Диагностика

Каковы же основные признаки регистрации острого панкреатита? Их три:

1. Характерные клинические проявления (постоянные интенсивные некупируемые боли, неукротимая рвота, вздутие живота и т.д.).

2. УЗ-признаки острого панкреатита:

- изменение (увеличение) размеров поджелудочной железы, регистрируемое в динамике;

- снижение эхогенности поджелудочной железы;

- неровность и нечёткость контура поджелудочной железы.

3. Гиперамилаземия, гиперамилазурия.

Регистрация минимум двух из перечисленных признаков служит основанием для диагностики острого панкреатита.

В клинической практике довольно актуальной проблемой является диагностика острого деструктивного панкреатита. Точно объём панкреонекроза можно определить только во время аутопсии при количественной морфометрии. Все клинические способы оценки объёма панкреонекроза являются косвенными методиками. Среди них можно выделить следующие три группы: определение степени выраженности эндотоксикоза (наличие эндотоксинового шока; тест эффективности базисной терапии; исследование перитонеального экссудата, полученного при лапароцентезе или лапароскопии); условно «прямые» методы регистрации панкреонекроза (УЗИ, КТ, визуальная оценка поджелудочной железы во время ранних операций, лапароскопия); прогностические системы оценки тяжести острого панкреатита.

Таблица 2

Характеристика ферментативного экссудата

1) Наличие ферментативного экссудата подтверждает ОП. 2) Общие признаки ферментативного экссудата: - высокая активность амилазы (в 2-3 раза выше амилазы крови); - слабощелочной характер (РН>7,0); - высокая концентрация белка (более 20 г/л); - отсутствие фибрина; - стерильность. 3) При нетяжёлом панкреатите ферментативный экссудат или отсутствует, или имеется в небольшом количестве, как правило, серозный. 4) Количество ферментативного экссудата и интенсивность его окраски (от слабо-розовой до чёрной) прямо пропорциональны тяжести острого панкреатита. 5) У больных тяжёлым панкреатитом ферментативный экссудат (несколько капель на пробирку с кровью) вызывает гемолиз крови.

1. Определение степени выраженности эндотоксикоза:

- регистрация эндотоксинового шока (АД, ЧСС, ЧД, диурез и др.);

- тест эффективности базисной терапии: местная и общая симптоматика редуцировалась до минимума – лёгкий ОП, наступило незначительное улучшение после базисной терапии – ОП средней тяжести, при неэффективности базисной терапии – тяжёлый ОП;

- лапароцентез (лапароскопия) с последующим исследованием полученного перитонеального экссудата. Подробная характеристика ферментативного экссудата рассмотрена в таблице 2.

2. «Прямые» методы определения панкреонекроза:

- УЗИ, КТ (наиболее информативны на 5-7 сутки заболевания);

- визуальная оценка поджелудочной железы во время ранних операций (в данном случае довольно высока частота ошибок – между передней поверхностью поджелудочной железы и париетальной брюшиной находится предкапсульная жировая клетчатка; при пропитывании её геморрагическим экссудатом она часто принимается либо за тотальный панкреонекроз, что бывает крайне редко, либо за геморрагический отёк поджелудочной железы, отёчную форму острого панкреатита; это заставляет хирурга отказаться от вскрытия забрюшинного пространства, что является тактической ошибкой: геморрагический отёк поджелудочной железы – это признак острого деструктивного панкреатита);

- лапароскопия – регистрация стеатонекрозов; при этом оцениваются: степень их распространённости, отдалённость от поджелудочной железы (чем больше стеатонекрозов и чем дальше они находятся от поджелудочной железы, тем тяжелее острый панкреатит), срок их появления (как правило, это – вторые-третьи сутки заболевания).

3. Прогностические системы оценки тяжести острого панкреатита. Известно много прогностических систем оценки тяжести ОП: Ranson (1974), Glasgow (1984), APACHE II (1984) и др., – но наиболее адаптированной к условиям современной отечественной медицины является система профессора Толстого А.Д. Она включает 15 клинических и лабораторных признаков: 6 основных и 9 дополнительных (табл. 3).

Таблица 3

Система прогноза тяжёсти ОП в первые сутки заболевания (Толстой А.Д.)

I. Основные признаки: 1) кожные симптомы (мраморность, цианоз, экхимозы на брюшной стенке, гиперемия лица – «нездоровый румянец» на щеках); 2) геморрагический перитонеальный экссудат (первые 12 часов - розово-вишнёвого цвета, 13-24 часов – буро-шоколадного); 3) частота пульса >120 в мин. или <60 в мин.; 4) олиго- или анурия; 5) гемолиз или фибринолиз в сыворотке крови; 6) отсутствие эффекта и (или) ухудшение после 6-часовой базисной терапии при условии её применения в первые 24 часа от начала заболевания. II. Дополнительные признаки: 1) отсутствие приступов ОП в анамнезе; 2) вторая половина беременности или недавние (6 мес. назад) роды; 3) немедленное обращение за медицинской помощью и (или) госпитализация в первые 6 часов от начала заболевания; 4) тревожный диагноз догоспитального этапа ("инфаркт миокарда", "перфорация", "перитонит" и т.п.); 5) беспокойство и возбуждение или наоборот заторможенность; 6) гипергликемия выше 7 ммоль/л; 7) лейкоцитоз выше 14 х 109/л; 8) билирубинемия выше 30 мкмоль/л при отсутствии желчно-каменной болезни; 9) концентрация гемоглобина>150 г/л. ОЦЕНКА 1) Если у конкретного пациента имеется минимум 2 основных признака или 1 основной и 2 дополнительных, то с 95% вероятностью у него может развиться тяжёлая форма ОП (крупноочаговый и тотально-субтотальный панкреонекроз). Если имеется хоть один признак, то – может развиться ОП средней тяжести. Если нет ни одного признака – лёгкая форма ОП.