2. Состав лечения.

При анализе состава лечения больные острым деструктивным панкреатитом были разделены на 3 группы (табл. 6).

Группа А: раннего лечения не было, т.е. все пациенты поступили в сроки более 3 суток от начала заболевания.

Группа В: раннее базисное лечение. Под базисным лечением подразумевается стандартный комплекс терапии, применяемой при ОП: голод, зондирование и аспирация желудочного содержимого, местная гипотермия, анальгетики, спазмолитики, новокаиновые блокады и внутривенные инфузии, проводимые в режиме форсированного диуреза; у части больных - лапароцентез и лапароскопия с последующим дренированием брюшной полости (при ферментативном перитоните). Базисная терапия не включала курсового назначения панкреотропных средств (антиферменты, цитостатики, гормоны и т.п.), а также методов экстракорпоральной детоксикации.

Группа С: "усиленное лечение" в ферментативной стадии. Под таким лечением подразумевался комплекс, в состав которого, кроме базисного, входили:

а) курсовое введение тех или иных панкреотропных медикаментов (антиферменты, антисекреторные препараты);

б) проведение экстракорпоральных методов детоксикации (плазмаферез);

в) операция открытого типа (мобилизация поджелудочной железы), дающая детоксикационный эффект.

Больные подвергались оперативному лечению в том случае, если перечисленные выше две группы лечебных мероприятий не могли быть использованы (по различным причинам) или были неэффективны в течение первых 2-3 дней заболевания.

При этом для отнесения конкретного наблюдения к группе С было необходимым и достаточным наличие минимум двух из трёх описанных компонентов лечебного комплекса.

Таблица 6

Зависимость исходов острого панкреатита от состава лечения

Группы	Число больных	Частота гнойных осложнений	Общая летальность
А – раннего лечения не было	32	64,3%	62,5%
В – базисная терапия	134	36,7%	26,1%
С – «усиленная» терапия	225	28,6%	19,6%
А+В+С	391	34,1%	25%

"Усиленное" лечение (С) по сравнению с базисной терапией (В) и с группой, в которой раннего лечения не было (А), приводит к значительному снижению частоты гнойных осложнений и общей летальности при остром деструктивном панкреатите.

3. Срок начала лечения.

При анализе фактора срока начала терапии острого деструктивного панкреатита внутри клинической группы С ("усиленная терапия") были выделены две группы больных, в которые вошли больные тяжёлыми формами острого деструктивного панкреатита (крупноочаговый и тотально-субтотальный панкреонекроз). По составу лечение в обеих группах было однотипным, аналогичным группе С. Различным был только срок начала усиленного лечения: в группе К - после 24 часов от начала заболевания, в группе Р - до 24 часов от начала заболевания.

Таблица 7

Зависимость исходов острого панкреатита

от срока начала «усиленного» лечения

Группы больных	Число больных	Частота гнойных осложнений	Общая летальность
Группа К (начало лечения позже 24ч)	50	66,7%	38%
Группа Р (начало ле-чения раньше 24ч)	43	16,7%	14%

«Усиленное» лечение, начатое в первые сутки заболевания, приводит к значительному снижению частоты гнойных осложнений и общей летальности при тяжёлых формах острого панкреатита (табл. 7).

Таким образом, мы подошли к ответу на поставленный выше вопрос: возможно ли запустить «вирус» в программу образования панкреонекроза? Это возможно при условии начала «усиленного» лечения (описано выше) в первые сутки от начала заболевания. Такой ранний лечебный комплекс является наиболее эффективным при остром деструктивном панкреатите, так как приводит к «обрыву» деструктивного процесса в поджелудочной железе и тем самым прерывает фазовое течение заболевания.

Тактика лечения острого панкреатита

на ранней стадии заболевания

Каким же должно быть лечение различных форм острого панкреатита?

Как правило, диагностические и лечебно-тактические ошибки сводятся к недооценке тяжести заболевания и соответственно к потере драгоценного времени, когда возможно лечебными мероприятиями купировать развитие патологического процесса, т.е. остановить процесс реализации «программы» острого панкреатита. Поэтому в первые сутки заболевания больных острым деструктивным панкреатитом (тяжёлый и среднетяжёлый ОП) целесообразно объединить в одну группу и проводить комплекс лечебных мероприятий, соответствующий именно больным тяжёлым ОП (описан ниже). По истечении суток можно более точно оценить тяжесть заболевания и разделить эту группу на две подгруппы: больные «собственно» тяжёлым и среднетяжёлым панкреатитом. После этого необходимо проводить лечебный комплекс, соответствующий тяжести заболевания, как указано ниже.

После установления диагноза острого панкреатита определяется степень тяжести заболевания, то есть дифференцируются тяжёлые формы заболевания (ОП средней тяжести и тяжёлый ОП) от отёчной формы ОП (лёгкая степень) (используются прогностические системы балльной оценки).

После верификации тяжёлой формы ОП больного необходимо перевести в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии, где производится катетеризация центральной вены, вводится желудочный зонд и устанавливается катетер в мочевой пузырь; эффективность терапии повышается подключением внутриаортальных инфузий, для чего производится трансфеморальная катетеризация аорты.

В ферментативной фазе острого панкреатита (первая неделя) лечение должно быть консервативным с элементами "малой хирургии" (лапароскопия, лапароцентез и т.д.). Показания к хирургическому лечению необходимо сузить до минимума - срочные операции необходимо выполнять при наличии признаков холецистопанкреатита с нарастающей желтухой, а также при отсутствии эффекта от имеющихся в распоряжении методов консервативного лечения; методом выбора хирургического лечения является операция открытого типа (мобилизация поджелудочной железы (Филин В.И., 1982 г.) с дренированием парапанкреальной клетчатки, сальниковой сумки и брюшной полости).

Лёгкий острый панкреатит. Частота встречаемости 85%, летальность – 0,5%.

Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита не образуется. Морфологическим субстратом лёгкого ОП является отёк поджелудочной железы, который сопровождается эндотоксикозом лёгкой степени тяжести.

Какие же задачи стоят перед клиницистом при лечении лёгкого ОП? Их несколько:

1. Обеспечение функционального покоя поджелудочной железе, желудку, двенадцатиперстной кишке, печени, желчному пузырю (голод, местная гипотермия, зондирование и аспирация желудочного содержимого, применение Н₂-блокаторов – кваматела).

2. Детоксикация организма (внутривенные инфузии, проводимые в режиме форсированного диуреза – минимум 2-3л).

3. Купирование спазма гладкой мускулатуры органов ЖКТ (спазмолитики, новокаиновые блокады).

4. Купирование болевого симптома (анальгетики, новокаиновые блокады).

Таким образом, для лечения лёгкого острого панкреатита достаточно проведения базисной терапии, в состав которой входят: голод, зондирование и аспирация желудочного содержимого, местная гипотермия, анальгетики, спазмолитики, новокаиновые блокады и внутривенные инфузии (2-3л), проводимые в режиме форсированного диуреза. Квамател (20 мг внутривенно два раза в сутки) в качестве антисекреторного препарата применяется в данном случае, как для купирования панкреатической секреции, так и для терапии острых воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (острый гастродуоденит, острые язвы желудка и ДПК, обострение хронических язв желудка и ДПК и т.д.), часто (в 60-70% случаев) сопровождающих острый панкреатит и утяжеляющих его течение. Назначение при лёгком ОП сандостатина и 5-фторурацила экономически необоснованно и нецелесообразно. Длительность данного лечебного комплекса 3-5 дней.

2. Острый панкреатит средней степени тяжести. Частота встречаемости – 10%, летальность в данной группе – 15%.

Морфологическим субстратом ОП средней степени тяжести являются мелкоочаговый (0,5см) или среднеочаговый (0,5-1,0см) панкреонекроз, которому соответствует, как правило, эндотоксикоз средней степени тяжести.

Перед клиницистом стоят следующие задачи лечения данной формы острого панкреатита:

1. Ингибирование секреции поджелудочной железы и обеспечение функционального покоя органам ЖКТ (голод, местная гипотермия, зондирование и аспирация желудочного содержимого, антисекреторная терапия: квамател, сандостатин).

2. Детоксикация организма (серийный плазмаферез; удаление ферментативного экссудата из брюшной полости при лапароскопии или лапароцентезе (по показаниям); внутривенные инфузии, проводимые в режиме форсированного диуреза – минимум 2-3л).

3. Антиферментная терапия (срок применения – первые пять суток заболевания; цель лечения – специфическая детоксикация организма: цитокиновая блокада и ингибирование протеаз в поджелудочной железе и в других органах и тканях) – гордокс, контрикал.

4. Купирование болевого симптома и спазма гладкой мускулатуры органов ЖКТ.

Таким образом, базисная терапия у больных этой клинической группы должна быть дополнена следующим лечебным комплексом:

1. Антисекреторная терапия (срок применения – первые трое суток заболевания; цель лечения – «обрыв» деструктивного процесса в поджелудочной железе; создание функционального покоя поджелудочной железе, желудку, ДПК; купирование сопутствующих острых воспалительных явлений ЖКТ): сандостатин, квамател;

2. Антиферментная терапия – гордокс, контрикал.

3. Экстракорпоральная детоксикация организма (метод выбора – серийный плазмаферез).

4. Дренирование брюшной полости после лапароцентеза или лапароскопии (по показаниям).

Длительность лечебного комплекса – 3-5 дней.

1. Тяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 5%, летальность –50%.

Морфологическим субстратом тяжёлого ОП являются крупноочаговый (более 1,0см) или тотально-субтотальный панкреонекроз, которому соответствует, как правило, эндотоксикоз тяжёлой степени.

Перед клиницистом стоят следующие лечебные задачи:

1) Ингибирование секреции поджелудочной железы (антисекреторная терапия).

2) Детоксикация организма (серийный плазмаферез; удаление ферментативного экссудата из брюшной полости при лапароскопии или лапароцентезе (по показаниям); цитокиновая блокада (применение ингибиторов протеаз); внутривенные инфузии, проводимые в режиме форсированного диуреза – минимум 2-3л).

3) Профилактика и лечение осложнений (эндотоксинового шока, респираторного дистресс-синдрома, коагулопатии и др.): инфузионно-трансфузионная терапия, желательно интрааортальная; антиоксидантная, антигипоксантная, антиферментная терапия.

4) Коррекция водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия (инфузионная терапия).

5) Нутриционная поддержка (парентеральное питание).