50 Мг препарата или 17 мг золота). Назначают 1 раз в неделю, обычно с пробной инъекцией вводят 17 мг

золота, с последующими 34 мг. Заметное улучшение наступает через 3-4 месяца непрерывной терапии.

Полное отсутствие эффекта к этому времени обосновывает отмену препарата. При лечебном действии

золота относительная ремиссия развивается через 7— 8 месяцев лечения. В этих случаях в течение

последующих месяцев лечения вводят по 34 мг золота (т.е. по 2 мл 5% раствора) 1 раз в

2 Недели, а в последующем для сохранения эффекта 1 раз в 3-4 недели неопределенно долго.

Эффект не связан с концентрацией золота в цельной крови, а побочные эффекты ассоциируются с

увеличением свободного золота по отношению к уровню общего.

Ауранофин — препарат золота для приема внутрь. Назначают длительно по 6 мг в день, при

полной ремиссии дозу уменьшают до 3 мг. Переносимость ауранофина значительно лучше, но

эффективность его значительно слабее.

К сожалению, назначение препаратов золота нередко приходится прекращать из-за

возникновения осложнений.

За последние годы определенную популярность приобрели сульфаниламидные производные:

сульфасалазин и салазопиризазин, а также D-пеницилламин, оказывающие умеренное

противовоспалительное и, вследствие этого, антидеструктивное действие. Препараты обладают

приблизительно сходной эффективностью, сульфасалазин и салазопиризазин превосходят по

переносимости D-пеницилламин. Назначают сульфасалазин по 0,5 г внутрь в первую неделю, во вторую по

1 Г, в третью по 1,5 г. Лечебные дозы составляют 1,5-2 г в сутки. Эффект наступает через 2,5-3 месяца и

обычно бывает умеренным. D-пеницилламин назначают по 500-750 мг в сутки внутрь. Побочные эффекты:

тошнота, рвота, зуд, дерматит, поражение почек, холестаз (наблюдаются у 30-40% больных).

Аминохинолиновые производные (хлорохин и гидроксихлорохин) применяют в повседневной

практике чаще других, поскольку больные их хорошо переносят, лечение ими не требуют большого

контроля. Назначают их длительно, на несколько лет, иногда делают перерыв летом на 3 месяца. Раз в 3-4

месяца надо контролировать глазное дно и ширину полей зрения, кровь (крайне редко возникает

лейкопения). Эффект наступает через 3-6 месяцев. Если он отсутствует около полугода непрерывной

терапии, дальнейшее назначение препаратов нецелесообразно. Хинолиновые производные являются

самыми слабыми среди длительно действующих медикаментозных средств для лечения РА. Поэтому их

можно использовать лишь для лечения наиболее легких форм РА.

Итак, сроки развития клинико-лабораторного эффекта базисной терапии варьируют от 1,5-2

месяцев при использовании цитостатических средств до 3-6 месяцев при назначении цитостатических

препаратов. В эти сроки врач должен оценить не только появление, но и достаточность эффекта терапии в

отношении показателей активности. Критерии эффективности терапии разработаны Американским

колледжем ревматологов (ACR).

Критерии ответа ACR

ACR20 / ACR50 / ACR70 или = 20% / 50% / 70% улучшение:

• счета припухших суставов

• счета болезненных суставов

• улучшение, по крайней мере 3 из 5 показателей:

- общая оценка, по мнению пациента

- общая оценка, по мнению врача

80

- оценка пациентом боли

- острофазовые показатели (СОЭ, СРБ)

- нетрудоспособность.

Расчет указанных показателей производится в соответствии с имеющимися шкалами по

балльной оценке. Улучшение на 20% является минимальным, отличающим препарат от плацебо.

Необходимо добиться 50% и более уменьшения параметров активности. Следует помнить, что влияние на

показатели прогрессирования базисная терапия оказывает позже, чем подавление активности. При

отсутствии эффекта от лечения необходима смена базисного средства, при развитии частичного эффекта

следует добавить к первому препарату другой базисный препарат, не меняя дозы первого.

Комбинированная базисная терапии в настоящее время широко используется в ревматологической

практике.

Тенденция сочетанного применения базисных средств является оправданной с точки зрения

механизма действия и цели терапии РА. Несочетаемых препаратов в практике базисной терапии

фактически нет. Как правило, большинство препаратов обладают иммунодепрессивным эффектом, но

конкретные пути его достижения разные.

Лечение низкими (менее 10мг/сут) дозами глюкокортикоидов нередко позволяет

контролировать ревматоидное воспаление, эффект при этом не уступает таковому базисных препаратов при

приемлемом профиле токсичности, в результате скорость прогрессирования у больных ранним РА

снижается (особенно при сочетании с метотрексатом). Помимо явного противовоспалительного действия,

ГК оказывают менее очевидное на первый взгляд иммунодепрессивное действие, и, возможно,

самостоятельное антидеструктивное действие. Особенно показано назначение ГК больным, имеющим

выраженные экссудативные изменения в суставах, «не отвечающим» на НПВС (в период «ожидания»

лечебного эффекта базисных препаратов) или имеющим противопоказания к ним.

Безусловно, назначение «стандартных» базисных препаратов, явилось первым

целенаправленным шагом к торможению иммунного процесса, но он все, же малоспецифичен, поскольку

иммуноде-прессия является проявлением общего цитостатического эффекта.

Поэтому следующим шагом в лечении РА стало создание препаратов, избирательно

блокирующих необходимые звенья в патогенетической цепи событий без влияния на другие органы и

системы. Мишенями для этого оказались важнейшие провоспалительные цитокины — интерферон, ФНОα,

ИЛ-1. Эта терапия получила название антицитокиновой. Так были созданы моноклональные антитела и

цитокиновые рецепторы к этим веществам. Использование данного принципа лечения позволило добиться

результатов, значительно превосходящих результаты назначения классических базисных средств. Все эти

препараты подавляют клинические симптомы артрита, общие воспалительные реакции, но также, что

главное, тормозят деструкцию суставов, проявляя яркий базисный антиревматоидный эффект, который

проявлялся и у больных, резистентных к остальным видам базисной терапии.

Наиболее широкое признание среди приведенных методов анти-цитокиновой терапии

ревматоидного артрита в наши дни нашла нейтрализация ФНОα. К настоящему времени эти лекарственные

средства (инфликсимаб, этанерцепт) применены более чем у 300 тысяч больных РА. У большинства они

оказали быстрый и выраженный лечебный эффект, который удавалось поддерживать при продолжающейся

терапии.

Современные руководства рекомендуют назначение этих препаратов РА после неэффективного

лечения одним или более базисных средств (в частности, метотрексатом), а также при наличии

противопоказаний к ним, в качестве «первого» базисного лекарственного средства.

Инфликсимаб — назначают в дозе 3 мг/кг внутривенно, продолжительность инфузии 2 часа.

Через две и шесть недель назначаются дополнительные инфузии по 3 мг/кг каждая, затем введения

повторяют каждые восемь недель. Начало действия препарата через две недели от первого введения.

Эффективность оценивается через 12 недель. Лечение инфликсимабом относительно безопасно и хорошо

переносится

На период подбора базисной терапии, доля уменьшения основных симптомов болезни

необходимо назначение НПВС. Механизм действия НПВС связан с подавлением циклооксигеназы —

ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты, при окислении которой образуется

простагландин Е2, являющийся основным индуктором воспалительных изменений суставов, с угнетением

синтеза кининов, активных кислородных радикалов и других противовоспалительных медиаторов,

подавлением адгезии нейтрофилов к эндотелию за счет ингибирования экспрессии адгезивных молекул (в

частности, L-селектина), что приводит к снижению экссудативных воспалительных явлений. Они редко

полностью подавляют клинические проявления РА, не влияют на его прогрессирование, вызывают ряд

побочных эффектов.

Интенсивная терапия РА показана больным при развитии системных проявлений или

ревматоидного васкулита, стойкого лихорадочного синдрома, узелков, потери веса, прогрессирующей

81

амиотрофии, распространенной лимфаденопатии, синдроме Стилла взрослых. Назначают трехдневную

пульс-терапию метилпреднизо-лоном (1000 мг в/в капельно в течение 3 дней). Дигитальный васку-лит,

выраженные сосудистые и трофические расстройства (язвы), полинейропатия, нефрит являются

показанием для назначения ме-тилпреднизолона с циклофосфаном в виде пульсов (1000 мг

метилпреднизолона в/в капельно, 800-1000 мг циклофосфана в/в капельно). В дальнейшем назначают по