Патогенез

В подавляющем большинстве случаев лечения тяжёлых форм острого панкреатита временной фактор имеет определяющее значение для исхода заболевания. Что же является точкой отсчёта, т.е. началом заболевания? Это принципиально важный вопрос, так как и особенности стадийного течения патофизиологического процесса острого панкреатита, и тактика его лечения тесно связаны именно с моментом возникновения заболевания. Наиболее часто встречающимся симптомом при остром панкреатите является болевой симптом, он сопровождает ОП всегда. В отличие от «панкреатической колики», вызванной спазмом протоков поджелудочной железы или временным нарушением оттока сока поджелудочной железы (по другим причинам), болевой синдром при остром панкреатите имеет следующие характеристики:

• он интенсивный, т.е. сильный;

• он стойкий, т.е. постоянный;

• он не купируется спазмолитиками и анальгетиками, т.е. теми препаратами, которые обычно пациенту до этого помогали.

Какие же патофизиологические факторы формируют этот характерный для острого панкреатита болевой симптом? Их несколько:

• отёк поджелудочной железы и парапанкреальной клетчатки ведут к перерастяжению капсулы поджелудочной железы и непосредственному раздражению болевых рецепторов чревного сплетения;

• парез кишечника, при растяжении стенки кишки раздражаются болевые рецепторы брюшины;

• ферментативный экссудат непосредственно раздражает болевые рецепторы брюшины.

Из вышеперечисленных патофизиологических факторов третий (ферментативный экссудат) характерен для деструктивных форм острого панкреатита; при отёчной форме острого панкреатита ферментативный экссудат, как правило, не образуется. Описанный болевой симптом не может быть купирован за одни сутки: если на следующие сутки после поступления больного купировались абдоминальные боли, то у больного имел место не острый панкреатит, а «панкреатическая колика» или другое заболевание.

Выявить момент начала заболевания можно при тщательном сборе анамнеза; обычно больные, а особенно тяжёлые, хорошо помнят часы и даже минуты момента появления болевого синдрома, характерного для острого панкреатита.

Острый панкреатит имеет фазовое течение (Филин В.И.,1982). Толстой А.Д. (1997) выделяет следующие фазы острого панкреатита:

I фаза – ферментативная;

II фаза – реактивная;

III фаза – секвестрации;

IV фаза исходов и последствий.

I фаза – ферментативная, первая неделя заболевания, в этот период происходит формирование панкреонекроза и развитие эндотоксикоза.

1) Формирование панкреонекроза. Максимальный срок формирования панкреонекроза составляет трое суток, после этого срока процесс формирования некроза поджелудочной железы останавливается сам и в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжёлом панкреатите период формирования некроза поджелудочной железы гораздо меньше (24-36 часов), это понятно: чем мощнее процесс, тем быстрее он реализуется. Практический вывод из этого следующий: антисекреторные препараты (гормоны, Н₂-блокаторы, цитостатики и др.) наиболее целесообразно применять именно в этот временной интервал – первые трое суток от начала заболевания – для того, чтобы прекратить секрецию поджелудочной железы и приостановить процесс формирования панкреонекроза; применение антисекреторных препаратов в более поздние сроки менее эффективно.

2) Развитие эндотоксикоза. При развитии острого панкреатита в поджелудочной железе образуются довольно агрессивные вещества (ферменты, цитокины, кинины, нейропептиды, продукты перекисного окисления липидов и др. эндотоксины), которые:

а) выбрасываются в сосудистое русло, а затем депонируются в различных тканях и органах: в почках, в лёгких, в печени, в головном мозге, в сердце, в кишечнике и т.д.;

б) вместе с лимфой и разрушенными эритроцитами попадают в брюшную полость и забрюшинное пространство в виде ферментативного экссудата; так как поджелудочная железа располагается ретроперитонеально, то принципиально возможно три варианта распространения ферментативного экссудата:

• преимущественно в брюшную полость – ферментативный перитонит (20%);

• преимущественно в забрюшинное пространство – ферментативный парапанкреатит (50%);

• равномерно в брюшную полость и в забрюшинное пространство – ферментативный перитонит и ферментативный парапанкреатит (30%).

Перед врачом-клиницистом в данном случае возникает следующая задача – удалить эндотоксины из организма. Как это сделать на практике?

1. Необходимо удалить эндотоксины из сосудистого русла.

- длительность эндотоксемии обычно не превышает пять дней, поэтому применение антиферментных препаратов (гордокс, контрикал и др.) наиболее эффективно в первые 5 дней от начала заболевания, применение ингибиторов протеаз в более поздние сроки менее эффективно;

- как правило, эндотоксины, тем более связанные с антиферментами, представляют собой довольно крупные молекулы, которые почки не могут вывести, поэтому удалять их из организма следует экстракорпоральными методами детоксикации; наиболее эффективным и наименее трудоёмким является плазмаферез, т.е. удаление плазмы из кровеносного русла; обычно за первый сеанс удаляется около 1/3 объёма плазмы, после чего в сосудистое русло выходят депонированные в тканях эндотоксины; поэтому необходимы второй, а зачастую и третий сеансы плазмафереза.

2) Необходимо удалить эндотоксины из брюшной полости и забрюшинного пространства. Первое, что приходит на ум, это - оперативное лечение. Предметом операции служит, как правило, не сама поджелудочная железа, а ферментативный экссудат, т.е. операция преследует, прежде всего, одну цель – детоксикацию организма, которая заключается в том, чтобы удалить ферментативный экссудат из брюшной полости и вскрыть забрюшинные клетчаточные пространства (ферментативный парапанкреатит), а для адекватного дренирования - создать лапаростому. Послеоперационная летальность высокая – 25-30%, больные умирают от кровотечения и эндотоксинового шока, закономерно усиливающегося после операции. Вторым отрицательным моментом ранней операции является инфицирование брюшной полости и развитие в дальнейшем гнойных осложнений. Существует ли альтернатива на сегодняшний день оперативному лечению острого панкреатита в ферментативной стадии заболевания? Да, существует.

а) Ферментативный перитонит – это единственный перитонит, который можно лечить консервативно с применением малоинвазивных методик, таких как лапароскопия и лапароцентез.

б) Ферментативный парапанкреатит. При плазмаферезе, очевидно за счёт улучшения лимфооттока, происходит редукция ферментативного парапанкреатита (а иногда и перитонита), т.е. удаление ферментативного экссудата из забрюшинного пространства (и из брюшной полости).

Таким образом, можно избежать операции; если вышеописанный лечебный комплекс провести невозможно (по разным причинам), то больного приходится оперировать.

На первую неделю заболевания приходится 30% от всех смертей при остром панкреатите («ранняя» летальность), в основном умирают больные тяжёлым панкреатитом (крупноочаговый или тотально-субтотальный панкреонекроз).

Для больных отёчным ОП (лёгкая форма) заболевание на этой фазе также заканчивается, отёк рассасывается.

Следующие фазы острого панкреатита характерны для оставшихся 10-12% пациентов, т.е. для больных острым деструктивным панкреатитом, которые пережили ферментативную фазу болезни.

II фаза – реактивная (2-я неделя заболевания) – характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке), т.е. реакцией отторжения некрозов с образованием секвестров. Клинической формой данной фазы острого панкреатита является перипанкреатический инфильтрат, который, как и другие инфильтраты, в дальнейшем или рассасывается, или нагнаивается. В этой фазе необходимо применять антибиотики и модуляторы иммунитета.

III фаза – секвестрации (3-я неделя заболевания), может длиться несколько месяцев.

Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке начинают образовываться на 14-е сутки от начала заболевания; принципиально возможно два варианта образования секвестров:

1. асептическая секвестрация – без воспаления; для больных этот вариант более благоприятен: мелкий панкреонекроз рассасывается, для среднего и крупного панкреонекроза более характерно кистообразование; это закономерно: чем больше панкреонекроз, тем выше вероятность вскрытия протока поджелудочной железы;

2. септическая секвестрация – инфицирование панкреонекрозов и некрозов парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений (ГО). Клинической формой данной фазы заболевания являются гнойно-некротический панкреатит, гнойно-некротический парапанкреатит, которые в свою очередь могут осложняться флегмонами и абсцессами забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойным оментобурситом, гнойным перитонитом, сепсисом, дигестивными свищами и т.д.. (Matsuno S., 1997; Uhl W. et al., 1998; Watanabe S., 1998)

В фазе гнойных осложнений мнение всех хирургов едино – гнойник должен быть адекватно дренирован, операции-некросеквестрэктомии целесообразно проводить при сформировавшихся секвестральных полостях (как правило, на 14-е сутки заболевания) и наиболее щадящими доступами и методами удаления некротических масс и гноя (вымывать струёй антисептика) (Атанов Ю.П., 1997; Мамакеев М.М. c cоавт., 1998; Решетников Е. А. c cоавт., 1998; Вашетко Р.В. с соавт., 2000; Mc. Fadden D.W., Reber H.A., 1994; Heinz J. et al., 1995; Benchimol D. et al., 1996; Farkas G. et al., 1996; Gebhardt C., Kraus D., 1997; Ghelase F. et al., 1997; Yamamoto M. et al., 1997).

Летальность в этой фазе наивысшая – 70% от всех смертей при остром панкреатите («поздняя» летальность); больные умирают, как правило, от сепсиса или дигестивных свищей. Для клиники характерна новая волна эндотоксикоза, правда, уже инфекционного генеза. Экстракорпоральные методы детоксикации в этот период полезны, но эффект от них значительно ниже, чем в ферментативной фазе. Принципы лечения: адекватная санация и дренирование очагов инфекции, полифункциональная инфузионная терапия, детоксикация, иммунокоррекция, стимуляция репаративных процессов и т.д.

IV фаза исходов и последствий (6 месяцев и более). В этот период у больных образуются зрелые кисты, свищи, хронический панкреатит.

Таким образом, острый деструктивный панкреатит это первично асептический некроз поджелудочной железы с последующей воспалительной реакцией на очаги сформировавшегося некроза. Острый деструктивный панкреатит имеет фазовое течение, каждой фазе заболевания соответствует определённая клиническая форма. «Патологическая программа» острого панкреатита реализуется в первые трое суток заболевания, в дальнейшем клиницисту приходится бороться с её последствиями. Здесь вполне закономерен вопрос: возможно ли создать «вирус» к этой «патологической программе» острого панкреатита, возможно ли снизить объём панкреонекроза в момент его формирования или вообще его предотвратить? Возможно, но об этом позже.