7. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и конСультации специалистов

В этом разделе указываются результаты всех дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования, а также - консультации специалистов (заключения по результатам их исследований). При необходимости результаты исследований указываются в динамике.

Помимо результатов прочих исследований, обязательно наличие копии температурного листа и ЭКГ с полной расшифровкой и заключением.

7. Клинический диагноз

При формулировке диагноза должны быть выделены:

1. Развернутый диагноз основного заболевания (то есть того заболевания, которое в данный период явилось поводом для обращения пациента за медицинской помощью). Для этого необходимо указать:

• название заболевания;

• клиническую, клинико-морфологическую или патогенетическую его форму;

• характер течения;

• стадию (фазу) и степень активности патологического процесса;

• степень тяжести заболевания (или тяжесть функциональных расстройств).

2. Диагноз осложнений основного заболевания (то есть - диагноз тех функциональных или органических расстройств, появление которых у пациента явились следствием основного заболевания). По возможности необходимо указать степень тяжести этих нарушений.

2. Диагноз сопутствующих заболеваний (диагноз тех заболеваний, которые имеются у пациента независимо от наличия и стадии основного заболевания).

VIII. Обоснование Клинического диагноЗа с элементами дифференциального диагноза

Далее приводится обоснование диагноза по следующему примерному плану:

1. Анализируя основные жалобы пациента, целесообразно сформулировать заключение о преимущественном поражении того или иного органа или системы.

2. Анализируя все имеющиеся клинические симптомы (жалобы, данные анамнеза и физикального обследования), следует выделить ведущий симптом или синдром и подробно охарактеризовать его еще раз.

3. Перечислить ряд известных Вам заболеваний, при которых выделенный Вами в п.2 симптом или синдром часто является ведущим.

4. Проанализировать картину болезни вашего пациента, сравнивая ее с известной картиной каждой из нозологий из составленного списка. На основании проведенного анализа сделать вывод о наибольшей вероятности наличия у пациента какой-либо одной нозологии из приведенного списка.

5. Обосновать сделанный вывод тем, что у вашего пациента имеется ряд других (кроме ведущего) симптомов, характерных для предполагаемой нозологии; одновременно с этим обратить внимание на то, что характерные признаки других нозологий из составленного в п.3 списка у пациента отсутствуют.

1 В начале описания каждой системы органов излагаются жалобы больного, имеющие отношение к поражению данной системы. Эти жалобы могут быть признаками как основного, так и сопутствующего заболеваний. Если одна и та же жалоба может быть симптомом поражения разных систем (например, одышка при заболеваниях органов дыхания или кровообращения), то такая жалоба должна быть описана только в том разделе истории болезни, который посвящен описанию наиболее пораженной системы органов.

2¹ В таблице приведены данные топографической перкуссии легких у здорового взрослого нормостенической конституции.

3 Поперечник относительной тупости сердца определяется как сумма растояний от передней срединной линии тела до правой границы этой тупости, находящейся обычно в IV межреберье (в норме - 3 - 4 см) и до левой границы этой тупости, расположенной как правило в V межреберье (в норме - 8 - 9 см). Таким образом, поперечник относительной тупости сердца в норме составляет 11 - 13 см.

4 При наличии аритмии (особенно - мерцательной) измерение ЧСС должно проводится не менее 2 раз - по 1 полной минуте. Результат измерений записывается как диапазон значений ЧСС - от минимального до максимального.

5 У здорового взрослого при обычном питьевом режиме суточный диурез составляет 1 - 1.5 л. Олигурия - диурез менее 500 мл/сут., анурия - диурез менее 50 мл/сут., полиурия - диурез более 2.0 л/сут.

6 Реберно-позвоночная точка расположена в вершине угла, образованного нижнем краем XII ребра и длинной мышцей спины; верхняя мочеточниковая точка расположена в точке пересечения края прямой мышцы живота и горизонтальной линии, проведенной через пупок; нижняя мочеточниковая точка расположена в точке пересечения вертикальной линии, проведенной через лонный бугорок и горизонтальной линии, соединяющей обе spinae iliaca anterior superior).