Продольные лапаротомные доступы.

Срединная, или медианная, лапаротомия получила наибольшее распространение. Разрез при этом проводят по белой линии живота. Такой доступ даёт возможность свободно подойти почти к любому органу, не пересекая мышцы, крупные сосуды и нервы брюшной стенки.

При плановых операциях на органах верхнего этажа производят верхнюю срединную лапаротомию, на органах нижнего этажа — нижнюю (по отношению к пупку).

К числу преимуществ срединного доступа можно отнести и то, что однородные ткани (соединительная ткань белой линии) после завершения операции легко срастаются.

Относительным недостатком считается возможность образования послеоперационной грыжи, особенно после верхней лапаротомии, где белая линия живота широкая и тонкая.

Продольные разрезы, проводимые через влагалище прямой мышцы живота (трансректальные доступы). включают в себя парамедианный разрез, который проводят по проекции внутреннего края прямой мышцы живота, рассекают в том же направлении передний листок ее влагалища, прямую мышцу крючком отводят кнаружи, рассекают задний листок влагалища вместе с париетальной брюшиной.

Параректальный разрез проводят параллельно наружному краю прямой мышцы живота, а мышцу оттягивают кнутри.

Оба разреза предложены Леннандером: парамедианный для операций в верхнем этаже, а параректальный — в нижнем (чаще всего при аппендэктомии). Их преимуществом считается использованный Леннандером принцип кулис: после возвращения прямой мышцы на место она перекрывает разрезы задней и передней стенки влагалища прямой мышцы, делая послеоперационный рубец очень прочным.

Недостатком таких лапаратомных доступов является то, что их расширение по ходу операции ведёт к необходимости пересечения перемычек, через которые к мышце подходят сосуды и нервы, что ослабляет мышцу.

Косые лапаратомные разрезы применяют для доступов к печени и жёлчному пузырю или к селезёнке. Разрез через все слои проводят параллельно рёберной дуге.

Для доступа к червеобразному отростку или сигмовидной кишке косые разрезы проводят параллельно паховой связке. Эти доступы относят к переменным, так как направление разреза отдельных слоев брюшной стенки не совпадает. Это позволяет получить прочный послеоперационный рубец.

Поперечные лапаратомные разрезы с пересечением или раздвиганием прямых мышц живота применяют преимущественно в гинекологии. Они обеспечивают удобный доступ к органам нижнего этажа брюшинной полости и полости малого таза. Однако их используют реже других ввиду трудности расширения доступа по ходу операции, а также сшивания прямых мышц живота.

Комбинированные лапаратомные разрезы (торакоабдоминальные) обеспечивают широкий доступ к органам брюшной полости, в том числе и к тем, которые лежат выше рёберных дуг. Их применяют при гастрэктомии, спленэктомии, резекции печени, удалении надпочечника и других операциях.

3.Техника выполнения плевральной пункции.

Пункцию плевры осуществляют с целью удаления либо экссудата, либо воздуха при пневмотораксе. В первом случае местом для пункции плевральной полости являются седьмое или восьмое межреберье между лопаточной и средней подмышечной линиями.

Выше этого уровня пункция полости плевры нецелесообразна, так как в этом случае игла может оказаться выше уровня жидкости, при пункции ниже существует опасность повреждения органов полости живота (печени). Кзади от лопаточной линии и кпереди от средней подмышечной линии межрёберный сосудисто-нервный пучок выходит из-под края ребра и может быть повреждён.

Воздух удаляют, проводя пункцию плевральной полости во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. И в том, и в другом случае иглу вкалывают по верхнему краю нижележащего ребра.

Чаще всего пункцию плевральной полости проводят в положении больного сидя, его голова и туловище должны быть наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед.

После анестезии кожи (лимонная корочка) в точке намеченного прокола инфильтрируют все ткани межреберья, ориентируясь на верхний край ребра. Кожу в точке пункции слегка сдвигают и фиксируют указательным пальцем левой руки, чтобы после извлечения иглы образовался извитой канал в мягких тканях грудной стенки.

Длинной иглой (длина 8—12 см, диаметр не менее I мм), соединенной с шприцем через резиновую трубочку длиной около 10 см, прокалывают кожу в намеченной точке, а затем плавно продвигают ее через мягкие ткани межреберья до ощущения свободной полости. После прокола плевры оттягивают поршень шприца для заполнения его экссудатом. Перед отсоединением шприца для его опорожнения от экссудата накладывают зажим на резиновую трубку, чтобы в плевральную полость не проник воздух.

3. Задача. В хирургическое отделение доставлен пострадавший, у которого имеется колото-резанная в подколенной ямке. При ревизии раны обнаружено, что имеется повреждение подколенной артерии. Выберите оптимальную тактику лечения больного. Дайте топографо-анатомическое обоснование.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 9

1. Учение В.Н Шевкуненко об индивидуальной и возрастной анатомической изменчивости органов и систем. Основные его положения и клиническое значение.

Учение В.Н.Шевкуненко вызывает постоянный интерес врачей разных специальностей до сегодняшнего дня. Потребности современной медицины вызывают необходимость его дальнейшего развития и углубления. На современном этапе это учение развивается в нескольких направлениях.

Первым следует назвать, пожалуй, наиболее традиционное из них: выявление индивидуальной изменчивости с целью разработки рациональных хирургических доступов и оперативных приемов. Это направление было начато самим В.Н.Шевкуненко. В настоящее время оно привлекает особое внимание в связи с необходимостью клинико-анатомического обоснования новых методов реконструктивной хирургии кровеносных сосудов, внедрения в практику микрохирургических способов, видеоэндохирургии, стереотаксической хирургии и т.д.

Вторым направлением развития учения об индивидуальной изменчивости, которое условно можно назвать клинико-морфологическим, следует считать изучение морфологических основ клинической симптоматики, патогенеза и особенностей течения различных заболеваний. Это направление имеет своей целью исследование изменчивости органов и систем (в первую очередь сосудистой и нервной) применительно к выяснению причин различных проявлений одного и того же заболевания у разных больных, анализу путей распространения тромбозов и тромбофлебитов, изучению иррадиации болей, возникновению так называемых тоннельных поражений нервных стволов и т.д.

Вместе с тем, различия, наблюдаемые в строении органов и систем тела человека, имеют значение не только для прямого использования в клинике, но и для выявления широких закономерностей физиологического и даже общебиологического характера. В связи с этим третье направление в изучении закономерностей индивидуальной изменчивости может быть названо медико-биологическим. Оно получило особое развитие в 60-70-е годы в работах многих учеников и последователей В.Н.Шевкуненко, в которых была убедительно доказана роль отдельных органов и целых топографо-анатомических комплексов в регуляции жизнедеятельности организма, поддержании гомеостаза, адаптации к экстремальным факторам.

Особый интерес вызывает четвертое направление в изучении особенностей строения тела человека, которое часто обозначают как анатомо-хирургическое. Этот термин не вполне удачен, так как он невольно идентифицируется с понятием о хирургической анатомии как одном из разделов анатомии клинической. Рациональнее было бы обозначить его как изучение топографии органов и областей, пораженных патологическим процессом. При этом речь идет не о патологической анатомии области, а лишь об измененной топографии. Нетрудно представить, что это направление имеет первостепенное значение для оперирующих хирургов, поскольку во время операции им приходится иметь дело не с вариантами нормы, а с картиной разрушений, вызванных патологическим процессом (например, опухолью). Ориентироваться помогает только знание прежних, нормальных соотношений, которые хирург старается восстановить как мысленно, так и, по возможности, технически, выполняя удаление патологического очага. К сожалению, это направление до сих пор остается наименее разработанным.

Наконец, необходимо остановиться на пятом направлении учения о крайних формах изменчивости органов и систем тела человека - исследованиях в области возрастной изменчивости. Хорошо известно, что развитие организма начинается с момента оплодотворения и продолжается как во внутриутробном периоде, так и после рождения, вплоть до конца жизни. При этом темпы развития отдельных тканей, органов и систем, глубина наблюдаемых преобразований совершаются с разной скоростью и интенсивностью в различные периоды развития организма. Этот непрерывный процесс развития (пре- и постнатальный онтогенез) обусловливает существенные различия в строении и топографии органов на разных этапах жизни человека. Соответственно, происходят и значительные функциональные изменения, обусловливающие разную реактивность организма и возможность адаптации и сопротивляемости воздействию внешних факторов. Не случайно издавна известен дифференцированный подход врачей (и хирургов в особенности) к лечению больных разного возраста, что привело к выделению в самостоятельные отрасли детской хирургии и геронтологии.

Возрастные изменения анатомических соотношений могут быть проиллюстрированы на примере пропорций человеческого тела. Вертикальный размер головы ребенка, как известно, составляет приблизительно 1/4 длины тела, тогда как у взрослого человека он не превышает 1/8; аналогичным образом изменяется и отношение длины нижних конечностей к общей длине тела, составляющего у новорожденного 3/8, у взрослого - почти 1/2. Отчетливо выражены различия в топографии внутренних органов, что приходится учитывать при выполнении операций у детей, особенно у новорожденных. Так, например, нижний край печени новорожденного ребенка сильно выступает из-под реберной дуги, доходя иногда почти до уровня подвздошного гребня, правая и левая доли печени одинаковы по объему. Отличается от наблюдаемого у взрослых людей и соотношение печени с соседними органами: печень значительно оттесняет книзу желудок и селезенку, задняя поверхность печени на значительном участке прилежит к правому надпочечнику, который в этом возрасте имеет относительно большие размеры, и т.д.

Специфические изменения топографии внутренних органов наблюдаются и в старческом возрасте: известно, что у пожилых людей часто отмечается опущение внутренностей (висцероптоз), удлинение связок, образованных листками брюшины, изменение формы мочевого пузыря, предстательной железы и т.д. Приведенные примеры касаются только двух возрастных групп - новорожденных детей и людей пожилого возраста. Однако изменения топографии органов в течение жизни происходят постепенно. В связи с этим можно говорить о том, что для каждого возраста можно выявить характерные особенности топографии. Вместе с тем, для точности научного анализа необходимо учесть, что в онтогенезе наблюдаются так называемые «критические периоды», связанные с изменением условий питания, интенсивности обмена, образа жизни, когда особенно резко меняются темпы роста и развития и периоды, относительно более «спокойные», характеризующиеся некоторым замедлением происходящих изменений. Таким образом, во-первых, для изучения возрастной изменчивости необходимо правильно распределить материал по возрастным группам, исключив тем самым возможные ошибки при статистической обработке полученных данных и при сравнении их с результатами других исследователей. Во-вторых, следует хорошо понимать, что в пределах каждой возрастной группы проявляются закономерности индивидуальной изменчивости. Поэтому одной из главных задач изучения возрастной анатомической изменчивости становится выявление диапазона индивидуальных различий в пределах каждой возрастной группы с последующим анализом изменений, происходящих на протяжении роста и развития.

Поскольку процессы роста и развития происходят с различной интенсивностью, при использовании основных положений учения В.Н.Шевкуненко о крайних формах индивидуальной изменчивости применительно к обоснованию оперативных доступов и приемов необходимо учитывать, что в каждой возрастной группе можно выявить специфические индивидуальные различия. Поэтому изучать индивидуальную изменчивость следует не вообще в данной популяции, но раздельно, в каждой возрастной группе. Только при таком подходе могут быть получены достаточно обоснованные данные и выявлены закономерности, свойственные определенному периоду развития человека.

Заканчивая изложение сведений о содержании, задачах, способах изучения и направленности развития клинической анатомии на современном этапе, необходимо еще раз подчеркнуть ее неразрывную связь с клинической хирургией и, особенно, с техникой хирургических вмешательств.

2. Топографическая анатомия лобно-теменно-затылочной области. Границы, слои, клетчаточные пространства, сосуды и нервы.

Внешние ориентиры лобно-теменно-затылочной области головы. Надглазничный край орбиты, затьглочный бугор, козелок уха, наружный слуховой проход.

Границы лобно-теменно-затылочной области головы

Передняя граница — надглазничный край, margo supraorbitalis,

задняя граница — наружный затылочный бугор, protuberantia occipitalis externa, и верхняя выйная линия, linea nuchae superior, идущая в горизонтальном направлении по сторонам от бугра,

по бокам граница — начальный отдел височной мышцы, m. temporalis, соответствующий на черепе верхней височной линии.

Проекции сосудов и нервов на кожу лобно-теменно-затылочной области головы

Надглазничные сосуды и нерв, a., v. et n. supraorbitals, проецируются на надглазничный край на границе его средней и внутренней третей. Нерв лежит медиальнее сосудов. Надблоковые сосуды и нерв, a., v. et n. supratrochleares, проецируются в углу между верхним и внутренним краями глазницы.

Основной ствол поверхностной височной артерии, a. temporalis superficialis, вместе с ушно-височным нервом, n. auriculotemporalis (из III ветви тройничного нерва), проецируются по вертикали кпереди от козелка (tragus).

Затылочная артерия, a. occipitalis, и большой затылочный нерв, n. occipitalis major, на своде черепа проецируются на середину расстояния между задним краем основания сосцевидного отростка и protuberantia occipitalis externa.

Слои лобно-теменно-затылочной области головы. Артерии лобно-теменно-затылочной области головы. Нервы лобно-теменно-затылочной области головы. Вены, лимфатические узлы лобно-теменно-затылочной области головы.

Кожа лобно-теменно-затылочной области головы большей части области покрыта волосами. Она малоподвижна из-за прочного соединения с подлежащим сухожильным шлемом, galea aponeurotica, многочисленными фиброзными тяжами.

Подкожная клетчатка лобно-теменно-затылочной области головы ячеистая, промежутки между соединительнотканными перегородками заполнены жировой тканью.

В отличие от других областей в областях головы (свода черепа и лица) артерии с сопровождающими их венами расположены в слое подкожной клетчатки, а не под собственной фасцией.