

препаратами выбора считаются це-фалоспорины III поколения (цефтриаксон 2 г/сутки или цефотаксим 6-8

г/сутки). При лечении грибкового эндокардита применяют амфотерицин или флуцитозин.

При выраженных иммунологических нарушениях и активности процесса оправдано назначение

глюкокортикоидов (преднизолон в дозе 15-30 мг/сутки). Следует, однако, отметить, что эффективность их

не подтверждена многоцентровыми исследованиями.

Лечение развившейся вследствие формирования клапанного поражения сердечной

недостаточности проводится в соответствии с существующими стандартами.

Отдельно следует остановиться на вопросе оперативного лечения инфекционного эндокардита.

Прежде всего, следует отметить, что активный инфекционный эндокардит не является противопоказанием

для хирургической коррекции порока. В большинстве случаев проводится протезирование клапанов, после

которых состояние больных существенно улучшается.

Можно выделить следующие показания для операции:

• Нарастающая сердечная недостаточность, не поддающаяся медикаментозной коррекции

• Эхокардиографические признаки прогрессирующей деструкции клапана, не поддающиеся

антибиотикотерапии

• Повторные эпизоды тромбоэмболии

• Метастатические очаги абсцедирования в клапанном кольце, миокарде, аорте и т.д.

• Грибковая этиология заболевания

• Ранний (до 2 месяцев) эндокардит протезированных клапанов.

Профилактика инфекционного эндокардита является важнейшей задачей врачей первичного

звена. Для ее решения следует ответить на три главных вопроса. Во-первых, необходимо оценить степень

риска развития инфекционного эндокардита у конкретного человека, о чем говорилось выше. Во-вторых,

следует уточнить, при каких обстоятельствах (как правило, это медицинские манипуляции) повышается

вероятность возникновения бактериемии. В-третьих, нужно определить^ какая схема антибактериальной

профилактики показана при этих условиях.

16

Пациентам с низким риском профилактика инфекционного эндокардита не показана вовсе.

Далее следует остановиться на тех ситуациях, которые делают обязательной профилактику инфекционного

эндокардита:

• Зубоврачебные вмешательства с повреждением десны и кровотечением (в том числе

экстракция зуба и удаление зубных камней!!!!)

• Тонзиллэктомия, аденотомия

• Операции на желудочно-кишечном тракте и верхних дыхательных путях

• Бронхоскопия жестким бронхоскопом

• Склеротерапия варикозных вен пищевода

• Бужирование пищевода

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

• Операции на желчном пузыре

• Цистоскопия, дилатация мочеиспускательного канала

• Операции на мочевых путях и предстательной железе

• Иссечение инфицированных тканей, дренирование инфицированных полостей.

Во всех остальных случаях антибактериальная профилактика инфекционного эндокардита не

проводится. Сюда относят такие манипуляции как кесарево сечение, интубация трахеи, чрез пищеводные

манипуляции, обрезание крайней плоти и прочее.

При стоматологических манипуляциях и операциях на пищеводе и верхних дыхательных путях

показано назначение амоксициллина в дозе 2 г внутрь за 1 час до операции. При непереносимости или

иных условиях препаратами второго ряда могут быть клиндамицин (600 мг внутрь), цефалексин (2 г

внутрь), либо азитромицин (500 мг внутрь).

При операциях на желудочно-кишечном тракте и мочеполовой системе схема

антибактериальной профилактики определяется степенью риска. При умеренном риске за 1 час до

операции назначают амоксициллии (2 г внутрь), или за 30 минут до операции ампициллин (2 г внутривенно

или внутримышечно).

Пациентам высокого риска рекомендовано за 30 минут до операции введение ампициллина (2 г

внутривенно или внутримышечно) вместе с гентамицином (1,5 мг/кг внутривенно). Через 6 часов после

окончания операции: ампициллин (1 г внутривенно), либо амоксициллии (1 г внутрь).

Другие схемы одинаковы для пациентов, независимо от риска и предусматривают

внутривенное медленное ведение ванкомицина (1 г в течение часа) в сочетании с гентамицином (1,5 мг/кг

внутримышечно или внутривенно медленно). Введение завершить за 30 минут до операции.

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Хроническая сердечная недостаточность (застойная сердечная недостаточность) —

представляет собой заболевание (синдром) с комплексом характерных симптомов (одышка,

утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной

перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.

Первопричиной этого состояния является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению,

обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и ва-зодилатирующих

нейрогуморалъных систем.

Сердечная недостаточность - серьезная проблема не только кардиологии, но и всей медицины.

Число больных хронической сердечной недостаточностью превышает 5-7% всего взрослого населения, в

первую очередь, пожилого возраста. По данным, опубликованным в США, число больных ХСН по этой

стране составило в 60-х годах 1,4 млн. человек, а к 1980 году увеличилась вдвое. По своей

распространенности ХСН сопоставимо с самыми опасными эпидемиологическими болезнями. Средняя

пятилетняя смертность больных ХСН составляет 57%, а при тяжелых стадиях она еще выше.

По данным эпидемиологических исследований, проведенных в нашей стране за последние

пять лет, было выявлено, что в 2002 году в России насчитывалось 8,1 миллионов человек с четкими

признаками ХСН, из которых 3,4 миллиона имели терминальный, IIIIV

ФК заболевания. При этом следует отметить, что в 2003 году декомпенсация ХСН стала

причиной госпитализаций в стационары, имеющие кардиологические отделения, почти каждого второго

больного (49%), а ХСН фигурировала в диагнозе у 92% госпитализированных в такие стационары больных.

Однолетняя смертность больных с клинически выраженной сердечной недостаточностью достигает 26-

29%, то есть за один год в Российской Федерации умирает от 880 до 986 тысяч больных сердечной

недостаточностью.

17

V 4/5 всех больных с ХСН в России это заболевание ассоциируется с артериальной

гипертонией и у 2/3 больных - с ИБС. У 80-85% пациентов сердечная недостаточность развивается на фоне

сохраненной сократимости миокарда.

Если говорить об этиологии хронической сердечной недостаточности, то в числе причин ее

развития можно выделить следующие нозологические формы:

1. Ишемическая болезнь сердца (постинфарктный кардиосклероз и ишемическая

кардиомиопатия).

2. Артериальная гипертония (прежде всего гипертоническая болезнь).

3. Кардиомиопатии (дилатащгонная и гипертрофическая).

4. Пороки клапанов сердца (врожденные и приобретенные).

В последние годы самыми частыми причинами ХСН в Европе и в России стали ИБС и инфаркт

миокарда, которые встречаются у 60-70% стационарных больных и ассоциируются, прежде всего, с

нарушением систолической функции левого желудочка. В старших возрастных группах (старше 70 лет) в

основе развития сердечной недостаточности наряду с ИБС ведущую роль приобретает артериальная

гипертония и гипертоническое сердце, связанные с развитием диастолических нарушений, чему

способствует также возрастное уменьшение мышечного элемента и повышенное отложение фиброзной

ткани в миокарде пожилых лиц.

В настоящее время можно выделить три патогенетических механизма развития хронической

сердечной недостаточности, в зависимости от причин ее возникновения:

• Перегрузка давлением, когда в результате изменений внутрисер-дечной гемодинамики

происходит существенное повышение давления в полостях сердца, запускающее механизмы

декомпенсации. Классическим примером служит артериальная гипертония, а также сужение сердечных

отверстий (митральный и аортальный стеноз)

• Перегрузка объемом, когда происходит увеличение внутрисер-дечного объема крови,

сопровождающееся дилатацией полостей. По такому варианту развивается сердечная недостаточность при

пороках сердца, сопровождающихся регургитацией (недостаточность митрального или аортальных

клапанов)

• Первичная миокардиальная недостаточность, когда в основе заболевания лежит уменьшение

массы сократительного миокарда (постинфарктный кардиосклероз, ишемическая кардиомиопатия) или

резкое снижение сократительной способности миокарда (дилатационная кардиомиопатия).

Разумеется, возможно, и сочетание указанных механизмов с превалированием одного из них.

Итак, в результате вышеотмеченных причин развития ХСН у больного развивается дисфункция миокарда,

которая приводит к нарушению кровоснабжения жизненно важных органов сначала при нагрузке, а затем и

в покое. При этом речь не идет только лишь о снижении сократительной способности и уменьшении

ударного объема. В настоящее время принято выделять два типа дисфункции миокарда.

Диастолическая дисфункция характеризуется нарушением способности сердца к наполнению.

Известно, что сердечный выброс в существенной мере зависит от степени растяжения сократительных

волокон миокарда в диастолу (закон Франка—Старлинга). Поэтому состояния, которые сопровождаются

нарушением диастолы, могут приводить к развитию ХСН. К ним в первую очередь относят артериальную

гипертонию, гипертрофическую кардиомиопатию, аортальный стеноз. При этих заболеваниях уже на

ранних стадиях отмечается выраженная гипертрофия миокарда, которая сопровождается нарушением его

диастолического расслабления. Патогенетически этот вариант характерен для перегрузки давлением.

Систолическая дисфункция может, как следовать за диастоличе-ской, так и развиваться

изначально при резком снижении сердечного выброса при таких состояниях как постинфарктный

кардиосклероз, ишемическая кардиомиопатия, дилатационная кардиомиопатия. Именно ее развитие и

обуславливает появление отчетливой клинической симптоматики сердечной недостаточности, особенно на

поздних ее стадиях.

По ходу истории взгляды на развитие хронической сердечной недостаточности менялись

несколько раз. Ниже приведены все существовавшие теории ее патогенеза:

• Кардиальная (XIX в - конец 50-х годов XX века)

• Кардиоренальная (50-60-е годы XX века)

• Гемодинамическая (70-е годы XX века)

• Нейрогуморальная (80-е годы XX века)

• Миокардиальная (с 90-х годов по настоящее время)

В основе кардиальной теории находилось положение о ведущей роли нарушения

систолической функции в развитии хронической сердечной недостаточности, что соответствовало

имеющимся в то время методам лечения - Однако ведущая роль отечного синдрома в клинике и широкое

использование мочегонных обратило внимание на роль почек в патогенезе, что привело к появлению

кардиоренальной модели. К началу 70-х годов была показана роль перфиреческих гемодинамических

18

нарушений в развитии ХСН, что и послужило основой для смены взглядов на ее патогенез. Практически

одновременно с этим появились данные о значении дисбаланса нейрогуморальных систем, что и

послужило основой для возникновения соответствующей концепции.

В настоящее время ведущей является миокардиальная теория патогенеза, в соответствии с

которой ведущая роль отводится активации местных (тканевых) нейрогуморальных систем в развитии

необратимых изменений миокарда.

Как же происходит формирование хронической сердечной недостаточности у пациента с

имеющейся сердечнососудистой патологией? Можно сказать, что на своем пути больной ХСН проходит

три этапа.

Прежде всего, это возникновение какого-либо сердечнососудистого заболевания, далее

развитие дисфункции миокарда и, наконец, задержка натрия и воды в организме.

Уже на ранних стадиях заболевания дисфункция миокарда приводит к неспособности

осуществлять адекватный кровоток периферических органов и тканей. Это приводит к участию таких

компенсаторных механизмов, как тахикардия, феномен Франка— Старлинга, сужение периферических

сосудов. На первых этапах они включаются только при физической нагрузке, но по мере про-грессирования

заболевания все в большей мере задействуются и в покое. Все эти изменения осуществляются вследствие

активации тканевых (миокардиалъных) нейрогуморальных систем, среди которых ведущую роль играют

симпатоадреналовая и ренин-ангиотензин-альдостероновая. Медиаторами первой являются но-радреналин

и адреналин, а второй - ангиотензин II и альдостерон. Кроме того, периферическую вазоконстрикцию

стимулирует увеличение активности эндотелина и вазопрессина.

Нейрогуморальная активация на первых порах компенсирует возникшую дисфункцию

миокарда, осуществляя рост силы сердечных сокращений, перераспределение кровотока в пользу жизненно

важных органов. При длительной компенсации активация РААС включает механизмы клеточной

пролиферации, ведущие к умеренной гипертрофии и тоногенной дилатации миокарда.

Этим изменениям противостоят сосудорасширяющие и антипролиферативные механизмы, к

которым относят брадикинин, натрий-уретические пептиды, оксид азота, вазодилатирующие простаглан-

дины. В нормальных условиях обе эти системы находятся в состоянии динамического равновесия,

нейтрализуя избыточную активацию своего конкурента.

Продолжающееся воздействие причинного фактора ХСН приводит к длительной

нейрогуморалъной активации, которая приобретает уже системный характер. Это сопровождается

нарастанием периферического сосудистого сопротивления и еще большей нагрузкой на миокард.

Компенсаторные реакции переходят в свою противоположность.

Гипертрофия миокарда начинает сопровождаться повышением его ригидности и нарушением

процессов диастолического расслабления. Это приводит к прогрессирующей дилатации, приобретающей

миогенный характер. Вместе с тем, продолжающийся процесс гипертрофии изменяет нормальную

геометрию миокарда, вызывая процессы так называемого ремоделирования - изменения нормальной

модели сердца. Левый желудочек из овального приобретает шаровидную форму. Это приводит к еще

большему нарушению сократительной способности, снижению сердечного выброса и развитию

систолической дисфункции.

Увеличение массы миокарда сопровождается относительным несоответствием между его

потребностью в кислороде и коронарным кровотоком, так как новообразование венечных артерий и

открытие имеющихся коллатералей не успевает за процессом гипертрофии. Параллельно с этим местная

нейрогуморальная активация запускает механизмы повышенного синтеза провоспалительных цитокинов

(ИЛ-1, ИЛ-6, ФНОα), в еще большей мере стимулирующих клеточную пролиферацию.

Избыточный синтез локальных катехоламинов резко усиливает образование цАМФ. Это

приводит к активации кальциевых каналов саркоплазматического ретикулума, клетка переполняется

кальцием и попадает в состояние гиперконтракции. Для энергетического обеспечения деятельности такого

кардиомиоцита происходит переполнение кальцием митохондрий. В итоге резко повышенная

концентрация ионов кальция стимулирует активацию каскада внутриклеточных ферментов (фосфолипаз,

протеаз, эндонуклеаз и др.) и процессов свободнорадикального окисления. Все это вызывает местные

микронекрозы миокарда.

Наряду с ишемией миокарда указанные изменения приводят к переходу части кардиомиоцитов

(около 25%) в особое состояние гибернации. При этом клетки сердечной мышцы остаются живыми, но не

сокращаются и не реагируют на внешние раздражители. Кроме того, в миокарде запускается и

активируется программа гибели части кардиомиоцитов (апоптоз). Все это в еще большей степени

усугубляет ремоделирование миокарда.

Гиперактивация РААС приводит к увеличению выработки аль-достерона, синтез которого

стимулируется ангиотензином П. Это приводит к задержке натрия и воды с соответствующим

увеличением объема циркулирующей крови. Вначале это поддерживает сердечный выброс и

19

кровоснабжение жизненно важных органов. Однако по мере нарастания декомпенсации задержка жидкости

приводит к увеличению гидростатического давления и снижению онкотического давления плазмы. Наряду

с этим развивается снижение осмотического давления плазмы вследствие развития гипонатриемии

разведения. Все это приводит к движению жидкой части крови из сосудистого русла и появлению отеков.

Одновременно с указанными изменениями продолжается рост периферического сосудистого

сопротивления. К нему ведут возникающая гиперволемия, а также системная нейрогуморальная активация,

поддерживающая вазоконстрикцию и сосудистое ремоделирование. Все это способствует увеличению

ОПСС и вместе с задержкой жидкости приводит к еще большей перегрузке миокарда.

По сути, с этого момента начинает проявляться отчетливая клиника хронической сердечной

недостаточности. Ее развитие обусловлено повышением давления в малом круге под воздействием

увеличения пред - и постнагрузки. Появление декомпенсации левого желудочка сопровождается

распространением застойных явлений на большой круг кровообращения. К этому моменту активация

циркулирующих нейрогормонов приводит к поражению других органов и систем, прежде всего почек.

Следует отметить, что хроническая сердечная недостаточность представляет, по сути,

терминальную стадию многих заболеваний, связанных с поражением миокарда. Это дало возможность

сформулировать теорию непрерывного развития сердечнососудистых заболеваний от факторов риска до

гибели пациента, получившую название сердечнососудистого континуума.

Основные положения этой концепции сформулировал в 1991 г. выдающийся американский

кардиолог Е. Braunwald - «...наша гипотеза исходит из предположения, что сердечнососудистые

заболевания представляют цепь взаимосвязанных событий, переходящих одно в другое и завершающихся

сердечной недостаточностью. Эту цепь событий можно прервать с помощью лечения. В связи с этим

следует отметить, что вмешательство на ранних стадиях континуума способно предотвратить

терминальную стадию сердечнососудистых заболеваний...».

Поскольку ИБС является ведущей причиной развития сердечной недостаточности в настоящее

время, рассмотрим цепь сердечнососудистого континуума на примере этой патологии.

Комбинация факторов риска (гиперлипидемия, курение, артериальная гипертония, сахарный

диабет) запускает механизмы атеросклеротического поражения артерий. Это неизбежно приводит к

развитию коронарного атеросклероза и ишемической болезни сердца, которая рано или поздно завершается

коронарным тромбозом и развитием острого инфаркта миокарда. Если больной не погибнет в остром

периоде от фатальной аритмии, то гибель кардиомиоцитов, сопровождающаяся формированием

постинфарктного рубца гибернацией и ремоделированием миокарда, приведет к развитию ХСН.

Возникающая при этом нейрогуморальная активация усугубляет дисфункцию миокарда.

Однако не всегда ИБС завершается инфарктом. У части больных длительно текущий

атеросклеротический процесс запускает механизмы формирования ишемической кардиомиопатии с

постепенным снижением сократительной функции миокарда, неизбежной активацией нейрогормонов и

формированием ХСН.

Наконец, к сердечной недостаточности можно прийти и напрямую через факторы риска.

Показано, что и артериальная гипертония, и сахарный диабет сами по себе могут провоцировать

нейрогуморальную активацию и гипертрофию левого желудочка с последующим возникновением

ремоделирования и ХСН.

Патоморфологическая картина при хронической сердечной недостаточности характеризуется,

прежде всего, изменениями миокарда. На ранних стадиях толщина стенок левого

желудочка не изменяется,

но отмечается снижение их отношения к диаметру в полтора раза. Форма желудочка становится близка кшаровидной. При этом длинная ось превосходит короткую в 1,4 раза (в норме - в 1,6), а индекс

сферичности равен 0,73. Этот процесс можно назвать адаптивным (компенсаторным) ремоделированием.

По мере прогрессирования ХСН развивается патологическая (миогенная) дилатация полости

левого желудочка и избыточная гипертрофия миокарда, хотя отношение толщины стенок к диаметру не

увеличивается. Левый желудочек приобретает форму тонкостенного шара (длинная ось левого желудочка

лишь в 1,1 раза больше короткой и индекс сферичности равен 0,87). Это состояние характеризуется как

дезадаптивное (патологическое) ремоделирование.

Микроскопически отмечается увеличение синтеза коллагена. При этом имеют место не только

количественные, но и качественные изменения. Происходит замена тонких, являющихся каркасом,

объединяющим сокращение отдельных кардиомиоцитов в слаженную работу сердца как насоса,

коллагеновых нитей I (нормального) типа в толстые, перекрученные и нарушающие слаженную работу

сердца нити коллагена III (патологического) типа. При этом увеличивается расстояние между

гипертрофированными и требующими большего количества кислорода кардиомиоцитами и питающими их

капиллярами. Сами капилляры тоже подвергаются ремоделированию, при котором происходит

гипертрофия гладкомышечных клеток и увеличивается отношение толщины стенки сосуда к его просвету.

20

Классификация хронической сердечной недостаточности по МКБ-10 приводится в рубрике

150. 150 — Сердечная недостаточность:

150.0 — застойная сердечная недостаточность,

150.1 — левожелудочковая недостаточность, 150.9 — сердечная недостаточность

неуточненная.

Длительное время в России существовала клиническая классификация, предложенная В.Х.

Василенко и Н.Д. Стражеско в 1935, согласно которой выделяли несколько стадий формирования

декомпенсации сердца. Основанная на четких критериях она сыграла огромную роль в отечественной

медицине. Однако, в конце XX века произошел огромный прорыв во взглядах на патогенез ХСН. Были

разработаны новые подходы к терапии, позволившие существенно повысить продолжительность жизни

больных и уменьшить выраженность декомпенсации. Поэтому классификация Василенко—Стражеско уже

не удовлетворяла в полной мере современным требованиям. В США и Западной Европе к этому времени

получила широкое применение классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), основанная на

выделении 4-х функциональных классов. Несмотря на то, что она использует в качестве ведущего критерия

лишь переносимость физических нагрузок, классификация NYHA является наиболее используемой в

научной литературе.

Следует сказать, что задолго до этого в 1936 году Г.Ф. Лангом была предложена

классификация сердечной недостаточности, учитывающая практически те же критерии, что и американская

классификация:

Стадия 0 - отсутствие субъективных ощущений и объективных признаков (отеки к вечеру,

увеличение печени) декомпенсации при привычных нагрузках.

Стадия I - субъективные симптомы сердечной недостаточности при привычных нагрузках.

Объективные признаки могут отсутствовать

Стадия II - объективные признаки сердечной недостаточности выражены отчетливо,

работоспособность снижена, однако лечение может привести больного в I стадию.

Стадия III - потеря трудоспособности, мало поддающаяся терапии, признаки декомпенсации

по большому и малому кругам кровообращения. Больной вынужден соблюдать постельный режим.

Эта классификация не была принята в свое время съездом терапевтов, хотя востребованность в

функциональной оценке состояния больных недостаточностью сердца была всегда.

В 1994 в США было предложено дополнение к функциональной классификации,

предусматривающее учет морфологических изменений в миокарде:

Стадия А - нет объективных признаков поражения сердца.

Стадия В - есть объективные признаки заболевания сердца.

Стадия С - есть объективные признаки умеренного заболевания сердца.

Стадия D - есть объективные признаки тяжелого заболевания сердца, подтвержденного

широким набором методов исследования.

Таким образом, к началу XXI века остро стал вопрос о необходимости объединения

морфологических и функциональных классификаций

Именно поэтому в 2002 г на съезде общества специалистов по сердечной недостаточности

(ОССН) была принята новая классификация, объединившая классификации Василенко—Стражеско и

NYHA (Табл. 1). Вместе с тем это было не простое слияние двух номенклатур. В результате большой

работы многие определения и формулировки были уточнены и дополнены современными представлениями

о патогенезе сердечной недостаточности.

Критерии диагностики хронической сердечной недостаточности подразумевают

положительный ответ на 3 вопроса:

1. Наличие симптомов и/или клинических признаков сердечной недостаточности (главным

образом одышки, утомляемости, снижения физической активности, отеков лодыжек) в покое или при

нагрузке.

2. Наличие объективных признаков дисфункции сердца (в покое), подтверждающих, что эти

симптомы связаны с поражением сердца (а не с легочной патологией, анемией).

3. Положительный ответ на терапию ХСН (в сомнительных случаях).

Для подтверждения диагноза необходимо обязательное наличие двух первых критериев.

21

Клиническая картина хронической сердечной недостаточности определяется, прежде всего,

жалобами больного. Как правило, пациентов беспокоит быстрая утомляемость, снижение

работоспособности. Следующим симптомом является одышка, которая обусловлена развитием застоя в

малом круге кровообращения. Вначале она незначительная и возникает только при интенсивной

физической нагрузке. Постепенно чувство нехватки воздуха появляется уже при повседневной

деятельности, а затем и в покое. Больные начинают отмечать приступы удушья по ночам. При далеко

зашедшей декомпенсации отмечается положение ортопноэ, когда пациент ужу не может находиться в

горизонтальном положении, а вынужден находиться в постели в полусидячей позе.

Наряду с одышкой больного беспокоит кашель различной степени выраженности, сухой,

иногда с небольшим количеством слизистой мокроты. Причиной кашля является отек слизистой бронхов с

последующим раздражением кашлевых рецепторов. Сердцебиение (ощущение больным усиленных и

учащенных сокращений сердца) является следующим по значимости симптомом. Как и одышка, оно

появляется сначала при физической нагрузке, а затем и покое. Иногда появляется ощущение перебоев в

работе сердца.

При объективном обследовании на ранних стадиях сердечной недостаточности выявляется

тахикардия (> 90-100 уд/мин), акроцианоз, набухшие яремные вены. Одним из ранних признаков следует

считать задержку ж196идкости в организме. Она определяется по быстрой прибавке в весе еще до появления

отечного синдрома. Впоследствии появляются отеки на ногах. Вначале это пастозность голеней, а затем

отеки различной выраженности, усиливающиеся к концу дня. В терминальной стадии отмечается

диффузное накопление жидкости в виде анасарки.

При перкуссии сердца выявляется кардиомегалия, в тяжелых случаях выслушивается ритм

галопа. Застойные явления в легких характеризуются влажными хрипами в нижних отделах с постепенным

их распространением вверх. Застой в большом круге кровообращения сопровождается гепатомегалией с

развитием сердечного фиброза печени и портальной гипертензии с асцитом и увеличением селезенки.

В терминальной стадии (III) у больных может развиваться сердечная кахексия, трофические

нарушения.

Стандартный диагностический набор лабораторных исследований при ХСН должен включать

определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, концентрации электролитов

плазмы, креатинина, глюкозы, печеночных ферментов, общий анализ мочи.

Для инструментального подтверждения поражения сердечной мышцы самым доступным методом

следует считать электрокардиографическое исследование. Дисфункция миокарда, так или иначе, всегда найдет

отражение на ЭКГ: нормальная ЭКГ при ХСН - исключение из правил (отрицательное предсказующее значение >

90%). Наиболее часто выявляются отклонение электрической оси сердца влево и гипертрофия левого желудочка,

рубцовое поражения миокарда, блокада левой ножки пучка Гиса, признаки перегрузки левого предсердия. Часто

22

выявляются различные нарушения ритма сердца и проводимости, среди которых особое значение имеет

мерцательная аритмия.

Рентгенография органов грудной клетки в настоящее время потеряла свое клиническое значение из-за

низкой воспроизводимости и появления более современных методов диагностики. Однако если в ходе проводимых

рентгенологических исследований выявляются признаки изменения камер сердца и венозного легочного застоя, то это

будет свидетельствовать о вовлечении сердца в патологический процесс.

Оптимальным способом подтверждения диагноза сердечной недостаточности следует считать

эхокардиографическое исследование. Этот метод позволяет, во-первых, оценить состояние сердечных камер,

уточнить тип дисфункции миокарда (систолическая или диастолическая), определить показатели гемодинамики. В

первую очередь это касается фракции выброса левого желудочка, значение которой в норме составляет > 45%.

Определение ФВ позволяет дифференцировать пациентов с систолической дисфункцией от тех, у кого систолическая

функция сохранена, т. е. от больных с диастолической ХСН. Степень снижения ФВ ассоциируется с выраженностью

систолической дисфункции, используется для определения риска оперативного лечения; динамика ФВ является

показателем прогрессирования заболевания и эффективности терапии; низкая ФВ является маркером

негативного прогноза.

Кроме того, в большинстве случаев удается выявить причину развития ХСН, определить

состояние клапанного аппарата, наличие внутрисердечных тромбов, патологию крупных сосудов.

Лабораторные методы, использовавшиеся до недавнего времени, не позволяли диагностировать

и оценить хроническую сердечную недостаточность как таковую, а лишь выявляли связанные с ней

нарушения функционирования отдельных органов и организма в целом. Положение изменилось после того,

как была показана связь между уровнем натрийуретических пептидов в крови и тяжестью сердечной

дисфункции. В настоящее время наиболее полно изучены N-концевой предсердный натрийуретический

пептид, мозговой натрийуретический пептид и его предшественник N-концевой мозговой

натрийуретический пептид. Определение МНП в настоящее время стало рутинным лабораторным тестом

диагностики хронической сердечной недостаточности. При этом низкий уровень МНП позволяет с

вероятностью свыше 90% исключить диагноз ХСН. Нормальный уровень мозгового натрийуретического

пептида зависит от многих факторов (пол, возраст, раса, методика измерения и т. д.) и составляет 0,5-30

пкг/мл.

После подтверждения диагноза хронической сердечной недостаточности неизбежно возникает

задача оценить ее тяжесть, а в дальнейшем и эффективность проводимого лечения. Если установить

стадию заболевания представляется вполне возможным на основании клиники и описанных выше методов,

то определить функциональный класс иногда бывает достаточно сложно, особенно на ранних стадиях

заболевания. Дело в том, что показатели сократительной функции (в том числе и фракция выброса) не

коррелируют в полной мере с толерантностью к физической нагрузке, а значит и с функциональным

классом.

Для решения этой задачи применяются разнообразные нагрузочные тесты, среди которых

самым достоверным считается спировелоэргометрическое исследование. Метод основан на оценке

потребления кислорода на максимуме нагрузки (V02inax). Снижение этого показателя говорит о тяжести

сердечной недостаточности. Вместе с тем, этот метод достаточно трудоемок и не вполне доступен в

массовом здравоохранении. Положение изменилось после внедрения в клиническую практику теста с 6-

минутной ходьбой. Метод основан на том, что больной должен пройти в течение этого времени

максимально возможное расстояние при обычном для него темпе ходьбы. Если он переоценит свои силы и

будет вынужден остановиться для отдыха, то секундомер не отключают и время продолжает идти.

Оказалось, что подобный метод, вполне пригодный для самооценки состояния пациентов, тесно

коррелирует с функциональным классом сердечной недостаточности и показателями

спировелоэргометрического теста (табл. 2). Проведение его вполне безопасно и не сопряжено с какими-

либо осложнениями для пациента.

23

Другим методом оценки тяжести хронической сердечной недостаточности служит

использование количественных методов, в соответствие с которыми каждому из симптомов присваивается

определенное количество баллов, по сумме которых оценивается функциональный класс ХСН. В России

принята шкала оценки, предложенная обществом специалистов по сердечной недостаточности в 2000 г.

(табл. 3).

По итогам опроса отмечается число баллов, соответствующее ответу, которые в итоге

суммируются. Максимально больной может набрать 20 баллов (терминальная ХСН), 0 баллов - полное

отсутствие признаков ХСН. По ШОКС баллы соответствуют: IФК > 3 баллов; IIФК 4-6 баллов; III ФК 7-9

баллов; IV ФК > 9 баллов.

Таким образом, алгоритм диагностического поиска при хронической сердечной

недостаточности может заключаться в следующем.

Сначала у пациента выявляются клинические признаки ХСН. При их наличии проводят

рутинное обследование, включающее электрокардиографическое исследование, рентгенографию грудной

клетки и определение уровня МНП в крови. Эти методы нацелены на подтверждение объективных

признаков сердечной патологии. При отрицательных результатах диагноз ХСН представляется

маловероятным.

Если поражение сердца подтверждается, то на следующем этапе проводят ЭхоКГ-

исследование, которое позволяет подтвердить наличие у больного хронической сердечной недостаточности

и установить ее этиологию, характер дисфункции и выраженность изменений морфологии сердца и

кардиогемодинамики. После этого проводят тест с 6-минутной ходьбой и назначают лечение. В случае

необходимости осуществляют другие диагностические исследования (коронароангиографию, изотопную

вентрикулографию).

Примеры формулировки диагноза

1. ИБС Постинфарктный кардиосклероз. Хроническая сердечная недостаточность. Стадия ПА.

ФКЗ.

2. Ревматическая болезнь сердца. Сочетанный митрально-аортальный норок. Хроническая

сердечная недостаточность. Стадия I. ФК2.

3. Дилатационная ккардиомиопатия. Хроническая сердечная недостаточность. Стадия III. ФК4.

Дифференциальную диагностику приходится проводить лишь на ранних стадиях

заболевания, при наличии функционального класса не выше второго. В этих случаях следует исключить

другие причины одышки и утомляемости, прежде всего ХОБЛ, неврогенную одышку, одышку при

анемиях. При правильном подходе к диагностическому алгоритму диагноз ХСН не вызывает затруднений.

Лечение хронической сердечной недостаточности должно начинаться как можно раньше,

желательно до появления отчетливых клинических симптомов. В этом случае создаются реальные

возможности для замедления темпов прогрессирования заболевания и восстановления работоспособности

больных.

24

Исходя из сказанного, можно определить следующие цели, которые стоят перед врачом при

общении с пациентом страдающим ХСН:

• Увеличение продолжительности жизни

• Улучшение или сохранение качества жизни за счет:

- устранения клинической симптоматики хронической сердечной недостаточности (одышка,

отеки, снижение работоспособности);

- устранения побочных эффектов лечения;

- уменьшения частоты развития основных осложнений.

Из принципов рациональной терапии больных с сердечной недостаточностью следует, прежде

всего, выделить воздействие на этиологические факторы развития ХСН. Так своевременное

протезирование клапана при пороке сердца, осуществление реваскуляризации у больного с ИБС способно

существенно затормозить темпы декомпенсации.

Вторым принципом служит дифференщровапный подход к лечению. Необходимо учитывать

характер дисфункции миокарда (систолическая или диастолическая), наличие сопутствующих состояний.

Так при нарушениях ритма сердца показана антиаритмическая терапия, а при наклонности к

тромбоэмболиям - назначение антикоагулянтов и антиагрегантов.

Следует учитывать индивидуальные реакции организма, переносимость тех или иных

препаратов, частоту ритма.

Можно выделить три основные группы подходов к терапии ХСН:

1. Диетотерапия.

2. Немедикаментозное лечение.

3. Медикаментозная терапия.

Диета больных хронической сердечной недостаточностью должна быть калорийной, легко

усвояемой. Обязательное условие заключается в ограничении употребления поваренной соли. Суточное ее

количество при I ФК не должно превышать 3 г, а при П-Ш ФК колебаться в пределах 1,2-1,8 г/сутки. При

тяжелой сердечной недостаточности IV ФК количество употребляемой поваренной соли ограничивается

менее 1 г/сутки. Это крайне важно и намного эффективнее, чем ограничение приема жидкости. Больной

должен принимать не менее 750 мл жидкости при любой стадии ХСН. Указанным параметрам

соответствует стол № 10 по Певзнеру.

Общие рекомендации по немедикаментозному лечению хронической сердечной

недостаточности состоят в прекращении курения, резкое ограничение в употреблении спиртных напитков.

Несмотря на доказанность антитеросклеротического эффекта малых доз алкоголя его

употребление«больными ХСН нежелательно из-за токсического воздействия на печень и миокард, развития

тахикардии и сосудосуживающего действия с последующим увеличением постнагрузки.

Длительное время полагали, что больным с хронической сердечной недостаточностью

противопоказаны любые виды физической активности. Считалось, что ограничение нагрузки на больное

сердце позволит использовать его резервы в течение более длительного времени и тем самым увеличит

продолжительность жизни. Положение изменилось после доказательства роли периферических

гемодинамических нарушений в патогенезе ХСН. Было показано, что дозированные физические нагрузки

способствуют нормализации функциональных резервов скелетной мускулатуры, снижают

нейрогуморальную активацию, нормализуют вариабельности сердечного ритма. Кроме того, это

существенно повышает качество жизни пациентов.

Можно предложить следующий распорядок дня пациента с ХСН. При 1-П ФК он мало

отличается от такового у здоровых лиц и требует снижения дневной физической активности на 3-4 часа при

45-минутных динамических физических упражнениях. При III ФК дневная полноценная активность

ограничивается до 6-8 часов, необходим дневной сон в течение 1-2 часов. Общая продолжительность

физических нагрузок составляет 30 мин. У пациентов с IV ФК полноценная активность снижается до 1-2

часов в сутки, однако и им показаны динамические упражнения в течение 10-15 мин.

Подбор физических нагрузок осуществляется по результатам теста с 6-минутной ходьбой,

который проводится после стабилизации состояния больного.

При результатах 100-150 м рекомендованы дыхательные упражнения и упражнения сидя. В

случае если за шесть минут пациент способен пройти 150-300 м рекомендуется режим малых нагрузок по

специальной программе, эквивалентный суммарной ходьбе в течение недели на 10 км. Если же результаты

теста превышают 300 м, то возможны комбинированные нагрузки.

При осуществлении медикаментозного лечения хронической сердечной недостаточности

следует выделить три его основные составляющие:

1) повышение сократимости миокарда;

2) устранение задержки натрия и воды;

3) уменьшение пред - и постнагрузки.

25

В настоящее время для лекарственной терапии сердечной недостаточности применяют

следующие основные группы препаратов:

• Сердечные гликозиды

• Мочегонные (диуретики)

• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

• β-Адреноблокаторы

• Антагонисты альдостерона

Сердечные гликозиды по праву занимают в этом списке первое место. Их роль была определена

в 1775 г. после публикации английского кардиолога и ботаника W. Withering, о применении наперстянки

для лечения отеков сердечного происхождения. Хотя с того времени взгляды на терапию сердечной

недостаточности претерпели существенное изменение дигиталис до настоящего времени остается

ключевым препаратом в терапии ХСН.

В настоящее время из этой группы препаратов применяют только дигоксин в суточной

поддерживающей дозе 0,125-0,375 мг. Следует сказать, что никакой насыщающей дозы не требуется.

Препарат показан при наличии мерцательной аритмии с высокой частотой сердечных сокращений (в том

числе при бессимптомной дисфункции левого желудочка), а также при синусовом ритме у больных HI-IV

ФК в комбинации с диуретиками.

Мочегонные препараты (диуретики) показаны лишь больным с хронической сердечной

недостаточностью, имеющим клинические признаки и симптомы избыточной задержки жидкости в

организме. Как уже отмечалось, одним из ранних проявлений этого служит прибавка в весе. Поэтому всем

больным с сердечной недостаточностью необходимо осуществлять ежедневное взвешивание, а при

отечном синдроме контролировать объем выпиваемой и выделяемой жидкости. Из диуретиков в настоящее

время применяют гид-рохлортиазид, фуросемид, индапамид.

Тактика применения диуретиков при ХСН состоит в следующем. В течение 3-5 дней

осуществляют устранение избыточно накопленной жидкости назначением больших доз мочегонных для

достижения форсированного диуреза с превышением выделяемой мочи над потребляемой жидкостью на

800-1000 мл/сутки. Снижение массы тела должно составлять 0,75-1 кг/сутки. Затем переходят к

поддерживающей фазе, в течение которой осуществляется стабилизация жидкостного баланса организма.

Количество выпитой жидкости при этом не должно превышать количество мочи. Оптимально диурез

должен быть на 200 мл больше. Поддерживающие дозировки составляют для гидрохлортиазида 12,5-25 мг,

фуросемида 20 мг, индапамида 2,5 мг (Равел СР, «KRKA»). В насыщающую фазу дозы увеличиваются

вдвое.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента впервые появились в клинической

практике в середине 70-х годов и за прошедшие 30 лет завоевали ведущую позицию в лечении хронической

сердечной недостаточности. Они были названы «краеугольным камнем лечения ХСН» (Е. Braunwald, 1991)

и «золотым стандартом терапии» (J. Cohn, 1998). М. Packer (1995) по праву охарактеризовал последний

период в лечении ХСН как «эру ингибиторов АПФ». Эти препараты показаны всем больным с хронической

сердечной недостаточностью независимо от стадии и функционального класса. Противопоказанием может

быть лишь истинная непереносимость ингибиторов АПФ, однако, учитывая, что в настоящее время

насчитывается несколько десятков этих препаратов, возможности врачей в подборе оптимального из них

достаточно велики.

Ингибиторы АПФ разделяют на короткодействующие, кратность приема которых составляет 3-

4 раза в сутки (каптоприл), средней продолжительности, назначаемые дважды в сутки (эналаприл; Энап,

«KRKA»), и пролонгированные препараты однократного приема: рамиприл (Хартил, «Egis»), фозиноприл,

периндоприл (Престариум, «Servier»), лизиноприл.

Для исключения возможности стартовой гипотонии препараты назначают в малых дозах с

постепенным повышением до поддерживающих. В идеале они должны применяться в максимально

переносимых дозировках не вызывающих гипотонии. Ниже приведены дозы основных ингибиторов АПФ в

порядке стартовая — поддерживающая — максимальная:

1. Каптоприл (6,25 мг — 25-50 мг — 150 мг);

2. Эналаприл (2,5 мг — 10 мг — 40 мг);

3. Рамиприл (1,25 мг - 10 мг — 20 мг);

4. Фозиноприл(2,5 мг —20 мг — 40 мг);

5. Периндоприл (2 мг — 4 мг — 8 мг);

6. Лизиноприл (2,5 мг — 10 мг — 20 мг).

Блокаторы β - адренорецепторов в течение длительного времени считались

противопоказанными вследствие снижения сократительной способности миокарда и развития гипотонии.

Их реабилитация началась после доказательства роли нейрогуморальной активации в патогенезе ХСН. В

26

настоящее время доказана эффективность трех препаратов этой группы: карведилола, метопролола и

бисопролола.

Терапию β - адреноблокаторами начинают только после достижения компенсации, после

подбора дозы ингибиторов АПФ. Стартовые дозы составляют 1/8 средней терапевтической дозы: для

карведилола - 3,125 мг (Кориол, «KRKA»), бисопролола - 1,25 мг, метопролола - 12,5 мг (Эгилок-ретард

«Egis»). Затем производят постепенное повышение дозировок (удвоение доз не чаще, чем через 2 недели).

В эти же сроки возможны задержка жидкости и прогресси-рование симптомов ХСН, что может

потребовать коррекции доз мочегонных. Суточная поддерживающая доза составляет для карведилола - 25

мг дважды в сутки, бисопролола - до 10 мг, метопролола-до 150 мг.

Единственный на сегодняшний день антагонист алъдостерона спиронолактон (верошпирон)

издавна применялся для лечения сердечной недостаточности в качестве вспомогательного

калийсберегающего диуретика. Однако его способность блокировать альдостероновые рецепторы вывела

его в качестве препарата основной группы в качестве нейрогуморального модулятора. Сейчас малые дозы

спиронолактона (12,5-25 мг/сутки) показаны больным, получающим стандартную терапию с выраженными

клиническими симптомами ХСН вследствие снижения систолической функции ЛЖ (ФВ < 40%).

Таким образом, в настоящее время из пяти групп основных препаратов, применяемых для

лечения ХСН, три (ингибиторы АПФ, β - блокаторы, антагонисты альдостерона) могут считаться чистыми

нейрогуморальными модуляторами.

Профилактика хронической сердечной недостаточности должна исходить из положений

сердечнососудистого континуума. Прежде всего, необходима борьба с факторами риска основных

сердечнососудистых заболеваний, а также своевременное лечение самих этих заболеваний. Если же

патогенетическая цепь формирования декомпенсации уже запущена, то следует в максимальной мере

оттянуть время появления отчетливых симптомов. Этому может способствовать раннее выявление

бессимптомной дисфункции левого желудочка (ЭхоКГ-исследование), раннее начало лечения.

Существенная роль принадлежит обучению больных, что позволяет повысить эффективность лечения и не

допустить развития острой декомпенсации, являющейся основной причиной госпитализации и уменьшения

продолжительности жизни.

27

Болезни желудочно-кишечного тракта

Хронический гастрит

Хронический гастрит — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся

дистрофическими, дисрегенераторными и воспалительными изменениями слизистой оболочки желудка,

сопровождающееся ее структурной перестройкой с прогрессирующей атрофией железистого эпителия,

нарушением секреторной, инкреторной и моторной функций желудка.

Частота гастритов составляет 50% всех заболеваний органов пищеварения и 85% заболеваний

желудка. Распространенность гастрита увеличивается с возрастом, так что некоторые авторы

рассматривают это состояние как сопутствующее старению.

В этиологии первичного хронического гастрита имеют значение:

- заражение Helicobacter pylori;

- аутоантитела к обкладочным клеткам;

- алиментарный фактор (нарушение режима и ритма питания, неполноценная и

недоброкачественная, острая и жирная пища, алкоголь);

- пищевая аллергия;

- длительный прием лекарств (НПВС, ПС);

- профессиональные вредности (промышленная запыленность, химические агенты,

радионуклиды);

- курение;

- психоэмоциональный фактор (стрессы, депрессия);

- генетическая предрасположенность.

В качестве сопутствующего заболевания хронический гастрит (вторичный) встречается при:

- хронической очаговой инфекции;

- туберкулезе;

- патологии желез внутренней секреции (синдром Иценко— Кушинга, сахарный диабет);

- нарушение обмена веществ (подагра, авитаминозы);

- патологии органов пищеварения (цирроз печени, хронический гепатит, хронический

панкреатит);

- хронической почечной недостаточности.

Различают три основных патогенетических ____________варианта хронического гастрита.

Гастрит типа А (аутоиммунный) встречается в 5% случаев. В настоящее время практически

отрицается значение экзогенных факторов в развитии хронического гастрита типа А. Общепринятой

является точка зрения о генетически обусловленном возникновении этого типа гастрита (феномен

сцепленности генов). Дефект иммунной системы приводит к появлению антител против обкладочных

клеток желудка, против рецепторов к внешнему фактору Кастла и даже главным клеткам с последующим

развитием воспалительного процесса, нарушениями регенерации слизистой и ее атрофией. В пользу такой

природы хронического гастрита типа А свидетельствует частое его сочетание с анемией Аддисона—

Бирмера, сахарным диабетом, аутоиммунным тиреоидитом, гипотиреозом, витилиго.

Гастрит типа А характеризуется прогрессирующей атрофией желез, ахлоргидрией,

гипергастринемией (компенсаторно на повышение рН желудочного сока), образованием антипариетальных

антител и развитием В12-дефицитной анемии.

Гастрит типа В (бактериальный) обусловлен воспалением слизистой оболочки желудка,

вызванным Helicobacter pylori. Он составляет 90% среди всех форм гастритов. Заражение Helicobacter pylori

происходит преимущественно в детском возрасте и без лечения персистенция микроорганизма становится

пожизненной. Источником, или естественным резервуаром, геликобактериоза является зараженный

человек. Наиболее изученным и определенным является контактный путь передачи инфекции от человека к

человеку. Чаще всего инфицирование геликобактериями происходит между членами семьи орально-

оральным путем или через предметы личной гигиены. Заражение может произойти и фекально-оральным

путем. Бактерия поселяется на эпителиальных клетках антрального отдела желудка.

Факторами вирулентности являются высокая подвижность Helicobacter pylori и адгезивная

способность его к клеткам эпителия слизистой оболочки желудка.

Этому микроорганизму присуще специфическое качество вызывать клеточную инфильтрацию

слизистой оболочки желудка, характеризующую активность гастрита. Инфильтрация стимулируется

непосредственно бактерией, которая секретирует поверхностные белки, служащие хемоаттрактантами для

нейтрофилов и моноцитов.

28

Адгезия Helicobacter pylori к клеткам желудочного эпителия вызывает реорганизацию

цитоскелета эпителиоцитов и ряд других изменений. Эпителиальные клетки отвечают на это продукцией

цито-кинов: ИЛ-8 и некоторых других хемокинов. Эти цитокины также приводят к миграции лейкоцитов из

кровеносных сосудов, развивается активная стадия воспаления. Активированные макрофаги сек-ретируют

интерферон у и фактор некроза опухоли, что приводит к активации лимфоидных, эпителиальных и

эндотелиальных рецепторов, привлекая в слизистую оболочку новую волну клеток, участвующих в

иммунных и воспалительных реакциях.

Катал аза и супероксиддисмутаза, продуцируемые Helicobacter pylori, нейтрализуют фагоциты,

позволяют микробу избежать фагоцитоза и способствуют гибели полиморфноядерных лейкоцитов.

Helicobacter pylori способны продуцировать и высвобождать большое количество ферментов

(уреаза, каталаза, муциназа, липаза, фосфолипаза кг и гемолизины) и токсинов, таких как вакуолизи-

рующий токсин (VacA), цитотоксинассоциированный протеин (CagA), которые способствуют быстрой

деструкции эпителиальных клеток с разрушением субэпителиальных тканей и экстрацеллю-лярного

матрикса.

Helicobacter pylori вызывает изменение нормальных процессов регенерации желудочного

эпителия, влияет на пролиферацию и апоптоз клеток слизистой оболочки желудка. Нарушение процессов

клеточного обновления в слизистой оболочке желудка лежит в основе морфогенеза атрофии при гастрите.

С годами гастрит, сопровождающийся длительной персистенци-ей Helicobacter pylori,

становится атрофическим. Атрофический гастрит может рассматриваться, как предраковое заболевание.

Патогенез хронического гастрита типа С (реактивного) связан с действием на слизистую

химических и лекарственных веществ, а также с выраженным дуоденогастральным рефлюксом. Для него

характерны значительное уменьшение секреции слизи, торможение эндогенного синтеза простагландинов.

Тем самым создаются условия для большей повреждающей активности кислотного фактора.

Желчные кислоты, являясь мощным детергентом, в присутствии панкреатического сока и

соляной кислоты нарушают защитные свойства слизистого барьера желудка, вызывают эмульгацию слизи,

покрывающей желудочный эпителий, вызывают разрушение липидов мембран, что приводит к

десквамации эпителия. При дуодено-гастральном рефлюксе заброс желчи стимулирует выделение

гастрина, увеличивается количество гастрингфодуцирующих клеток в области антрума.

При длительном пероральном применении НПВС происходит лекарственное подавление

синтеза гастропротективных простагландинов Е1, в результате чего нарушается качественный состав слизи

и активируется кислотнопептический фактор.

Характерная для хронического гастрита патоморфологическая картина заключается в

воспалительно-атрофических изменениях слизистой оболочки желудка различной степени выраженности.

Отмечаются отек, клеточная инфильтрация как подэпителиального, так и собственного слоя слизистой. В

инфильтрате преобладают нейтрофилы и гистиоциты, а также лимфоциты и плазматические клетки, что

служит косвенным свидетельством участия иммунных механизмов в развитии гастрита.

Общепринятой классификации хронического гастрита до настоящего времени не существует.

Единственным официально признанным документом является МКБ-10, которая тоже не

удовлетворяет врачей. В соответствие с этой классификацией гастрит рубрифицирован в разделе К29.

К29.3 — Хронический поверхностный гастрит.

К29.4 — Хронический атрофический гастрит.

К29.5 — Хронический гастрит неуточненный.

К29.6 — Другие гастриты:

- гастрит гипертрофический гигантский;

- гранулематозный гастрит;

- болезнь Менетрие.

В 1990 году на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Сиднее (Австралия) были приняты

основные характеристики «Сиднейской системы» классификации гастритов: этиологическая,

топографическая, эндоскопическая и гистологическая. Этиологическая характеристика предусматривает

деление гастритов на аутоиммунный (тип А), ассоциированный с Helicobacter pylori - бактериальный (тип

В), реактивный (тип С).

Топографическая характеристика включает антральный гастрит, фундальный и пангастрит.

Для описания эндоскопической картины гастрита можно использовать следующие термины:

отек, эритема, экссудат, эрозии (плоские, приподнятые), гиперплазия складок, атрофия складок, сосудистая

реакция, кровоизлияния. Выделены также критерии гастритов: эритематозный/экссу дативный, эрозивный,

атрофический, геморрагический, гиперплазия складок.

Рекомендованы следующие гистологические характеристики: воспаление, активность, атрофия,

кишечная метаплазия, обсеменение Helicobacter pylori; отек, эрозии, атрофия, фиброз, гранулемы,

эозинофилия; поверхностный, с поражением желез без атрофии, атрофический.

29

В 1994 году классификация гастритов была переработана группой ученых из Хьюстона, в

которой выделены различные типы гастритов (неатрофический, атрофический, аутоиммунный,

мультифокальный, особые формы, химический, радиационный, лимфоцитарный, неинфекционный

гранулематозный, эозинофильный, другие инфекционные).

Для отдельных типов гастритов приведены синонимы:

- тип А (аутоиммунный; диффузный тела желудка, ассоциированный с пернициозной анемией);

- тип В (неатрофический; поверхностный; диффузный антральный; хронический антральный;

интерстициальный; гиперсекреторный);

- тип С (химический; реактивный рефлюкс-гастрит);

- лимфоцитарный (вериломорфный, ассоциированный с целиакией);

- неинфекционный гранулематозный (изолированный гранулематоз);

- эозинофильный (пищевая аллергия; другие аллергены).

В классификации также указаны этиологические факторы: для неатрофического гастрита -

Helicobacter pylori, другие факторы; для мультифокального - Helicobacter pylori, особенности питания,

факторы среды; для химического - химические раздражители, желчь, НIIВС; для лимфоцитарного -

идиопатический, иммунные механизмы, глютен, Helicobacter pylori; для неинфекционного гра-

нулематозного - болезнь Крона, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, инородные тела, идиопатический; для

эозинофильного - аллергический.

В практической работе врачи различают гастрит с пониженной, сохраненной и повышенной

секрецией желудочного сока. Кроме того, выделяют фазу обострения и фазу ремиссии болезни.

К особым формам гастрита относят: гранулематозный, полипозный, болезнь Менетрие,

ригидный гастрит, эрозивный, аллергический, эозинофильный.

Гранулематозный гастрит характеризуется наличием мелких гранулем в собственной

пластинке слизистой оболочки желудка на фоне поверхностного или атрофического гастрита. Чаще всего

речь идет о болезни Крона, саркоидозе, болезни Вегенера желудочной локализации. Аналогичную картину

могут дать паразиты или инородные тела желудка.

Полипозный гастрит характеризуется атрофией и дисрегенера-торной гиперплазией слизистой

оболочки желудка, ахлоргидрией. Типичной клинической картины не имеет. Полипозный гастрит

дифференцируют от полипоза желудка; решающее значение имеют данные прицельной биопсии.

Гигантский гипертрофический гастрит (гастрит опухолевидный, болезнь Менетрие,

полиаденома стелющаяся и др.) характеризуется наличием в слизистой оболочке желудка множественных

или единичных аденом и кист, вследствие чего ее складки приобретают резко утолщенный грубый вид,

повышенной потерей белка с желудочным соком, гипопротеинемией (в тяжелых случаях).

Дифференциальный диагноз с опухолью желудка основан на рентгенологическом и

гастрофиброскопическом исследовании с прицельной биопсией (из-за глубокого залегания аденоматозная

ткань не всегда попадает в биоптат); дозированное раздувание желудка при проведении этих исследований

облегчает диагноз, вызывая сглаживание желудочных складок (в отличие от опухолевой инфильтрации).

Ригидный (антральный) гастрит характеризуются выраженными глубокими воспалительно-

рубцовыми изменениями преимущественно антрального отдела желудка, его деформацией и сужением.

Симптомы: боль в эпигастральной области, диспепсические явления, повышенная секреция

желудочного сока, редко ахлоргидрия. При рентгенологическом исследовании выявляется трубкообразное

сужение привратника, что представляет дифференциально-диагностические трудности с опухолью.

Диагноз подтверждается гастрофиброскопией с прицельной биопсией и динамическим наблюдением за

больным.

Геморрагический гастрит (гастрит эрозивный, эрозии желудка хронические) характеризуется

склонностью к желудочным кровотечениям, преимущественно воспалительными и эрозивными

изменениями слизистой оболочки желудка, сохраненной или высокой желудочной секрецией. В ряде

случаев кровотечения связаны с повышенной проницаемостью сосудов желудка и легкой травматизацией

его слизистой. Другие клинические проявления - как при предыдущей форме гастрита.

Атрофически-гиперпластический гастрит (согласно современной классификации -

мультифокальный атрофический гастрит с очаговыми гиперплазиями) характеризуется сочетанием

участков атрофии с участками гиперплазии, возникающих из недифференцированных клеток генеративной

зоны желудка (ее локализация - дно желудочковых ямок и шейка желез). Очаговую гиперплазию слизистой

оболочки желудка в настоящее время рассматривают как «раннюю» форму полипа (доброкачественная

опухоль железистой природы). Предраковым состоянием считаются аденоматозные полипы желудка, и на

их долю приходится 4% от всех форм полипов.

Аллергический гастрит - обострение наступает в связи с поступлением в пищу аллергена.

Вскоре после еды у больного возникают боли в эпигастрии, рвота, головокружение, слабость.

Одновременно или через небольшой промежуток времени появляются другие признаки аллергической

30

реакции - уртикарная сыпь, отек Квинке различной локализации, лихорадка. Гастроскопически - утолщение

складок, гиперемия слизистой, геморрагии, эрозии.

Эозинофильный гастрит возникает на фоне поверхностного или атрофического гастрита и

характеризуется очаговыми и/или диффузными скоплениями эозинофилов в собственной пластинке

слизистой оболочки желудка. Этот гастрит встречается, как правило, при аллергических заболеваниях и

аллергозах. Нередко в качестве причинного фактора выступают пищевые аллергены или паразиты.

Клиническая картина хронического гастрита с повышенной (гаи нормальной) секреции

соляной кислоты (чаще гастрит типа В) развивается, как правило, у лиц молодого и среднего возраста.

Болевой синдром интенсивный и продолжительный, связан с приемом пищи. Ранние боли

(возникающие сразу или через 20-30 мин. после еды) характерны для фундального гастрита, а поздние боли

- для антрального гастрита. Возможны боли в ночное время. Отсутствует четкая связь со временем года,

нарушением диеты. Отмечается диспептический синдром: отрыжка воздухом и кислым, тошноты и даже

рвота, облегчающая боль, изжога, дурнота, склонность к запорам. Могут быть парестезии языка и

нарушения вкуса.

Обращает внимание вегетативная нестабильность, раздражительность, быстрая истощаемость

при психических и физических нагрузках.

При пальпации отмечается умеренная болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной зоне.

Гипоацидным гастритом (чаще гастрит типа А) в основном болеют лица пожилого возраста.

Болевой синдром слабо выражен, преобладает чувство тяжести и распирания в эпигастрии без

четкой связи с приемом пищи. Нередки поносы, вздутие, урчание и переливание в животе, похудание. При

объективном исследовании могут быть проявления гиповитаминоза: сухость кожи, покраснение и

разрыхленность десен, утолщение и обложенность языка, атрофия и сглаженность его сосочков,

ангулярный стоматит («заеды»). При сопутствующей анемии заметна бледность кожи и слизистых

оболочек.

Диспептический синдром преобладает над болевым. Наблюдается отрыжка пищей, тухлым,

тошнота, ощущение горечи во рту, снижение аппетита, метеоризм, неустойчивый стул.

При гастрите со сниженной секреторной активностью отмечается снижение аппетита,

отвращение к некоторым пищевым продуктам (каши, молочные блюда). Синдром неспецифической

интоксикации значительно выражен, преобладает астения.

Больные бледные, масса тела снижена вследствие нарушения желудочного этапа

переваривания пищи и вторичных нарушений со стороны поджелудочной железы, в тяжелых случаях

отмечаются проявления полигиповитаминоза, анемия.

При пальпации незначительная «разлитая» болезненность в эпи-гастрии.

В стандартах (протоколах) диагностики болезней органов пищеварения для диагностики

гастрита рекомендована следующая схема обследования:

• Общий анализ крови

• Анализ кала на скрытую кровь

• Общий белок и белковые фракции

• Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим

исследованием

• УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы

• Два теста на определение Helicobacter pylori.

Методы, позволяющие выявить наличие Helicobacter pylory, можно подразделить на две

большие группы - инвазивные и неинвазивные:

Инвазивные (ЭГДС с биопсией):

• Гистология (окраска биоптатов по Романовскому—Гимзе)

• Цитология - окраска Helicobacter pylori в мазках отпечатках биоптатов слизистой оболочки

желудка по Романовскому — Гимзе или Граму

• Посевы биоптата на специальные среды и выделение культуры

• Уреазные тесты

Неинвазивные:

• Определение циркулирующих антител (серологические методы)

• Дыхательные тесты (определение в выдыхаемом воздухе изотопов 13С и 14С)

• ПНР-диагностика в кале

• Определение антигена Helicobacter pylori в кале

Helicobacter pylori в процессе жизнедеятельности продуцирует фермент уреазу, которая

накапливается в слизистой оболочке желудка и способна разлагать мочевину до углекислого газа и ионов

аммония. Для выявления уреазы проводятся уреазные дыхательные тесты с мочевиной, меченой изотопами

13С или 14С. Меченая мочевина вводится пациенту в составе пробного завтрака. Уреаза Helicobacter pylori

31

разлагает мочевину до углекислого газа, сохраняющего меченый углерод. Углекислый газ с кровотоком

доставляется в легкие и выводится с выдыхаемым воздухом. Пациент делает выдох в специальную

пробирку-контейнер, и пробу воздуха направляют на анализ. Изотоп 13С не радиоактивен, может быть

количественно определен с помощью газового масс-спектрометра или инфракрасного либо лазерного

оборудования. Данный тест может быть использован при эпидемиологических исследованиях больших

контингентов населения. Его чувствительность достигает 99%, а специфичность - 98%. Выполняется в

течение 45 минут и результат можно получить в течение 24 часов.

Быстрый уреазный тест используется в качестве скринингового метода во время проведения

эндоскопического исследования и позволяет получить результаты в течение часа. При инкубации биоптата

в течении 24 часов чувствительность теста увеличивается. Биоптат желудка инкубируется в агаровой среде,

содержащей мочевину. При наличии в биоптате Helicobacter pylori его уреаза превращает мочевину в

аммиак, что изменяет рН среды и, следовательно, цвет индикатора.

Наиболее распространенным тестом серологической диагностики Helicobacter pylori остается

непрямой иммуноферментный анализ, позволяющий при относительно небольших затратах выявлять

иммуноглобулины классов М, G, А ко многим антигенам, которые покрывают клеточную стенку и жгутики

бактерий. С помощью им-муноферментного анализа антитела выявляются у 85-95% больных. Данный

метод также подходит для скриннингового обследования.

При оценке функционального состояния желудка в центре внимания клиницистов стоит

интерес к его секреторной деятельности.

Можно выделить три группы методов определения кислотообразующей функции желудка:

1. В нутрижелудочковая рН-метрия (включая суточное мониторирование).

2. Фракционное исследование желудочного содержимого тонким зондом.

3. Беззондовые методы («Ацидотест», «Гастротест»). Последние из указанных в настоящее

время не применяются из-за низкой информативности.

На сегодняшний день единственным методом оценки секреторной функции желудка является

внутрижелудочная рН-метрия, в основе которой лежит определение концентрации ионов водорода в

желудочном содержимом. Она проводится с использованием рН-зондов. При рН 1,9-0,9 делается

заключение о повышенной секреторной функции (сильнокислый желудок), при рН 2,0-2,9 - о сохраненной

секреторной функции (среднекислый желудок). Умеренно выраженная секреторная недостаточность

характеризуется показателями рН 3,0-4,9, а выраженная соответственно 6,9-5,0. Ахлоргидрия ставится при

уровне рН более 7,0.

Дифференцировать хронический гастрит приходится с язвенной болезнью, раком желудка.

Кроме того, возникает необходимость дифференцировать возникающую клиническую симптоматику с

функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Однако при соблюдении

рекомендованных схем обследования диагноз как правило не вызывает затруднений.

Примеры формулировки диагноза

1. Хронический антральный гастрит типа В, ассоциированный с пилорическим

геликобактериозом, с сохраненной функцией желудка, декомпенсированный, в фазе обострения.

2. Хронический гастрит типа А со сниженной секреторной функцией желудка в стадии

ремиссии.

Лечение гастрита типа В во многом сходно с таковым при язвенной болезни. Оно заключается

в том, что в период обострения назначается диета 1а, через 3-4 дня переходят к столу 16, через следующие

3-4 дня - к диете 1. В период затухания обострения диета должна быть полноценной, ограничиваются лишь

поваренная соль, углеводы и экстрактивные вещества.

Диета № 1А. Все блюда употребляют в жидком виде или в виде желе. Больной получает пищу

каждые 2-3 часа. Ограничено количество соли ниже физиологической нормы (до 6-8 г). Диета содержит 4-5

стаканов молока, супы молочные или слизистые (из круп или пшеничных отрубей) с маслом, яйца всмятку

или в виде парового омлета, кисели и желе ягодные, фруктовые и молочные. 50 г сахара. Все другие

пищевые продукты запрещается.

Диета № 1Б. К меню диеты 1А добавляют 50-70 г белых сухарей, мясные или рыбные кнели

или мясное суфле, протертые белые каши с маслом, протертые супы из круп. Поваренная соль до 10 г.

Сохраняется принцип частого и дробного питания.

Диета № 1. Исключаются продукты, обладающие сильным со-когонным действием и

содержащие грубую растительную клетчатку. Сохраняется принцип частого и дробного питания.

Поваренная соль вводится в нормальных количествах. Разрешается слабый чай с молоком, сливки, вода с

лимоном и сахаром, белые сухари, печенье, бисквит, творог, яйца всмятку, паровые омлеты, мясо вареное,

нежирное, рыба вареная, паровые котлеты, отварная курица, каши с маслом и молоком, макароны, зелень и

овощи в измельченном виде, сладкие ягоды, сладкие фрукты.

32

При повышенной секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка назначают

холинолитические, спазмолитические и гангли-облокирующие средства (атропин, платифиллин,

спазмолитин, бен-зогексоний) в комбинации с антацидами и препаратами, стимулирующими

регенераторные процессы.

Антациды подразделяют на две основные группы:

- всасывающиеся (быстродействующие): жженая магнезия, ви-калин, викаир;

- невсасывающиеся (медленнодействующие): альмагель, маалокс, фосфолюгель, сукральфат.

Всасывающиеся антациды увеличивают буферную емкость желудочного содержимого.

Результатом их действия является не только связывание ионов водорода, но и защелачивание антрального

отдела, что приводит к высвобождению гастрина и стимуляции секреции соляной кислоты. Вследствие

этого всасывающиеся антациды можно применять только эпизодически и в качестве симптоматических

средств.

Невсасывающиеся комбинированные алюминий - и магнийсодержащие антациды являются

высокоэффективными препаратами для лечения кислотозависимых заболеваний. Гидроксид магния

предупреждает высвобождение пепсина, а гидрооксид алюминия адсорбирует пепсин, желчные кислоты,

изолецитин, оказывает цитопротективное действие за счет повышения секреции простагландин Е2,

увеличивает тонус нижнего эзофагеального сфинктера. Указанные вещества способны образовывать на

поврежденной ткани защитную пленку, усиливая защитные возможности слизистой оболочки

гастродуоденальной зоны и способствуя качественному улучшению процессов рубцевания.

В период обострения основу терапии составляют антибактериальные средства, с помощью

которых достигается эрадикация микроорганизма из слизистой желудка. Наиболее эффективными

признаются антибиотики пенициллиновой группы: ампициллин, окса-циллин, амоксициллин. Применяются

также тетрациклин, макроли-ды последней генерации (кларитромицин), цефалоспорины, фтор-хинолоны

(ципрофлоксацин). Из синтетических антибактериальных препаратов - метронидазол.

Дня лечения хронического гастрита типа В применяются антисекреторные средства -

ингибиторы Нг-гистаминовых рецепторов: ранитидин, фамотидин; а также ингибиторы протонной помпы:

омепразол (Ультоп, «KRKA»), эзомепразол, лансопразол, рабепра-зол.

Ингибиторы Нг-гистаминовых рецепторов избирательно блокируют соответствующие

рецепторы обкладочных клеток желудка, ингибируют базальную и стимулированную секрецию соляной

кислоты.

Ингибиторы протонной помпы обладают высокой липофильностью, легко проникают в

париетальные клетки слизистой оболочки желудка, где накапливаются и активируются при кислом

значении рН. Ингибируют Н+К+ - АТФазу секреторной мембраны париетальных клеток (протоновый

насос), прекращая выход ионов водорода в полость желудка и блокируют заключительную стадию

секреции соляной кислоты, снижая уровень базальной и стимулированной секреции.

Рекомендованы семи- и десятидневные схемы лечения.

Одна из семидневных схем включает назначение ранитидин висмут цитрата (400 мг 2 раза в

сутки) в сочетании с кларитроми-цином (Фромилид, «KRKA») 250 мг 2 раза в сутки или тетрациклином

500 мг 2 раза в сутки, или амоксициллином (Хиконцил, «KRKA») 1000 мг 2 раза в сутки и метронидазолом

500 мг 2 раза в сутки.

Другая схема предусматривает назначение омепразола (Ультоп, «KRKA») 20 мг 2 раза в сутки

в сочетании с кларитромицином (Фромилид, «KRKA») 250 мг 2 раза в сутки (или тетрациклином 500 мг 2

раза в сутки, или амоксициллином 1000 мг 2 раза в сутки) и метронидазолом 500 мг 2 раза в сутки.

Третья - назначение фамотидина (20 мг 2 раза в сутки) или ранитидина (150 мг 2 раза в сутки) в

сочетании с висмута трикалия дицитратом (денол) 240 мг 2 раза в сутки или вентрисолом – 240 мг 2 раза в

сутки и тетрациклина 500 мг 2 раза в сутки или амокси-циллина 1000 мг 2 раза в сутки.

В состав десятидневной схемы входят ранитидин (150 мг 2 раза в сутки) или фамотидин (20 мг

2 раза в сутки), или омепразол (Уль-топ, «KRKA», 20 мг 2 раза в сутки) в сочетании с калиевой солью

двузамещенного цитрата висмута (108 мг 5 раз в сутки с едой), тетрациклином (250 мг 5 раз в сутки с едой)

и метранидазолом (200 мг 5 раз в сутки с едой).

Калиевая соль двузамещенного цитрата висмута, тетрациклин и метронидазол входят в состав

комбинированного препарата гастростат.

Показано также лечение минеральными водами. Назначают гидрокарбонатно-сульфатные воды

с высоким содержанием кальция. Пить воду нужно быстро во избежание раздражения слизистой желудка

за 1 час до еды. При этом вода, быстро поступая из желудка в кишечник, будет тормозить секрецию

желудочного сока.

В фазе обострения гастрита типа А необходимо ограничить употребление жирных сортов

мяса и рыбы, тугоплавких животных жиров, жареного картофеля, блинов, консервированных продуктов,

копченостей, пряностей. Молоко заменяется свежими кисломолочными продуктами (простокваша, кефир,

33

творог). Ограничиваются свежий и черный хлеб, сдобные изделия из теста, сливки, сметана, ' капуста,

виноград, который вызывает газообразование в кишечнике.

Антихолинергические и антацидные средства при гастрите типа А не назначаются. При

наличии болевого и диспептического синдромов хороший эффект достигается при пероральном или

парентеральном приеме метоклопрамида, домперидона. Метоклопрамид уменьшает также желудочно-

пищеводный рефлюкс, ускоряет опорожнение желудку и повышает сопротивляемость слизистой к

повреждениям. Нормализует моторику желудка домперидон, который блокирует центральные и

периферические допаминовые рецепторы, тем самым, увеличивая продолжительность перистальтических

сокращений антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки и повышая тонус нижнего

пищеводного сфинктера. Этот препарат действует мягче, чем церукал, реже дает побочные эффекты.

С заместительной целью в фазу ремиссии употребляют препараты соляной кислоты и пепсина:

натуральный желудочный сок, 3% раствор соляной кислоты, ацидинпепсин, пепсидил.

Для улучшения трофики слизистой используются средства, которые усиливают

микроциркуляцию, синтез белка и репаративные процессы: препараты никотиновой кислоты, витамины

группы В и С внутрь и в инъекциях.

В стадии стихающего обострения можно применять методы физиотерапии, лечение

минеральными водами. Вне обострения заболевания больным рекомендуется санаторно-курортное лечение.

Назначают хлоридные и хлоридно-гидрокарбонатные натриевые воды (Ессентуки № 4, № 7, Арзни). Пить

воду необходимо небольшими глотками медленно за 10-15 минут до еды.

При лечении гастрита типа С протекающего с нарушениями моторики, дуоденогастральным

и гастроэзофагальным рефлюкса-ми, показано назначение метоклопрамида и домперидона. С целью

нейтрализации агрессивного действия желчи назначают фосфалю-гель, который кроме антацидного

действия адсорбирует желчные кислоты и имеет обволакивающее действие. Хорошим цитопротективным

действием обладает сукральфат. Сукральфат в кислой среде желудка распадается на алюминий и сульфат

сахарозы. Первый денатурирует белки слизи, второй - соединяется с ними, фиксируется на некротических

массах язвенного поражения, на воспаленной слизистой, образуя защитную пленку, которая является

барьером для действия пепсина, соляной кислоты и забрасываемой желчи. Сукральфат адсорбирует

желчные кислоты, продукты жизнедеятельности микрофлоры, уменьшает местный воспалительный

процесс. К пленкообразующим цитопротекторам относится и висмута трикалия дицитрат (де-нол),

который, кроме того, обладает антигеликобактерной активностью.

Цитопротекторное действие имеет диосмектит. Препарат природного происхождения,

оказывает адсорбирующее действие. Стабилизирует слизистый барьер, образует поливалентные связи с

гликопротеидами слизи, увеличивает количество слизи, улучшает ее гастропротективные свойства (в

отношении ионов водорода соляной кислоты, желчных солей, микроорганизмов и их токсинов). Обладает

селективными сорбционными свойствами, адсорбирует находящиеся в просвете ЖКТ бактерии, вирусы.

Наиболее эффективные цитопротекторы синтетические аналоги простагландинов

(мизопростол). Эти препараты связываются с рецепторами простагландина Е париетальных клеток и

снижают базальную и стимулированную желудочную секрецию, стимулируют репарационные процессы.

Профилактика хронического гастрита заключается в организации рационального питания,

исключении факторов риска и возможно более раннем начале лечения.

Хронические гепатиты

Хронические гепатиты — гетерогенная группа воспалительных заболеваний печеночной

паренхимы, характеризующихся лимфоцитарно-макрофагальной инфильтрацией печени и некрозом

гепатоцитов, длительностью более 6 месяцев.

Хронический гепатит - самая распространенная патология печени с тенденцией к росту

заболеваемости. В России и странах СНГ заболеваемость хроническими гепатитами В и С в последнее

время растет бурными темпами. Так, в 1999 г. в России заболеваемость хроническим гепатитом С достигла

94 на 100 тыс. населения - один из самых высоких показателей в мире, а распространенность хронического

гепатита В составила примерно 7%.

Этиология. Острый вирусный гепатит считается важнейшим этиологическим фактором

хронического гепатита. Вирусные гепатиты - группа острых инфекционных заболеваний человека, которые

вызываются различными гепатотропными вирусами, имеют разнообразные механизмы передачи и разные

исходы. Эти заболевания объединяет то, что все они протекают циклически, и центральное место в

клинической картине занимает поражение печени. В настоящее время известно 5 вирусов, являющихся

причиной развития хронических гепатитов (вирусы гепатита В, С, D, а также, идентифицированные в

последние годы - G и TTV, передающиеся парентеральным путем).

34

Вирусные гепатиты являются одной из сложнейших общемедицинских проблем, поскольку

имеют широкое распространение и серьезные исходы. Так, часто после перенесенной острой формы

болезни формируется хронический гепатит (особенно при гепатите С), в последующем возможно развитие

цирроза печени. Доказана также этиологическая связь между первичной гепатоцеллюлярной карциномой и

вирусами гепатитов В и С. Учитывая это, а также значительный рост заболеваемости парентеральными

вирусными гепатитами в последние годы в России, проблема вирусных гепатитов выступает на первый

план.

Гепатит В, одна из форм сывороточного гепатита, приводит к хроническому гепатиту в 5-10%

случаев. Это ДНК-содержащий вирус. Инфекция гепатоцита вирусом гепатита В сопровождается

продукцией различных вирусных антигенов. Вирус состоит из нуклеокапсида, в котором находится

ядерный антиген вируса гепатита В (HBcAg), окруженного белковой оболочкой, содержащей

поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg). Ранее его называли «австралийским антигеном».

HBsAg продуцируется всегда в избытке. Его титры в крови наиболее велики при здоровом носительстве,

менее велики при хроническом неактивном гепатите и наиболее низки при хроническом активном

гепатите, т.е. они не коррелируют с активностью хронического гепатита и формой поражения печени.

HBcAg не циркулирует в свободном состоянии, но может присутствовать в клетках печени, где происходит

активная репликация вируса (размножение вируса в клетках хозяина). В ходе нее в гладкий

эндоплазматический ретикулум попадает синтезируемый крупный белок, который впоследствии

выделяется в кровь в виде HBeAg. Обычно его выявляют в сыворотке в период активной репликации

вируса. Основные пути передачи гепатита В через кровь, половой, перинатальный.

Существуют мутанты вирусного гепатита В - его генетические варианты, отличающиеся по

нуклеотидным последовательностям ДНК. У больных, инфицированных мутантным штаммом,

наблюдаются более высокие темпы прогресснрования болезни, чаще, чем в случаях заражения «диким»

гепатитом В, формируется цирроз печени. Кроме того, эти пациенты хуже поддаются лечению препаратами

интерферона.

Вирус гепатита D - мелкий сферический агент, состоящий из генома (РНК) и белка,

кодирующего синтез специфического д-антигена (HDAg). Уникальность вируса гепатита D (8-частицы)

состоит в том, что он дефектен и его репликация зависит от наличия вируса-помощника - вируса гепатита

В. Репродукция вируса гепатита D и реализация его патогенных свойств осуществляется лишь в организме,

инфицированном вирусом гепатита В. Внешняя оболочка 8-частицы представлена поверхностным

антигеном вируса гепатита В - HBsAg. В связи с этим носители HBsAg и больные хроническим гепатитом В

имеют повышенный риск инфицирования 5-вирусом. Вирус гепатита D обладает, вероятно, прямым

цитопатическим действием. Угроза хронизации возникает приблизительно с такой же частотой, как и при

остром гепатите В без 8-агента.

Вирус гепатита С принадлежит к семейству Flaviridae. Существует 6 генотипов и более 100

субтипов вируса гепатита С. Геном вируса представлен одноцепочечной линейной РНК, отличительной

особенностью его является генетическая неоднородность, обусловленная быстрой замещаемостью

нуклеотидов. В результате изменчивости генома внутри одного генотипа образуется большое число

мутантных, генетически отличающихся друг от друга вариантов вируса - «квазивидов» вируса гепатита С,

которые циркулируют в организме хозяина. С наличием «квазивидов» связывают ускользание вируса от

иммунного ответа, длительную персистенцию вируса гепатита С в организме человека и формирование

хронического гепатита, а также устойчивость к интерферонотерапии.

Из неинфекционных хронических гепатитов следует выделить, прежде всего, аутоиммунный

гепатит.

Выделяют три его типа, в зависимости от вида аутоантител, обнаруживаемых у больных.

Первый тип заболевания характеризуется наличием антинуклеарных аутоантител и/или аутоантител к

гладким мышцам, второй тип - аутоантителами к микросомам печени или почек, третий тип -

аутоантителами к растворимому печеночному антигену и печеночно-панкреатическому антигену.

Причины развития хронического аутоиммунного гепатита до конца не выяснены. Примерно в

71% случаев он встречается у молодых женщин. Как правило, эта форма хронического гепатита

развивается на фоне других иммунных заболеваний (аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит,

неспецифический язвенный колит, болезнь Грейвса).

В структуре заболеваемости хроническим гепатитом на аутоиммунные формы приходится 20 %

случаев.

За последнее время вскрыты более детальные механизмы повреждения печени при

алкоголизме. В связи с потреблением наркотиков и различных токсических веществ, особенно лицами

молодого возраста, возник новый вид патологии - печень наркоманов. Морфологическая картина печени у

большинства наркоманов соответствует таковой при хроническом активном гепатите, вызванном не только

гепатотоксическим влиянием самого наркотического средства, но во многих случаях вирусом самого

35

гепатита В в отдельности или в сочетании с вирусом гепатита С. У токсикоманов же морфологические

изменения в печени чаще всего соответствуют таковым при хроническом неактивном гепатите.

Гепатотропные яды оказывают либо прямое повреждающее действие на клетки печени

(четыреххлористый углерод, фосфор), либо опосредованное (тетрациклин, метотрексат, 6-меркаптопурин,

ад бледной поганки и алкилированные метаболические стероиды), изменяя метаболические процессы в

гепатоцитах или нарушая секрецию желчи. В настоящее время известно более 200 потенциально

гепатотоксических лекарственных препаратов. Они вызывают повреждение печени обычно з средних

дозах, и их токсичность возрастает с увеличением дозы. К ним относятся, например, такие препараты, как

фенобарбитал, препараты железа, оксифенисатин (слабительное), метиддофа (допегит), триметоприм,

флуклоксацил, тубазид, галотан (фторотан), тетрациклин, 6-меркаптопурин, метотрексат.

Эпидемиология вирусных гепатитов определяется, прежде всего, устойчивостью вируса во

внешней среде и способом передачи инфекции.

Вирусный гепатит В отличается очень высокой устойчивостью к различным физическим и

химическим факторам, не погибает под действием практически всех дезинфицирующих средств и

консервантов крови. Инактивация его наступает при автоклавировании в течение 30 мин, сухожаровой

стерилизации, прогревании (60°С в течение 10 ч) или кипячении не менее 30 мин.

Основным источником заражения являются носители HBsAg, больные хроническим и,

значительно реже, острым вирусным гепатитом В. HBsAg обнаруживается в крови, моче, слюне, желчи,

слезах, фекалиях, грудном молоке, вагинальном секрете, сперме, спинномозговой жидкости, крови

пуповины. Однако реальную эпидемиологическую опасность представляют кровь, сперма и слюна, так как

в других жидкостях концентрация вируса невелика. Острый вирусный гепатит В - антропонозная инфекция

с кровоконтактным механизмом передачи вируса. Распространение вируса возможно естественными

путями (перинатально от беременной женщины, больной острым гепатитом или носительницы HBsAg, к

плоду или новорожденному; при половых контактах; при реализации кровяных контактов в быту).

Искусственные пути передачи инфекции создаются при лечебно-диагностических

манипуляциях, проводимых в лечебно-профилактических учреждениях и сопровождающихся нарушением

целостности кожных покровов и слизистых (инъекции, стоматологические процедуры, гинекологические и

гастроэнтерологические обследования и т.д.), если медицинский инструментарий недостаточно хорошо

обработан; при переливаниях крови и ее компонентов, если они содержат вирус гепатита В; при

иглоукалывании, татуировке, выполнении ритуальных обрядов, проколе мочки уха, маникюре,

косметических процедурах, выполняемых общими инструментами. Однако эпидемия парентеральных

гепатитов (прежде всего В и С) в России в последние годы обусловлена катастрофическим увеличением

числа лиц, использующих внутривенное введение наркотических средств.

Как уже отмечалось необходимым условием инфицирования вирусом гепатита D и его

репликации является присутствие у данного больного вируса гепатита В. Гепатит D развивается либо у

хронических носителей вируса В, инфицированных вирусом гепатита D (суперинфекция), либо при

одновременном заражении обоими вирусами. Пути передачи через кровь, половой. Острый гепатит с 6-

агентом (коинфекция) развивается в случаях одновременного инфицирования вирусом гепатита В и 5-

вирусом.

Наблюдаемая в последние годы эпидемия гепатита С в России обусловлена резким ростом

числа лиц, практикующих внутривенное введение наркотических препаратов. Распространение вируса

гепатита С естественными путями (от матери к плоду, половым путем) происходит гораздо менее

интенсивно, чем при гепатите В, так как концентрация вируса в крови, сперме и других биологических

субстратах существенно ниже.

Установлено, что острый посттрансфузионный гепатит, вызванный вирусом С, приводит к

развитию хронического гепатита приблизительно в 80% случаев, а в 20% случаев заканчивается развитием

цирроза печени. Наркоманы и токсикоманы относятся к группе риска в отношении возникновения гепатита

С.

Группа американских ученых из Редвуда, Атланты и Бетуды сообщили в 1995 году о

выделении нового вируса гепатита G (HGV). Новый вирус относится к семейству Flavivirus. Это РНК-

содержащий вирус. Он выявлен у больных как острым, так и хроническим гепатитом. Гепатит G

распространен в мире повсеместно и неравномерно. В России частота выявления вируса - от 2% в Москве

до 8% в Якутии. HGV определялся достаточно часто (в 18-33% случаев) в сыворотке крови лиц, относимых

к группам высокого риска из-за множественных гемотрансфузий и инъекций. Чаще этот возбудитель

встречается в сочетании с гепатитами В, С и D -при острых гепатитах В и С вирус гепатита G удается

определить в 24-37% соответственно, при этом его присутствие не отягощает течения гепатита В или С.

Учитывая, что хронический гепатит по своей сути представляет собой группу заболеваний

различной этиологии, то при обсуждении вопроса о патогенезе этого состояния нельзя не учитывать

причин, приведших к его развитию.

36

Прежде всего, возможны различные механизмы повреждения печени вирусной природы.

Первый вариант - клиническая инфекция. Вирус проникает в клетку, где он освобождается

от белковой оболочки и повреждает клеточный цитоплазматический аппарат. В клетке синтезируется

вирусный геном, и начинается размножение вируса. Вначале этот процесс идет внутри клетки, затем вирус

выходит из клетки с повреждением самой клетки и ее гибелью. Это наиболее тяжелый вариант, так как

идет образование большого количества антигенов, сопровождающееся гибелью собственных клеток и

запуском иммунной реакции, носящей характер, как обычного иммунного ответа, так и образования

большого числа аутоантигенов в связи с гибелью гепатоцитов. Таким образом, формируется аутоиммунный

процесс.

Второй вариант заключается в персистенции инфекции. Вирус также проникает в клетку,

также освобождается от белковой оболочки, также происходит узурпация аппарата клетки, но при этом,

наряду с делением частиц вируса и образованием новых, одновременно осуществляется и деление самой

клетки. Особенностью процесса является сохранение вируса, а также его частиц, внутри клетки. То же

наблюдается при делении клетки: в каждой дочерней клетке оказываются частицы вируса, а выход, как в

первом варианте, осуществляется только из отдельных клеток. Таким образом, этот вариант связан с

образованием меньшего количества антигена, он идет с гораздо менее выраженной аутоиммунной

реакцией. Острота таких процессов гораздо меньшая.

Третий вариант – латентная инфекция. Также происходит проникновение вируса в клетку,

освобождение от белковой оболочки, включение генома вируса в ядро. Далее сама клетка при своем

делении копирует и себя, и вирус. Образуется большое количество клеток печени или любого другого

органа, куда проник вирус, с сохранением вируса в клетке. Такое латентное течение при гепатитах

встречается очень часто. Оно может быть неопределенно долгим, латентным, и только на каком-то этапе

происходит «взрыв», активация размножения вируса и выброс, т. е. на данном этапе этот вариант

становится идентичен первому.

Все названные варианты имеют место при развитии всех этиологических форм хронического

гепатита.

Кроме того, при хроническом гепатите С происходят жировая дистрофия гепатоцитов, стеатоз,

поражение желчных протоков. Эти повреждения возникают за счет того, что главный белок нуклеокап-сида

вируса вступает во взаимодействие с апопротеином Б в гепатоцитах, нарушая метаболизм липидов.

Следует отметить некоторые особенности иммунного ответа при развитии хронических

гепатитов (особенно гепатита В).

Длительное время в качестве главной мишени для сенсибилизации Т-лимфоцитов,

обусловливающих иммунный цитолиз вируссодержащих гепатоцитов, рассматривался HBsAg. В настоящее

время основной мишенью иммунной агрессии при хроническом вирусном гепатите признан HBcAg, к

которому направлена цитотоксичность Т-лимфоцитов, а также антителозависимая В-клеточная активность.

Иммунный цитолиз гепатоцитов при хронических заболеваниях печени вирусной этиологии связан не

только с наличием в них вирусных антигенов, но и с модификацией их под влиянием печеночных

аутоантигенов. Таким образом, можно выделить два основных типа иммунных реакций при гепатите

вирусной этиологии: клеточный и гуморальный.