Прямой массаж сердца

К прямому (открытому) массажу сердца при реанимационных мероприятиях прибегают достаточно редко.

Основными показаниями к прямому массажу сердца являются: • Остановка сердца при внутригрудных или внутрибрюшных (трансдиафрагмальный массаж) операциях.

• Травма грудной клетки с подозрением на внутригрудное кровотечение и повреждение легких.

• Подозрение на тампонаду сердца, напряженный пневмоторакс, эмболию легочной артерии.

• Травма или деформация грудной клетки, мешающая выполнению закрытого массажа. • Неэффективность закрытого массажа в течение нескольких минут (относительное показание: применяется у молодых пострадавших, при так называемой «неоправданной смерти», является мерой отчаяния).

Производят торакотомию в IV межреберье слева. Руку вводят в грудную полость, четыре пальца подводят под нижнюю поверхность сердца, первый палец располагают на его передней поверхности. Массаж заключается в ритмичном сжатии сердца. При операциях внутри грудной полости, когда последняя широко раскрыта, массаж осуществляется двумя руками.

Медикаментозная терапия

В ряде случаев уже при проведении базовой реанимации возможно использование фармакологических препаратов.

Пути введения препаратов. При реанимации могут использоваться три способа введения препаратов:

- внутривенно струйно (при этом желательно вводить препараты через катетер в подключичной вене),

- внутрисердечно,

- эндотрахеально (при произведенной интубации трахеи).

Одновременно с массажем сердца для восстановления его нормальных сокращений применяют чаще четыре препарата: адреналин, атропин, гидрокарбонат натрия и лидокаин.

Техника внутрисердечного введения. Пункция полости желудочка производится в точке, расположенной на 1-2 см слева от грудины в IV межреберье — зона абсолютной сердечной тупости. При этом необходима игла длиной 10-12 см. Игла вводится перпендикулярно коже, при этом достоверным признаком нахождения иглы в полости сердца является появление в шприце крови при подтягивании на себя поршня. Метод несет в себе угрозу ряда осложнений (прежде всего повреждение легкого), поэтому его применяют редко. Введение в подключичную вену или эндотрахеально полностью заменяет внутрисердечную инфузию.

Препараты, используемые при базовой реанимации

Адреналин является симпатомиметиком, оказывает сильное стимулирующее действие на альфа - (что приводит к сужению сосудов и увеличению периферического сопротивления) и бета-рецепторы (воздействие на миокард и проводящую систему сердца). Поэтому при введении адреналина наружный массаж сердца оказывается более действенным. Рекомендуемая доза: 1 мг (1 мл 0,1 % р-ра) внутривенно каждые 3-5 минут реанимации. Возможно применение альтернативных доз: увеличенные дозы 2-5 мг внутривенно каждые 3-5 минут или нарастающие (1-3-5 мг внутривенно с 3- минутным перерывом).

Атропин действует на М-холинорецепторы сердца – устраняет брадикардию, увеличивает минутный объем сердца, ускоряет атриовентрикулярное проведение, повышает артериальное давление. Показан при асистолии и при электрической активности без пульса (ЭАБП) в дозе 1 мг (1 мл 0,1 % р-ра) внутривенно с одним повторным введением через 3-5 минут. Более двух раз вводить атропин не следует. Не рекомендуются дозы менее 0,5 мг, так как они могут вызвать парадоксальную парасимпатическую реакцию.

Гидрокарбонат натрия применяется при ацидозе, который является следствием накопления в крови недоокисленных продуктов обмена в результате остановки кровообращения. Роль гидрокарбоната натрия при СЛР как обязательного и необходимого компонента терапии в настоящее время пересмотрена. Так как в течение первых 10-15 минут СЛР преобладает дыхательный ацидоз, наиболее важным компонентом его коррекции является ИВЛ. Введение натрия гидрокарбоната на этой стадии СЛР не улучшает исход и может вызвать ряд побочных эффектов (увеличение внутриклеточного ацидоза, осмолярности, искажение кривой диссоциации гемоглобина, инактивацию катехоламинов). В связи с этим введение натрия гидрокарбоната признается целесообразным только при затяжной реанимации (более 15 минут). Обычно доза при этом должна составлять 1 ммоль/кг (2 мл 4,2 % р-ра на 1 кг массы пациента). 

Лидокаин уменьшает возбудимость сердца и помогает в борьбе с фибрилляцией, является препаратом выбора при устойчивой к электроимпульсной терапии (ЭИТ) фибрилляции желудочков. Применяется в дозе 1,5 мг/кг массы тела внутривенно до суммарной дозы 3 мг/кг.(Ампулы по 2 мл 2 % раствора, в 1 мл – 20 мг).

Адреналин, атропин и лидокаин можно вводить в вену, бронхи и полость сердца; гидрокарбонат натрия – внутривенно. При внутрилегочном введении, доза медикамента должна быть увеличена вдвое, по сравнению с внутривенной, и разведена на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Препараты кальция. При СЛР применять препараты кальция не следует. Исследования последних лет показали, что положительного влияния кальция на миокард нет, а отрицательное действие на мозг – есть. Кальций усиливает реперфузионные поражения через спазм сосудов и другие механизмы. Введение препаратов кальция при СЛР может быть показано только при установленной гиперкалиемии, гипокальцемии и передозировке антогонистов кальция.

Внутрисердечный путь введения при проведении сердечно – легочной реанимации долгое время считался обязательным. Но если наружный массаж сердца проводится правильно, то введенный внутривенно препарат обязательно попадет в сердце и окажет эффект, а при неэффективном массаже и внутрисердечное введение не поможет. Кроме того, эта процедура может вызвать серьезные осложнения: введение препарата в толщу миокарда, приводящее к стойкому нарушению ритма, ранение легкого с последующим пневмотораксом, повреждение коронарных сосудов. Поэтому внутрисердечный путь введения следует применять только в тех случаях, когда невозможен другой (внутривенный, интрахеальный). Пункция полости желудочка производится в точке, расположенной на 1-2 см слева от грудины в четвертом межреберье – зона абсолютной сердечной тупости. При этом необходима игла длиной 10 – 12 см. Игла вводится перпендикулярно коже. Препарат можно вводить только после того, как свободно отсасывается шприцем кровь из полости сердца.