1. Выраженности клинико-лабораторной активности ра;

2. От эффективности и спектра побочных действий базисных препаратов.

Достаточно сложен вопрос о том, с какого препарата надо начать терапию? Выбор того или

иного препарат зависит от ряда субъективных и объективных факторов. Важнейшим аспектом,

определяющим выбор лекарственного средства, является учет предикторов неблагоприятного течения РА,

к которым относят: мужской пол, подкожные узелки и др. системные проявления, стойкий синовит,

тромбоцитоз, эозинофилия, стойкое выраженное ускорение СОЭ и СРБ, высокие титры РФ,

антинуклеарные антитела, криогло-булинемия.

Как правило, лечение следует начинать с наиболее эффективных из препаратов.

Первая группа базисных препаратов относится к иммунодепрессантам, которые подавляют

пролиферирующие клетки, как в очаге воспаления, так и клетки иммунокомпетентной системы, что

приводит к торможению иммунного процесса.

Наиболее благоприятное соотношение эффективность/токсичность среди «стандартных»

базисных препаратов имеют метотрексат и лефлуномид, что определяет в настоящее время центральное

место в лечении РА этими препаратами.

Метотрексат выпускается в таблетках по 2,5; 5 и 10 мг и растворах для инъекций (10 мг/1 л, 50

мг/5 мл). Назначают 1 раз в неделю (перорально или внутримышечно), дробно, с 12-часовым перерывом, в

утренние и вечерние часы. Более частый прием ассоциируется с развитием острых и хронических

токсических реакций. Начальная доза 7,5 мг в неделю, у пожилых 5 мг. Эффект оценивают через 4-8

недель, при необходимости дозу увеличивают по 2,5 мг в неделю. Эффект дозозависим. Лечение

проводится длительно, годами.

Лефлуномид назначается внутрь независимо от приема пищи: сначала по 100 мг в сутки один

раз в день, 3 дня, а затем по 20 мг в сутки. При развитии побочных эффектов и достижении стойкой

ремиссии переходят на 10 мг в день.

Азатиоприн и циклофосфамид — иммунодепрессанты; суточная доза 1-5 мг/кг веса (50-150 мг

в сутки внутрь). Эффект наступает через 2-4 месяца.

Циклоспорин относится к иммуносупрессантам селективного действия. Начальная доза

циклоспорина 3 мг/кг (с 250 мг), в случае ответа — увеличение до 5 мг/кг на 0,5-1 мг/кг через месяц.

Эффективность 40% при монотерапии и лучше в сочетании с другими базисными средствами (метотрексат,

делагил).

79

Препараты золота используются в лечении больных РА еще с начала 20-х годов и до сих пор

рассматриваются как наиболее эффективные. Соли золота стали применять в связи с предположением об

инфекционной природе РА. Самой популярной и хорошо изученной формой является ауротиомалат.

Эффективность ауротерапии подтверждена многочисленными контролируемыми исследованиями

(значительное улучшение наблюдается у 70-80% больных; ремиссия у 15%).

Механизм действия состоит в ингибиции активации ядерного фактора транскрипции, что ведет

к уменьшению экспрессии провоспалительных цитокинов, подавлении представления антигенов. Эффекты,

оказываемые солями золота, хорошо известны и состоят в значительном уменьшении симптомов: боли,

утренней скованности, числа болезненных и опухших суставов. Отмечается замедление деструктивных

процессов в костях. Значительным преимуществом ауротерапии является продолжительный лечебный

эффект после прекращения терапии. Эффекты не зависят от пола и возраста больных, наличия и характера

внесуставных проявлений, степени увеличения СОЭ, титра РФ. В поздней стадии лечение менее

эффективно (при отсутствии экссудативных изменений в суставах).

Ауротерапия показана всем больным с активным РА (ранняя и развернутая стадия) при

отсутствии противопоказаний. Это метод выбора, особенно при наличии противопоказаний для

метотрексата: болезни печени, легких, злоупотребление алкоголем, при наличии сопутствующих инфекций

и онкозаболеваний.

Ауротиомалат используют в виде внутримышечных инъекций 5% раствора (в 1 мл содержится