Лекция № 63
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Поджелудочная железа имеет форму трёхсторонней призмы и локализуется глубоко в поджелудочной области на уровне 10-го грудного и 1-2 поясничного позвонков. Различают в ней головку, тело и хвост. Головка поджелудочной железы расположена в петле 12-перстной кишки, по передней поверхности головки проходит общий желчный проток, поэтому инфекция из желчных путей легко может проникнуть в панкреас. Поджелудочная железа состоит из эндокринной части, секретирующей гормоны, и экзогенной – секретирующей ферменты.
Основная часть поджелудочной железы – экзокринная ткань, только 1-2 % всего объёма железы составляет эндокринная ткань – островки Лангерганса, находящиеся главным образом в хвостовой части железы. 60 % островков Лангерганса составляют в-клетки, продуцирующие инсулин, 25 % - а-клетки, продуцирующие глюкагон, 10 % д-клеток продуцируют соматостатин, остльные 5 % клеток островков Лангерганса продуцируют гастрин, тиролиберин, и др. пептиды.
Влияние инсулина на углеводный обмен заключается в увеличении транспорта глюкозы в клетки инсулинозависимых тканей, стимуляции синтеза гликогена в печени, подавлении глюконеогенеза и гликогенолиза, что ведёт к понижению уровня гликемии.
Основной механизм действия глюкагона характеризуется увеличением продукции глюкозы печенью путём стимуляции глюконеогенеза и гликогенолиза.
Сахарный диабет (СД) – это сложное заболевание, характеризующееся нарушением всех видов обмена веществ, развитием сначала относительной, впоследствии абсолютной инсулиновой недостаточностью с патологическими изменениями во всех органах и тканях.
Распространённость СД в отдельных странах достигла более 6 % населения. На сегодняшний день СД во всём мире страдают более 120 млн. человек. Ежегодно количество вновь диагностированных случаев ведёт к удвоению общего числа больных каждые 10 лет. СД стал не только медицинской, но и социальной проблемой.
В 1985 г. По рекомендации ВОЗ предложена следующая классификация СД.
КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ДРУГИХ КАТЕГОРИЙ
НАРУШЕНИЯ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ГЛЮКОЗЕ
А. Клинические классы
1. Сахарный диабет:
- инсулинозависимый – тип 1;
- инсулинонезависимый – тип 2;
а) у лиц с нормальной массой тела;
б) с ожирением
2. Другие типы, включая сахарный диабет, сопутствующий определённым состояниям и синдромам:
а) заболевания поджелудочной железы;
б) болезни гормональной этиологии;
в) состояния, вызванные лекарственными или химическими веществами;
г) изменение рецепторов инсулина;
д) определённые генетические синдромы;
е) смешанные состояния;
Диабет, обусловленный недостаточностью питания (тропический):
а) панкреатический ;
б) панкреатогенный;
Нарушения толерантности к глюкозе (НТГ):
а) у лиц с нормальной массой тела;
б) с ожирением;
в) НТГ, обусловленная другими определёнными состояниями и синдромами.
Диабет беременных (гестационный).
Б. Достоверные классы риска (лица с нормальной толерантностью к глюкозе, но
со незначительно увеличенным риском развития сахарного диабета):
а) предшествовавшие нарушения толерантности к глюкозе;
б) потенциальные нарушения толерантности к глюкозе.
Клиническая картина сахарного диабета (СД) проявляется двояко. Это обусловлено быстро развивающейся (абсолютной) и медленно прогрессирующей (относительной) инсулиновой недостаточностью.
Итак, развитие СД 1 типа (характерное для детского и юношеского возраста) проявляется выраженной клинической симптоматикой: значительная полиурия, сухость во рту, полидипсия.(6-8 л жидкости в сутки), похудание, кетоацидоз, что развивается в течение месяца и быстрее. Нередко диагноз ставится , когда больной находится в состоянии кетоацидоза, прекоматозном или коматозном состоянии.
При правильно и своевременно назначенном лечении (Диета – Стол № 9, инсулинотерапия) можно быстро достичь компенсации нарушенного обмена веществ.
Клиническое развитие СД 2 типа характеризуется медленным развитием и присуще для лиц среднего и пожилого возраста. Больные, как правило, обращаются к дерматологу, гинекологу, хирургу, невропатологу с жалобами на зуд во влагалище, фурункулёз, боли и слабость в ногах, пародонтоз, ухудшение зрения, по поводу грибковых заболеваний и др.
Течение СД 2 типа , как правило, стабильное на фоне соблюдения диеты, режима питании и таблетированных сахароснижающих препаратов.
Среди поздних осложнений СД первое место занимают (по частоте) сосудистые ангиопатии, являющиеся наиболее частой причиной инвалидизации и смертельного исхода.
Диабетическая макроангиопатия характеризуется образованием на интиме артерий крупного и среднего калибра атеросклеротических бляшек, которые могут кальцифицироваться , изъязвляться , сто способствует локальному тромбообразованию – окклюзии просвета сосуда и развитию инфаркта миокарда.
Диабетическая ангиопатия нижних конечностей ведёт к трофическим изменениям кожи голени и стопы. К одним из ранних симптомов относится «перемежающаяся хромота», которая проявляется болями в икроножных мышцах при ходьбе. При прогрессировании осложнения боли становятся более стойкими, появляются парестезии (онемение, покалывание, ползание мурашек). Похолодание нижних конечностей, побледнение, ослабление пульсации говорит о серьёзных нарушениях кровоснабжения. Истончение кожи, появление специфических тёмных пятен на голенях и стопах могут закончиться трофическими язвами и гангреной.
Диабетическая энцефалопатия – стойкие изменения со стороны центральной нервной системы (ЦНС) могут быть связаны с частыми гипогликемическими состояниями.
Диабетическая ангиоретинопатия является причиной ухудшения зрения вплоть до слепоты, чаще наблюдается при СД 1 типа.
Согласно классификации по Kohner и Porta различают три стадии:
1 – непролиферативная ретинопатия, при которой наблюдаются в сетчатке глаза микроаневризмы, кровоизлияния, отёки, экссудативные очаги.
2 – препролиферативная ретинопатия – наличие венозных аномалий (извитость, удвоение или выраженные колебания калибра сосудов), большим количеством твёрдых и «ватных» экссудатов, множеством крупных ретинальных геморрагий.
3. – пролиферативная ретинопатия характеризуется неоваскуляризацией диска зрительного нерва и других отделов сетчатки, кровоизлияниями в стекловидное тело с образованием фиброзной ткани.