16. Бихевиоральная психотерапия. Бихевиоральные техники работы с детскими страхами.

Бихевиоризм — направление в зарубежной психологии, возникшее в начале XX в., отрицающее сознание как предмет научного исследования и сводящее психику к различным формам поведения, являющегося результатом ответа организма на воздействия внешней среды. Основными научными понятиями бихевиоризма стали «стимул» (раздражитель из внешней среды), «реакция» (ответ организма на раздражение) и «связь» (ассоциация) между стимулом и реакцией. Простота схемы S-R (а при необходимости она может быть и усложнена) дает возможность легко использовать количественное описание психологического явления и применять математические методы для об-работки результатов его исследования.

В 1938 г. была опубликована монография американского физиолога и психолога Баррхуса Фредерика Скиниера «Поведение организмов». В 1958 г. издана книга австрийского психотерапевта Джозефа Вольпе «Психотерапия реципрокным торможением». Эти труды послужили мощным толчком для развития поведенческой психотерапии. Вольпе считал, что основным проявлением невроза являются немотивированные тревога и страх. Невроз исчезает, если «научить» больного подавлять эти симптомы. На основании такого предположения Вольпе разработал один из наиболее распространенных в настоящее время методов поведенческой терапии - метод систематической десенсибилизации.

В схематическом изложении суть метода заключается в следующем. Больного с навязчивыми состояниями и фобиями вначале обучают методу прогрессивной релаксации по Джекобсону. Далее на основании расспроса врач выясняет у пациента характер его болезненных переживаний (страх закрытых или открытых помещений, страх сойти с ума или заболеть раком, боязнь острых предметов и т. д.) и составляет перечень условий и обстоятельств, способствующих развитию этих болезненных состояний, в порядке нарастания силы их психотравмирующего воздействия.

Например, у больного выявляется страх высоты - гипсофобия. Психотерапевт составляет «иерархическую шкалу» - перечень ситуаций и сцен, которые вызывают у больного страх, начиная от слабого до сильновыраженного. На первое место может быть поставлено слово «высота», потом вид открытой двери на балкон высотного этажа, затем сам балкон, вид асфальта и проходящих автомашин под балконом... Для каждой из этих сцен могут быть разработаны более мелкие актуальные для больного детали. Больному предлагается вызвать у себя представление волнующих его сцен, начиная с менее значимых. Если представление вызывает у больного сильную эмоциональную реакцию, то оно тут же прекращается, а волнение купируется мышечной релаксацией. Если же вызванное больным представление не сопровождается волнением и страхом, то он переходит к следующему, более актуальному для него представлению.

Первую ситуацию больной представляет себе 15-20 секунд. Затем следует представление успокаивающего характера и посредством метода Джекобсона достигается релаксация. Так, переходя от ситуации к ситуации по «иерархической шкале», пациент достигает самой волнующей и учится купировать ее релаксацией. Посредством тренировок можно достичь такого результата, когда представление о высоте у больного с гипсофобией уже не вызывает страха. После этого тренировки переносят из «лаборатории» в реальную действительность.

Существуют варианты этой методики, при которых используются слайды, специальные видеозаписи, а для усиления релаксации применяются различные лекарственные средства.

При методике «фединг» (затухание) в качестве стимуляторов воображения сначала используются слайды с изображением объекта или ситуации фобии, а вслед за этим слайды, вызывающие успокоение.

При методике «иммерсии» объекты фобии демонстрируются без последующей релаксации или введения успокаивающих средств.

В 1928 г. Dunlop высказал парадоксальное на первый взгляд предположение, что от дурной привычки можно избавиться, если сознательно многократно повторять ее. Этот метод получил название метода негативного воздействия. В основе его лежит принцип угасания, разработанный школой И. П. Павлова, согласно которому условный стимул без подкрепления ведет к исчезновению (угасанию) условного рефлекса.

Больному с заиканием рекомендуют 15-20 раз сознательно повторить слово, на котором он спотыкается. Если больной сказал слово «з-з-з-здравствуйте», то его просят многократно повторить это слово, обязательно заикаясь. Больному с навязчивой рвотой при еде предлагают по 15-20 раз подряд вызывать у себя представление о том, что он ест и его тошнит. Больному с навязчивым движением предлагают сознательно по 10-15 минут повторять это движение (цит. по А. М. Свядощу, 1982).

Франкль (Frankle, 1966) разработал оригинальную методику поведенческой психотерапии, получившей название «парадоксальной интенции» (интенция - намерение).

Больному предварительно объясняют смысл предполагаемого лечения, а затем предлагают делать то, чего он боится. При этом больной должен не просто имитировать свои фобии, а делать это с чувством юмора, как бы высмеивая самого себя. Например, больному с кардиофобией Франкль предлагал: «Постарайтесь умирать каждый день 3 раза. Три раза вызывайте у себя паралич сердца и умирайте. Повторяйте: «Хочу умереть» и выходите при этом на улицу, чтобы умереть». Больному с сифилофобией можно предложить три раза в день заражаться сифилисом, а больному с лиссофобией каждый день «сходить с ума».

Метод оперативного обусловливания направлен на изменение поведения пациента, научение его новым навыкам или отказ от нежелательных прежних навыков с помощью поощрения и наказания («жетонная» система, удары током и др.).

Поведенческая терапия имеет в своем арсенале много практически ценных методик. Кроме уже упомянутых систематической десенсибилизации, парадоксальной интенции, оперативного обусловливания сюда можно отнести методики социального тренинга, или моделирования, тренинг уверенности в себе и др.