Рациональная фармакотерапия в условиях коморбидной патологии ГАСТРО
.pdf
Влияние стадии НАЖБП на риск развития сердечнососудистых осложнений и смертность
Анализ частоты ССЗ и смертности больных (n=900,000) в Великобритании, период наблюдения 14 лет
Пациенты с НАЖБП
(n= 2,700)
Стеатоз (n= 1,290) |
НАСГ (n= 122) |
ЦП (n= 1,285) |
Смертность от сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с НАЖБП:
14,5%, 22,1% и 53,1% (СТЕАТОЗ, НАСГ И ЦИРРОЗ) Заключение:
Стадия НАЖБП коррелирует с риском сердечно-сосудистых заболеваний и смерти Необходимо выявлять и лечить больных на ранних стадиях НАЖБП
Jake P. Mann et al. International Liver Congress, 2015
•Главная особенность НАЖБП: стеатоза и НАСГ – это малосимптомность (клинические симптомы отсутствуют у 50100%). Астения (общая слабость, повышенная утомляемость и пр.)- наиболее частый синдром, выявляемый у пациентов со стеатозом и НАСГ
•«Бессимптомная» гепатомегалия у 75% (печень
имеет закругленный край, иногда тестоватую консистенцию. При выраженном фиброзе печень становится плотной, край неровным. На стадии цирроза - спленомегалия и асцит)
•Симптомы НАЖБП неспецифичны и лишь отражают сам факт поражения печени, не коррелируя со степенью его тяжести.
Синдром цитолиза
•Повышение активности АЛТ и АСТ не более чем в 2-3 раза, чаще повышена активность АЛТ
Синдром холестаза
•Повышение активности ЩФ и ГГТП - редко
Нарушение углеводного обмена
•Повышение глюкозы крови, гликозилированного Hb, наличие инсулинорезистентности, определяемой по формуле:
HOMA-IR = Глюкоза (ммоль/л) х Инсулин (мкЕд/мл)
22,5
Нормальными считаются значения HOMA-IR менее 2 > 2,27 свидетельствует об инсулинорезистенстности !
Липидный спектр крови
УЗ-признаки стеатоза
Чувствительность - 83%, специфичность ~ 100%
•дистальное затухание
эхосигнала
• повышенная
эхогенность печени («яркая печень»),
увеличение эхогенности печени по сравнению с почками
• размытый сосудистый
рисунок
• диффузная
неоднородность ткани печени
Диагностический протокол
Первичное обследование:
1.Алкоголь: <20 г / сут (у женщин), <30 г / сут (мужчины)
2.Личная и семейная история диабета, гипертензии, сердечно-сосудистых заболеваний
3.ИМТ, окружность талии, изменение в массе тела
4.Инфекция вирусами гепатита В / гепатит С
5.История стеатоз-ассоциированных лекарственных препаратов
6.Ферменты печени (АЛТ, АСТ, ГГТ)
7.Глюкоза в крови натощак, HbA1c, ПТТГ, (инсулин натощак [HOMA-IR*])
8.Клинический анализ крови
9.Б/х анализ крови: общего и HDL-холестерин, триглицериды, мочевая кислота
10.УЗИ (при подозрении на повышение ферментов печени)
Journal of Hepatology 2016 64, 1388-1402DOI: (10.1016/j.jhep.2015.11.004)
Лечение НАЖБП
ЛЕЧЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ
Поведенческая терапия, психологическая поддержка
ЛЕЧЕНИЕ НАЖБП
Медикаментозная |
|
терапия (орлистат) |
Бариатрическая хирургия |
•Препараты, повышающие чувствительность тканей к инсулину (метформин, пиоглитазон)
•Медикаментозная терапия непосредственно заболевания печени: урсодезоксихолевая кислота, витамин Е и др
Новые препараты и препараты, которые находятся в клинических исследованиях:
Обетихолевая кислота, Элафибранор и т.д.
ЦЕЛИ:
разрешение неалкогольного стеатогепатита, профилактика прогрессирования фиброза профилактика раннего атеросклероза
The management of non-alcoholic fatty liver disease, EASL–EASD–EASO clinical practice guidelines, ILC 2016, Barcelona, Spain
Рекомендации Российского общества по изучению печени и РГА по ведению пациентов с НАЖБП, 2016 г., Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, номер 3, 2016 г.
Методы коррекции образа жизни и диеты в рамках терапии пациентов с НАЖБП
Методика |
|
Рекомендации |
|
|
|
Диета |
|
Снижение калоража пищи на 500-1000 ккал. |
|
|
Ограничение потребления пищевой соли, фруктозы и |
|
|
насыщенных жиров |
|
|
Наилучший эффект наблюдается при совмещении с |
|
|
физическими упражнениями |
|
|
|
Повышение физической |
|
Умеренные аэробные или анаэробные нагрузки длительностью |
активности |
|
не менее 150 минут в неделю приводят к регрессу стеатоза |
|
|
печени и уменьшению инсулинорезистентности |
|
|
|
Применение омега-3 |
|
Длительный курсовой прием приводит к регрессу стеатоза |
ПНЖК |
|
печени и снижению риска сердечно-сосудистых осложнений |
|
|
|
Потребление кофе |
|
Регулярное потребление приводит к снижению риска развития |
|
|
фиброза печени |
|
|
|
Hannah WN Jr, Harrison SA. 2016; Андреев Д.Н., Маевская Е.А., Дичева Д.Т., Кузнецова Е.И. 2017
НАСГ - лечение Повышение чувствительности к инсулину
Метформин – инсулиновый сенситайзер – 20 мг/кг в сут. в течение 12 месяцев –
нормализация биохимических показателей в 63%, уменьшение стеатоза и воспаления, но не фиброза.
Курс лечения 6 месяцев и более Дозировка: 1700-2000 мг/день*
Метформин не должен использоваться у пациентов с отсутствием сахарного диабета и инсулинорезистентости , так как не доказан положительный эффект на морфологические изменения в печени при НАСГ.
Тиазолидиндионы - инсулиновые сенситайзеры – розиглитазон (авандия, роглит ) 8-15 мг/день, пиоглитазон (пилоглар, пиоуно и др.) 30 мг/день в течение 3-12 мес – улучшение биохимических показателей
Рioglitazone (30 mg/day) 3 – 12 мес + vitamin E (800 IU/day) до 2 месяцев
Рioglitazone существенно уменьшают стеатоз и воспаление, не влияя на фиброз
(Boettcher 2012 )
Роstgrаduаtе Coarse Sуllаbus . Metabolic Liver Disеаse 2015
Клинические практические рекомендации европейских обществ EASL–EASD–EASO по ведению пациентов с НАЖБП.
2016г.
ИНСУЛИНСЕНСИТАЙЗЕРЫ: Метформин Тиазолидиндионы (пиоглитазон)
АНТИОКСИДАНТЫ\ЦИТОПРОТЕКТОРЫ УДХК Витамин Е
НОВЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ (3 фаза испытаний) Обетихолевая кислота?
Агонист рецепторов глюкагонподобного пептида 1?
Агонисты PPARδ (рецепторов активируемых пролифератором пероксисом)?
Элафибранорм |
http://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168- |
8278(15)00734-5/abstract |
1.Защита гепатоцитов: мембранстабилизирующий и цитопротективный эффект
2.Уменьшение воспаления: снижение продукции провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, 2, 6, TNF-a)
3.Антиапоптотический эффект
4.Антифибротический (снижение сывороточных маркеров фиброза при НАСГ, (УДХК 30 мг/кг/д или плацебо 1 год, Ratziu et al, 2009)
5.Гипохолестеринемический эффект:
-↓ всасывания холестерина в кишечнике
-↓синтеза холестерина в печени
-↓экскреции холестерина в желчь
-↑ экскрецию печенью ЛПОНП
Доза 15 мг/кг/день, разделенные на 2-3 приема, 3 месяца и более