Рациональная фармакотерапия в условиях коморбидной патологии ГАСТРО
.pdf
«Рациональная фармакотерапия в условиях коморбидной патологии»
Агафонова Н.А Кафедра гастроэнтерологии и диетологии
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова
Москва
Коморбидность
Коморбидность – сочетание у одного больного двух или более хронических заболеваний, этиопатогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени появления вне зависимости от активности каждого
из них («Коморбидная патология в клинической практике» Клинические рекомендации. Москва 2017)
По данным ВОЗ в ХХI веке в развитых странах 80% смертей будут связаны с 4 группами неинфекционных заболеваний: сердечно-сосудистые заболевания,
онкологические заболевания, бронхолегочные заболевания, сахарный диабет
Коморбидность
Полипрагмазия
Гепатопротектор
Поражение печени
Гастроэнтерологические мишени в терапии метаболического синдрома
•Первичный неалкогольный стеатоз и стеатогепатит и метаболический синдром
•Печень и статины
•Повреждение слизистой оболочки ЖКТ при использовании низких доз аспирина и других НПВП
Метаболический синдром – характеризуется увеличением
массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают развитие взаимосвязанных нарушений углеводного, липидного, пуринового обменов и механизмов регуляции артериального давления и функции эндотелия
«метаболический трисиндром» |
|
|
|
Абдоминальное |
|
|
«синдром изобилия» |
||||||
(J. Camus, 1966) |
|
|
|
ожирение |
|
|
(A. Mehnert, 1968) |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Атерогенная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Инсулинорезистентность |
|
|||||||
|
дислипидемия |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
«синдром Х» |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Метаболический |
|
|
|
|
||||||
(G. Reaven, 1988) |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
синдром |
|
|
|
|
|
|||||
|
Артериальная |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
Сахарный диабет 2 типа |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
гипертензия |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
«синдром |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Нарушение системы гемостаза |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
инсулинорезистентности |
|||||
«смертельный квартет» |
|
|
Хроническое субклиническое воспаление |
|
|
||||||||
|
|
|
Нарушения пуринового обмена |
|
|
» (S. Haffner, 1992); |
|||||||
(J. Kaplan, 1989) |
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
Синдром ночного апноэ |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
Синдром поликистозных яичников |
|
«метаболический сосудистый |
||||||
|
|
|
Неалкогольная жировая болезнь печени |
|
синдром» (M. Hanefeld, 1997). |
||||||||
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Метаболический синдром /Под редакцией Ройтберга Е.Г.- М.МЕДпресинформ.-2007.-224с.
Дефиниция
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – нозологическая группа, объединяющая в себя спектр патологических состояний, включая жировой стеатоз, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) и цирроз печени.
Wong VW, Wong GL, Choi PC, et al. 2010; Dyson JK, Anstee QM, McPherson S. 2014
|
|
|
Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease—Meta- |
|
|
|
analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes |
|
|
|
Zobair M. Younossi et al, 2016 |
|
|
|
729 исследований, 86 из них участвовали в выборке |
|
Volume 64, Issue 1 |
|
|
|
|
||
|
|
8 515 431 пациентов из 22 стран |
|
|
July 2016 |
|
|
|
Pages 73–84 |
|
Распространенность НАЖБП в мире составляет 25.24 % |
|
|
|
|
Сопутствующие метаболические нарушения, ассоциированные с НАЖБП
Ожирение 51.34 % |
Сахарный диабет |
Гиперлипидемия |
Артериальная |
Метаболический |
|
2 типа 22.51 % |
69.16 % |
гипертензия 39.34 % |
синдром 42.54 % |
Из -за глобальной эпидемии ожирения на фоне метаболического синдрома экономические затраты на НАЖБП будут достаточно велики и будут расти
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) -
многофакторное заболевание. Этиологические факторы НАЖБП.
Первичная НАЖБ :
Ожирение Сахарный диабет
(Инсулинорезистентность)
Гиперлипидемия
Вторичная НАЖБ :
Лекарственные препараты (амиодарон, глюкокортикоиды,
синтетические эстрогены, тамоксифен, пергексилина малеат, метотрексат, тетрациклин, нестероидные противовоспалительные средства (аспирин, вальпроат натрия, ибупрофен, др.), нифедипин (?), дилтиазем (?) и пр.)
Синдром мальабсорбции (как следствие наложения илеоеюнального анастомоза, билиарно-панкреатической стомы, гастропластики по поводу ожирения, расширенной резекции тонкой кишки и пр.)
Быстрое похудание Длительное (свыше 2 нед.) парентеральное питание (в
особенности - не содержащее жиров или не сбалансированное по содержанию углеводов и жиров)
Смешанные нарушения: (СИБР),
Болезнь Вильсона Коновалова
Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени: Методические рекомендации для врачей. Под редакцией В.Т. Ивашкина РОПИП 2015;32 c.
Факторы риска развития неалкогольного стеатоза и стеатогепатита (НАЖБП)
•Инсулинорезистентность
•Висцеральный тип ожирения
•Женский пол
•Старший возраст
Распространенность факторов риска НАЖБП в России по материалам DIREG 2
ИМТ≥ 27 кг/м2 (80,5%)
Гиперлипидемия (68,6%)
Абдоминальное ожирение (67,2%)
Ожирение (59,2%)
Женщины 45-55лет (23,3%)
Сахарный диабет 2 типа (22,8%)
Нет факторов риска (7,6%)
Ивашкин В.Т.,Драпкина О.М.,Маев И.В., Трухманов А.С. И др. Распространенность неалкогольной жировой болезни печени у пациентов амбулаторно-поликлинической практике в Российской Федерации: результаты исследования DIREG 2. РЖГГК,
2015,N6, С.31-41.
Общие патогенетические механизмы НАЖБП, 2016
Инсулинорезистентность:
Повышает периферический липолиз с образованием и
поступлением в гепатоцит
избыточного количества свободных жирных кислот – формирование стеатоза
Активизирует митохондриальную - оксидацию липидов со снижением продукции АТФ и повышением свободных радикалов в гепатоците - формирование стеатогепатита
ФАКТОРЫ РИСКА НАЖБП:
Жирная пища, Гиподинамия, Ожирение
Jinsheng Yu, Sharon Marsh et al.
ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ К НАЖБП:
Носители гена PNPLA3 и гена TM6SF2 имеют более высокое содержание жира в печени и повышенный риск развития НАСГ
НАЖБП-популяция
Отсутствие генетической предрасположенности, но есть резистентность к инсулину
Отсутствие генетической предрасположенности и отсутствие резистентности к инсулину
Провоспалительные
цитокины
Диета (насыщенные жирные кислоты, фруктоза и т. д.)
Бактериальная
транслокация (эндотоксемия и т. д.)
ось «кишечник-
печень»
Короткоцепочные жирные кислоты ↓
Поглощение холина ↓ Дисбаланс пула желчных кислот Эндогенный алкоголь ↑
|
|
PNPLA3 |
|
|
|
|
|
Генетическая предрасположенность, |
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
отсутствие резистентности к инсулину |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TM6SF2… |
|
Генетическая предрасположенность и |
||||||||||||||||
|
|
|
резистентность к инсулину |
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адипонектин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Выделение свободных жирных |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
кислот |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Поглощение глюкозы |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кишечная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Плотный |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
проницаемость ↑ |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кровоток |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
энтероц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
иты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Кишечный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
просвет |
|
|
эубиоз |
|
|
|
|
дисбиоз |
|
|
эубиоз |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Висцеральное ожирение:
При липолизе висцерального жира образующиеся СЖК поступают непосредственно в портальный кровоток и гепатоциты.
Жировая ткань продуцирует ряд субстанций, которые снижают чувствительность гепатоцитов и других клеток к инсулину – ТНФ, лептин, адипонектин, СЖК и др.
Жировая тканьпаракринный орган, продуцирующий кортизол, который стимулирует неоглюкогенез и ингибирует утилизацию глюкозы, из которой в гепатоците синтезируются свободные жирные кислоты