Рациональная фармакотерапия в условиях коморбидной патологии ГАСТРО
.pdf
РОЛЬ УДХК в терапии НАЖБП: МЕТА-АНАЛИЗ
12 РАНДОМИЗИРОВАННЫХ КОНТРОЛИРУЕМЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ВСЕГО – 1 160 пациентов с НАЖБП
|
5 ИССЛЕДОВАНИЙ – комбинация |
7 ИССЛЕДОВАНИЙ — |
УДХК с витамином Е, силимарином, |
монотерапия УДХК |
глицирризиновой кислотой |
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ: 3-24 МЕСЯЦА
РЕЗУЛЬТАТЫ
МОНОТЕРАПИЯ УДХК
В пяти исследованиях показано улучшение печеночных функциональных тестов (АЛТ, АСТ, Г-ГТ), в двух исследованиях – уменьшение стеатоза и фиброза
КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ
Все пять исследований выявили значительное улучшение биохимических показателей, два исследования показали также уменьшение стеатоза и фиброза. У пациентов, принимавших высокую дозу УДХК (28-35 мг/кг/день), было выявлено значительное снижение уровня глюкозы, гликозилированного гемоглобина и инсулина
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
УДХК эффективна в лечении НАЖБП как при монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами
Xiang et al. BMC Gastroenterology 2013, 13:140
Через F(фарнезоидный)X R-рецептор УДХК (Урсосан) воздействует на множество процессов
Воспаление
ФИБРОЗ
• Активация стеллатных клеток
• апоптоз стеллатных клеток
•фибронеогенез
• деградация матрикса
МЕТАБОЛИЗМ ЛИПИДОВ
Синтез триглицеридов Клиренс триглицеридов
Образование ЛПОНП
|
|
УДХК и |
Сторона |
|
|
|
другие |
|
связывания |
|
|
|
ЖК |
|
с FXR |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
МЕТАБОЛИЗМ ГЛЮКОЗЫ
Чувствительность к инсулину
Продукция инсулина
Печеночный глюконеогенез
АТЕРОСКЛЕРОЗ
Вазодилятация (eNOS)
оспаление (COX-2, IL-1 др)
Кальцификация (JNK)
Миграция гладко-мышечных клеток
ГОМЕОСТАЗ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ
Секреция желчных кислот Всасывание желчных
кислот
ДЕЙСТВИЕ УДХК НА ТОЛЩИНУ ИНТИМЫ-МЕДИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ и ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ
ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
30 пациентов с гистологически доказанным НАСГ и 25 здоровых лиц из группы контроля
РЕЗУЛЬТАТЫ
Пациенты с НАСГ в течение 6 месяцев получали УДХК в дозе 15 мг/кг/сутки. До назначения лечения и после его окончания исследовались следующие параметры: ИМТ, объем талии, НОМА, липидный профиль, apo A1, apo B, отношение apo B/A1, толщина интимы-медии сонных артерий
•снижение значений «печеночных тестов»
•достоверное уменьшение инсулинорезистентности
•достоверное повышение уровня ЛПВП
•достоверное повышение уровня Аро1
•достоверное уменьшение толщины интимы-медии сонных артерий
•тенденция к снижению отношения apo B/A1
•отсутствие статистически значимых изменений в значениях ИМТ и объема талии
•отсутствие статистически значимых изменений уровня ТГ, общего ХС, ЛПНП, аро В
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
УДХК в лечении пациентов с неалкогольным стеатогепатом приводит к статистически значимому уменьшению толщины интимы-медии сонных артерий, что реализуется через уменьшение инсулинорезистентности, повышение уровней ЛПВП – аро А1
Ozel Coskun, Banu D.et al., European Journal of Gastroenterology & Hepatology:
February 2015 - Volume 27 - Issue 2 - p 142–149
Повышение активности сывороточных трансаминаз (у 1 – 5% больных)
Миалгия и миопатия (у 0,1 – 3% больных)
Сахарный диабет
Деменция?
Все статины назначаются в активной β–гидрокислотной форме, кроме ловастатина, симвастатина, аторвастатина, которые назначаются в виде лактоновых пролекарств и должны подвергнуться гидролизу для превращения в активную форму.
Все статины биотрасформируются в печени системой микросомальных цитохромов (CYP) P450 . Аторвастатин, ловастатин и симвастатин – преимущественно CYP3А4. Флувастатин метаболизируется изоформой CYP2C9. Правастатин биотрансформируется в цитозоле сульфатионом.
С высокой степенью убедительности и доказанности (1А) можно утверждать, что повышение уровней АЛТ и АСТ является дозозависимым класс эффектом статинов.
Повышение трансаминаз > 3 верхних границ нормы (ВГН), как правило, бессимптомное и преходящее, наблюдается при терапии статинами в терапевтических дозах у < 1% больных, в максимальных дозах (80 мг/сут. аторвастатина) или при комбинации с эзитимибом – у 2.3% больных и не зависит от степени снижения ХС ЛНП
Драпкина О.М., Дуболазова Ю.В., 2012, Gotto AM Jr. The case for over.the.counter statins. Am J Cardiol 2004; 94: 753-6.
НОВОЕ! Декабрь 2017
КОМОРБИДНАЯ ПАТОЛОГИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Общероссийская
Общественная
Организация «Ассоциация врачей
общей практики (семейных врачей) Российской Федерации»
В российском мультицентровом исследовании РАКУРС “Изучение влияния урсодезоксихолевой кислоты на эффективность и безопасность терапии статинами у больных с заболеваниями печени, желчного пузыря и/или желчевыводящих путейс использованием препарата УРСОСАН” показано, что целевые уровни ХС липопротеинов низкой плотности среди больных с высоким сердечно-сосудистым риском, принимавших УДХК, к концу 6-месячного периода терапии достигнуты у 37%, в то время как среди не принимавших — у 20% (р=0,01)
Вторичныйанализ результатов исследования РАКУРС показал, что достоверное более выраженное снижение показателейобщего ХС и ХС-ЛПНП на фоне приема УРСОСАНА по сравнению с монотерапией статинами происходит как у пациентов с НАЖБП на стадии стеатоза, так и на стадии стеатогепатита.
Как уже отмечалось, у отдельных пациентов, как до, так и на фоне приема статинов |
Диагностика и лечение НАЖБП |
|
отмечается повышение уровней аминотрансфераз. Серия исследований, проведенных |
||
(2), 2016 |
||
на УДХК под торговым наименованием УРСОСАН, позволила разработать тактику |
||
|
||
терапевтических действий в таких случаях. При повышении АЛТ и АСТ более чем в 3 |
|
|
|
||
раза от верхних границ норм, необходимо провести трех месячный курс УДХК |
|
|
(15мг/кг) и затем, при достаточном снижении уровней аминотрансфераз, подключить |
|
|
статин. Если повышение АЛТ и АСТ находится в диапазоне 1-3 нормы можно сразу |
|
|
начинать с комбинированной терапии, включающей статин и УДХК. |
|
Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2017; 16(6)
ВЫВОДЫ:
УРСОСАН – комплексное решение проблем пациента с НАЖБП и метаболическим синдромом (МС), так как воздействует на большинство патогенетических механизмов этого состояния, включая инсулинорезистентность, стеатоз, воспаление, фибро- и канцерогенез в печени, а также дислипидемию
Урсосан влияет на 2 основных риска, связанных с НАЖБП и МС:
1) предотвращает прогрессирование НАЖБП в цирроз и рак печени, 2) снижает риск сердечно-сосудистых осложнений, на повышение которого существенно влияет наличие у пациента НАЖБП
УРСОСАН
УРСОСАН
ДЛЯ ЧЕГО СОЗДАН Урсосан 500 мг в таблетках?
Расчетсуточного количества таблеток Урсосан 500 мг в зависимости отмассы тела пациента и рекомендуемой дозы
препарата на 1 кг массы тела, мг/кг/сут
УРСОСАН 500 мг в таблетках специально создан |
м асса тела 10 м г/ к г/ сут 12 м г/ к г/ сут 15 м г/ к г/ сут 20 м г/ к г/ сут 30 м г/ к г/ сут |
||
19–25 к г |
|
||
для удобства пациентов, нуж дающихся в высоких дозах УДХК |
|
||
|
|
||
Урсосан - теперьи, |
в России в виде таблеток с |
||
Для повышения приверженности к терапии |
26–30 к г |
|
|
31–35 к г |
|
||
следовательно, эффективности проводимого лечения |
|
||
36–40 к г |
|
||
усиленной дозой - 500 мг |
|
||
51–55 к г |
|
||
|
|
41–45 к г |
|
|
|
46–50 к г |
|
Как им пациентам показан |
56–60 к г |
|
|
1. УРСОСАН 500 мг в таблетках специальноУРСОСАНсоздан500длямгудобствав таблеткпациентовах? , нуждающихся в высоких |
|||
дозах УДХК |
|
61–65 к г |
|
|
66–70 к г |
|
|
В первую очередь это пациенты с ожирением, НАЖБП и |
71–75 к г |
|
|
• В первую очередь это пациенты с ожирением, НАЖБП и Метаболическим синдромом, так как им |
|||
м болич ск |
с д м, так как суточн я д з пр п р |
76–80 к г |
|
рассчитывается на килограмм веса |
81–85 к г |
|
|
требуется большая суточная доза из-за большой массы тела |
|
||
86–90 к г |
|
||
Кроме того, это пациенты, нуж дающиеся в высоких дозах |
|
||
2. Большее удобство примененияа к лог а мУРСОСАНвеса: с первичным500билиарныммг в таблеткахциррозом, для пациентов91повышает–95 к г |
их |
||
первичным ск лерозирующим холангитом и муковисцидозом |
96–100 к г |
|
|
приверженность к лечению и, следовательно, эффективность проводимой терапии |
|
||
|
|
101–105кг |
|
|
|
106–110кг |
|
не 3 -4 раза в
сут, а 1 – 2 раза Двойная доза
в 
объеме:
Так выглядит таблетка
Принеобходимоститаблеткуможноподелитьнадверавныечасти
+ 
=
капс. |
капс. |
табл. |
Краткая инструкция по применению
препарата УРСОСАН 500 мг в таблетках
не 2 капсулы,
Регистрационныйномер:ЛП 003388 от 28.12.2015 Торговоеа 1нтаблеткуименовани : Урсосан
Составна одну таблетку Активное вещество:Урсодезоксихолевая кислота 500 мг.
Фармакодинамика
Гепатопротекторное средство, оказывает также желчегонное, холелитолитическое, гиполипидемическое, гипохолестерине мическое и иммуномодулирующее действие.
Обладая высокими полярными свойствами, урсодезоксихо левая кислота (УДХК) встраивается в мембрану гепатоцита, холангиоцита и эпителиоцита желудочно кишечного тракта, стабилизирует ее структуру и защищает клетку от повреждаю щего действия солей токсичных желчных кислот, снижая таким образом их цитотоксический эффект. Образует нетоксичные смешанные мицеллы с липофильными (токсичными) желчными кислотами, что снижает способность желудочного рефлюктата повреждать клеточные мембраны при холестатических заболе ваниях печени, билиарном рефлюкс гастрите и рефлюкс эзо фагите.
Показания к применению
неосложненная желчнокаменная болезнь (ЖКБ): билиарный сладж; растворение холестериновых желчных камней при функционирующем желчном пузыре; профилактика рециди вов камнеобразования после холецистэктомии;
хронические гепатиты различного генеза (токсические, ле карственные и др.); холестатические заболевания печени различного генеза,
в том числе первичный билиарный цирроз (при отсутствии признаков декомпенсации), первичный склерозирующий хо лангит, кистозный фиброз (муковисцидоз); неалкогольная жировая болезнь печени, в том числе неалко гольный стеатогепатит; алкогольная болезнь печени; хронические вирусные гепатиты; дискинезии желчевыводящих путей;
билиарный рефлюкс гастрит и рефлюкс эзофагит.
Форма выпуска
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 500 мг., по 10 табле ток в контурную ячейковую упаковку (блистер), по 1, 5 или 10 контурных ячейковых упаковок (блистеров).
Производитель: ПРО.МЕД.ЦСПрага а.о. Телчска 1, 140 00 Прага 4, Чешская Республика
Адрес для претензийпотребителя
Уполномоченный представитель производителя в России ЗАО «ПРО.МЕД.ЦС», 115193, г. Москва, ул. 7 я Кожуховская,
д. 15, стр. 1 Тел./факс: (495) 679 07 03, (985) 993 04 15
info@promedcs.ru; www.promedcs.ru
Примерная схема лечения неалкогольного стеатогепатита
Диагноз. Неалкогольный стеатогепатит, низкой степени активности, ассоциированный с метаболическим синдромом с наличием кишечного дисбактериоза
Диета: 1,5 г белка на 1кг массы тела, исключение алкоголя Урсосан (15 мг/кг) 250 мг 3 – 4 раза в день 3 месяца в сочетании с
Вит Е 400 мг 1 раз в день 1 мес.
Курсы кишечных антисептиков – ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день или нифуроксазид 200 мг 4 раза в день или альфа нормикс 400 мг 2 раза в день 6 дней, или последовательно 2 курса всасывающимися и невсасывающимися препаратами, затем пробиотик (пробифор 1 капс 2 раза в день) 2 - 4 недели . Через 3 месяца курс кишечных антисептиков повторить.
Нормализация углеводного обмена (Метформин или пиоглитазон по согласованию с эндокринологом ) - постоянно
Статины (напримерАторвастатин: аторис, липримар и др.) 10 мг 1 раз в день - постоянно
Витамин Е нельзя использовать при циррозе и сахарном диабете.
Ассоциирован с увеличением общей смертности: геморрагические инсульты, вызывает рак простаты у лиц старше 50 лет. Требуются дальнейшие исследования
Гастроэнтерологические мишени в терапии метаболического синдрома
•Первичный неалкогольный стеатоз и стеатогепатит и метаболический синдром
•Печень и статины
•Повреждение слизистой оболочки ЖКТ при использовании низких доз аспирина и других НПВП
Нестероидные противовоспалительные препараты
(НПВП, НПВС, НСПВП, NSAID) — группа лекарственных средств, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами
МНН НПВП – более 24 молекул и более 110 ТН
Ацетилсалициловая к-та (аспирин) |
Диклофенак-натрий |
Напроксен |
Лизинмоноацетилсалицилат |
Диклофенак-калий |
Напроксен-натрий |
Дифлунизал |
Пироксикам |
Флурбипрофен |
Фенилбутазон |
Теноксикам |
Кетопрофен |
Клофезон |
Лорноксикам |
Тиапрофеновая |
Индометацин |
Мелоксикам |
кислота |
Сулиндак |
Набуметон |
Фенопрофен |
Этодолак |
Ибупрофен |
Целекоксиб и др |
По данным проведенного в Европе опроса НПВП назначают 82% врачей общей практики и 84% ревматологов.
Самостоятельное потребление НПВП пациентами в 7 раз превышает объем врачебных рекомендаций!!!