5.Гемоторакс

Гемоторакс — скопление крови в плевральной полос­ти — является следствием кровотечения из сосудов легких, грудной стенки средостения или сердца.

Гемоторакс встре­чается в 60% случаев проникающих и в 8% случаев непро­никающих повреждений груди.

Клинические признаки: В зависимости от объема, скопившейся в плевральной полости крови выделяют:

• Малый гемоторакс - количество излившейся крови не превышает 500 мл. Состояние таких пострадавших может быть относительно удовлетворительным или даже удовлетворительным. Больные могут быть бледны, жало­ваться на небольшую одышку, боль в грудной клетке и небольшой кашель. Рентгенологически небольшое количе­ство крови в плевральной полости легче выявить при рент­генографии в положении лежа. При этом отмечается сни­жение прозрачности половины грудной клетки на стороне гемоторакса.

• Средний гемоторакс - при скоплении в плевральной полости от 500 до 1000 мл крови. Состояние больного средней тяжести. Перкуторно над легкими опре­деляется притупление по линии Дамуазо (при гемопневмотораксе — горизонтальный уровень), доходящее до угла лопатки. Аускультативно над притуплением выявляется ослабление или отсутствие дыхания. Малейшая нагрузка усугубляет нарушение дыхания. Рентгенологически выявля­ется уровень жидкости, который может достигать нижнего угла лопатки

• Большой, или тотальный, пневмоторакс характеризуется истечением более 1 л крови в плевральную полость. Состояние пострадавшего тяжелое или крайне тяжелое. Обращают внимание бледность, цианоз кожных покровов, одышка. Больные принимают полусидячее поло­жение. Жалуются на нехватку воздуха, боль в груди, кашель. Пульс учащен, артериальное давление снижено. Перкуторно и аускультативно определяется скопление жид­кости выше нижнего угла лопатки. Рентгенологически выявляется затемнение выше нижнего угла лопатки, кото­рое иногда распространяется до верхушки легкого; средо­стение смещено в «здоровую» сторону.

Для определения лечебной тактики важно выяснить про­должается кровотечение или нет, есть ли нагноение в плев­ральной полости, каков истинный объем кровопотери. Для решения этих вопросов, помимо оценки состояния постра­давшего, проводится ряд исследований пунктата плевраль­ной полости:

• Для решения вопроса о продолжающемся кровотечении часть крови, аспирированной из плевральной полости, наливают в пробирку. Если кровь в пробирке свертывается, то кровотечение продолжается. Если же свертывания не наступает, то кровотечение прекратилось (проба Рувилуа — Грегуара)

• Для определения нагноения в плевральной полости самой простой является проба Н. П. Петрова. В пробирку наливают пунктат, разводят его в 4—5 раз дистиллирован­ной водой. Прозрачная гемолизированная жидкость свиде­тельствует об отсутствии инфицирования, помутнение ее указывает на нагноение.

6.Неотложная помощь и лечение травм груди.

Неотложная помощь:

• Высвобождении пострадавших

• Предупреждении асфиксии путем очистки полости рта, носа от сгустков крови, инородных частиц. По показаниям проводят искусственное дыха­ние, ингаляцию кислорода, в некоторых случаях асфиксия устраняется путем коникотомии или трахеостомии

• Пострадавшим придают полуси­дячее положение

• В случаях ранения мягких тканей груди накладывают асептическую повязку

• При подозрении на наличие открытого или клапанного пневмоторакса приме­няют герметизирующую окклюзионную повязку:

- с использованием ИПП: на рану накладывают стерильный материал, на него прорезиненную оболочку индивидуального перевязочного пакета, поверх которой накладывают циркулярную повязку, используя подушечки и бинт индивидуального перевязочного пакета

- с использованием лейкопластыря: поверх стерильного перевязочного материала накладывают широкие полосы лейкопластыря по типу черепицы, на них ватно-марлевые салфетки и циркулярную повязку

• Обезболивание достигается подкожным введением ненаркотических и наркотических анальгетиков

• При напряженном пне­вмотораксе - по жизненным показаниям для удаления воздуха из плевральной полости производят пункцию во втором межреберье по среднеключичной линии. Допускается оставление иглы Дюфо на период транспортировки

• Противошоковая инфузионная терапия - переливание кровезаменителей при значительной кровопотере

• Введение сердечно-сосудистых препаратов и дыхательных аналептиков по показаниям

Эвакуации в первую очередь подлежат пострадавшие с выраженными нарушениями дыхания, с продолжающимся наружным кровотечением. Их транспортируют на носилках с приподнятым положением груди. По возможности прово­дят ингаляцию кислородом и аутоанальгезию

Лечение переломов ребер.

При изолированных переломах ребер каркасность грудной клетки сохра­нена. Поэтому основным являются адекватное обезболива­ние и дыхательная гимнастика с целью профилактики легочных осложнений. Производят обезболивание места перелома или проводниковую новокаиновую блокады. Реко­мендуется постельный режим в течение 4—5 дней. Назна­чают анальгетики, бронхолитики, отхаркивающие и дыха­тельную гимнастику. Перелом срастается через 3—4 нед.

Лечение флотирующих переломов ребер в первую очередь направлено на восстановление каркасности грудной клетки путем фиксации реберного клапана:

• Остеосинтез ребер – металлическими спицами или скобками

• При переломах ребер в их хрящевой части можно соединять отломки с помощью лавсановой нити

Лечение переломов грудины, как правило, консервативное:

• При переломах без смещения отломков больного укладывают на кровать со щитом в положении на спине, назначают анальгетики

• При перело­мах со смещением отломков производят репозицию путем переразгибания позвоночника. Для этого между лопатками больного помещают реклинирующий валик. В тех случаях, когда репозиция не удается, показано открытое вправление отломков и остеосинтез двумя перекрещивающимися спи­цами Киршнера.

• При клинической картине ушиба органов переднего средостения, ушиба сердца назначают ингаляцию кислорода, кардиотропные препараты, переливание высокомолекулярных декстранов.

Об эффективности лечения в таких случаях судят по динамике ЭКГ, общему состоянию больного.

Лечение сотрясения, сдавления груди и синдрома трав­матической асфиксии. Лечение данного контингента пострадавших должно быть направлено на купирование болевого синдрома и сердечно-легочной недостаточности:

• Обезболивание— вагосимпатическая блокада, при переломах ребер — проводни­ковая новокаиновая

• Назначают ингаляцию кислорода, дыха­тельные аналептики, сердечно-сосудистые средства, анти­биотики

• Большое значение придают санации трахеобронхиального дерева, для чего отсасывают слизь и мокроту, искусственно вызывают кашель. В тяжелых случаях прово­дят бронхоскопию с аспирацией мокроты

• Наиболее частым осложнением является пневмония, поэтому прово­дят терапию с целью профилактики данного осложнения

Лечение пневмоторакса.

В лечении закрытого пневмоторакса:

• Основ­ным является ранняя и полная аспирация воздуха из плев­ральной полости. Производят пункцию плевральной поло­сти в типичных точках. Критерием адекватности пункционного лечения является расправление легкого

• При отсутствии эффекта от пункция проводится дренирование с активной аспирацией или аспирацией по Бюлау

• Проводится интенсивная антибиотикотерапия

• Назначают спазмолити­ки, бронхолитики, отхаркивающие, проводят дыхательную гимнастику

• Как правило, с 5—7-го дня состояние больных с закрытым пневмотораксом прогрессивно улучшается. Уменьшаются и исчезают признаки легочно-сердечной недостаточности.

При открытом пневмотораксе:

• Основным в лечении является операция герметизации плевральной полости

• Очень важным лечебным мероприятием в лечении открытого пневмоторакса является дренирование плевраль­ной полости с активной аспирацией содержимого

• При невозможности проведения активного дренирова­ния плевральной полости применяют постоянный дренаж по Бюлау

• Обязательным является применение антибиотиков как внутриплеврально, так и внутримышечно или внутривенно

• Большое значение придают дыхательной гимнастике, направленной на рас­правление легкого.

При наружном клапанном пневмотораксе, который встречается значительно реже внутреннего, показано опе­ративное лечение — первичная хирургическая обработка раны с герметизацией плевральной полости.

При внутреннем клапанном пневмотораксе проводят консервативное лечение — торакоцентез с постоянным дре­нажем плевральной полости

• После полного расправления легкого и при отсутствии поступления воздуха по дренажу и, следовательно, в плевральную полость, что свидетель­ствует о «слипании» краев раны легкого, дренаж удаляют

• Торакотомия показана при безуспешности консерватив­ного лечения в течение 3—5 дней. В тех случаях, когда име­ются обширные повреждения легкого и активный дренаж неэффективен (не удается вообще расправить легкое), торакотомия показана уже в первые часы.

Лечение гемоторакса. При лечении гемоторакса боль­шое значение придают ранней и полной аспирации крови из плевральной полости. Основным методом лечения гемоторакса является дре­нирование плевральной полости с полной аспирацией содер­жимого. Показанием к оператив­ному лечению — торакотомии является выделение более 500 мл свежей крови за 2 ч наблюдения и так называемый свернувшийся пневмоторакс.

Во всех остальных случаях продолжают консервативное лечение. Раннее расправление легкого позволяет предотв­ратить развитие пневмонии. Эндоплевральное введение антибиотиков широкого спектра действия снижает степень риска инфекционных осложнений.