Лекция № 2
“Первичный сифилис”
Инкубационный период 3-4 недели. Он может удлинняться (особенно при антибиотикотерапии), укорачиваться (в полярных возрастных группах - биполярные шанкры: один на щеке, другой на подбородке).
На месте внедрения по типу гиперергического феномена Артюса возникает первичная сифилома (примарный аффект) - твердый шанкр. “Шанкр” - язва с французского. Первичен плотно-эластической консистенции инфильтрат. Он образуясь, одновременно иъязвляется, т.к. интенсивно поражаются капилляры. Поэтому происходит некроз в центре инфильтрата.
Типичный шанкр - это сначала шанкр, который потом не изменяется. Форма его круглая или овальная, края ровные, пологие (блюдцеобразная форма), перифокального воспаления нет.
Дно гладкое или зернистое, блестящее (поступает прелимфа, сосредоточено большое количество возбудителя). Цвет - сырого мяса. Отсутствие болезненности (яд поражает нервные окончания - анестезия).
Могут быть отклонения от классического варианта. Это: В перианальной области шанктр щелевидный, удлиненный, как трещина. Болезненность (т.к. при дефекации он растягивается). Нередко присоединяется вторичная инфекция, перифокальная эритема, границы нечеткие, отделяемое уже мутное, серозно-гнойное или гнойное.
Основными признаками шанкра являются: инфильтрация дна и проявления одного из 3 видов шанкров:
1). Узелковый (узловатый) - самый мощный, он определяется над уровнем кожи
2). Пластинчатый - визуально не определяется, но определяется пальпаторно в виде диска, монетки. Ощущение по типу ушного хряща, плотно-эластическая консистенция.
3). Листовидный - не определяется ни визуально, ни пальпаторно.
Шанкры сейчас чаще бывают множественными. Величина - со старую копейку. Но могут быть карликовые (несколько миллиметров), но нередко глубокие. Возбудитель проникает в устье волосяного фолликула.
Гигантский шанкр (несколько сантиметров) бывает там, где подкожно-жировая клетчатка массивна (передняя брюшная стенка, лобок, внутренняя поверхность бедра верхняя 1\3, но бывает и на подбородке, у корня полового члена).
Конгустиформный шанкр - похож на ожог сигареты. Поражение каппиляров интенсивное - точечные кровоизлияния (петехии) - петехиальный шанкр. Бывает, когда шанкр покрыт пленочкой. Цвет беловато-желтоватый, блестящий, как цвет старого прогорклого сала. Эта пленка может покрывать весь шанкр, а может покрывать только среднюю часть, оставляя на периферии венчик красного цвета - кокардный шанкр (кокарда - на военной фуражке).
Если шанкр располагается на таком месте, где нет трения, то он может покрываться коркой.
Если шанкры появляются в результате одномоментного заражения - они все одинаковы. Если они разные (по форме) - это последовательное инфицирование (первый - самый большой, последний - самый маленький, т.к. время идет и появляется иммунитет).
Продолжительность эпителизации шанкра зависит от: это язва или эрозия, размеров, локализации (трения).
20 дней - время существования эрозивного шанкра. 5-6 и более недель - существует язвенный шанкр. Инфильтрат в основании шанкра после заживления шанкра еще длительное время остается. Остается также гиперпигментированное пятнышко, при пальпации - пластинчатый инфильтрат.
Локализация: любое место, но чаще генитальная область. У мужчин
1). Внутренний листок крайней плоти (инфильтрат пластинчатый). Характерен симптом “козырька”
2). В области венечной борозды. Узловатый массивный инфильтрат, на верхушке - ямочка. Больной отмечает, что у него головка полового члена перестает открываться - фимоз. Он старается кожу оттянуть, фимоз переходит в парафимоз (головка уже не закрывается). Парафимоз очень опасен - удавка для головки половго члена
3). Головка полового члена. Инфильтрат листовидный, а шанкр эрозивный, могут быть множественные шанкры (напоминают генитальный герпес). Может быть герпетиформный шанкр. Края фестончатые.
4). На наружном листке крайней плоти, на коже ствола полового члена.
5). Область уздечки. Шанкр карликовый, неглубокий. А в уздечке - соосуды - сильное кровотечение.
6). Шанкры на лобке. Массивные корки на поверхности.
7). Могут быть в мочеиспускательном канале (ладьевидная ямка). Губки уретры отекают, цианотичны, несколько выворачиваются, скудные выделения (путают с уретритами). При пальпации головки - пластинчатый инфильтрат.
У женщин: 1). Большие половые губы (чаще на одной). Большие половые губы богаты лимфатическими капиллярами. Они поражаются и возникает отек большой половой губы. При надавливании вмятины нет, отек плотный. Это шанкриндуративный отек. Кожа натянута, лоснится. Цвет застойно-розовый. Может быть эрозия, но может ее и не быть.
2). Малые половые губы. Чаще в области спаек. Чаще в задней спайке. Если шанкр располагается по внутренней поверхности малой половой губы, то такой же шанкр может быть и на малой половой губе с другой стороны - аутоинокуляция бледной трепонемы.
3). Слизистая влагалища - редко, но бывает. Овальная форма шанкра, пластинчатая инфильтрация.
4). На шейке матки - ровные края шанкра, вид типичный.
ВНЕПОЛОВЫЕ ЛОКАЛИЗАЦИИ: 1). Красная кайма губ - шанкр разделен на 2 половинки. Первая половинка - на слизистой губы, а вторая - на красной кайме, покрыта коркой (в результате обветривания). Путают с герпесом и импетиго.
2). На языке - шанкр может быть типичный. Но может быть и щелевидный (в виде трещины).
3). Твердый шанкр десны - он располагается вокруг шейки зуба (иногда 2-3 зубов), подковообразная язва.
4). На миндалине (только на одной). Могут быть атипичные формы. Наступает индуративный отек (много лимфатических сосудов). Гладкая поверхность, застойно-розовый цвет. Глотание болезненное, т.к. инфильтрат растягивает капсулу. Это шанкр-амикдалит. Эрозия может быть или не быть.
5). Молочной железы - на соске и ареоле молочной железы. Кроме типичной формы может быть и щелевидная. Инфильтрат пластинчатый.
6). Шанкр на пальцах рук (большой, средний, указательный). Атипичная форма - шанкр-панариций. Форма неправильная, резкая болезненность. Инфильтрат плотный (выходит далеко за пределы ногтя). Уведичение размера и болезненность регионарных лимфоузлов.
7). Область заднего прохода.
ОСЛОЖНЕНИЯ ТВЕРДОГО ШАНКРА: 1). Баланопостит
2). Вульвит у женщин
3). Фимоз и парафимоз
4). Гангренизация
5). Фагеденизм (гангренизация, выходящая за пределы шанкра, разрушает орган)
Пункты 4 и 5 связаны с иммунодефицитом и сильной инфекцией (синегнойная палочка, стрептококк, стафилококк).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА: 1).Эрозивный твердый шанкр, эрозии, баланопостит, травматические эрозии, генитальный герпес
2). Язвенный шанкр: а). мягкий шанкр (язвенный дефекты с периферическим воспалением, увеличение лимфоузлов, изъязвляется, гнойное отделяемое),
б). чесоточная эктима,
в). шанкриформная пиодермия (стрепто- стафилодермия).
г). Острая язва вульвы (у девочек и девушек) - это инфекционное заболевание, озноб, повышение температуры, множественные и болезненные язвы. Возбудитель: бациллюс красус.
д). Язва раковая: края плотные, инфильтрированные. Постепенно язва увеличивается в размере, кровоточит, лимфоузлы не увеличиваются, язва безболезненна. Реакция Вассермана обычно отрицательно, но может быть ложноположительна.
РЕГИОНАРНЫЙ ЛИМФАДЕНИТ следует за шанкром. Через 1 неделю после появления шанкра увеличение лимфоузлов на этой же стороне, а еще через неделю и на другой стороне. Узлы плотноэластические, подвижные, размерами от боба до сливы, безболезненные, не спаяны между собой и с кожей. Через несколько недель они начинают уменьшаться.
Через недели - положительная реакция Вассермана. Потом может быть полиаденит, может быть продромальные явления: возникают головные боли, костные боли, нервные боли по ходу нервных стволов, сухожильные боли. Эти боли чаще в ночное время. Понижается аппетит, общая слабость, субфибриллитет. Все это свидетельствует о начале генерализации процесса. Но этого может и не быть. В анализе крови: уменьшаются эритроциты, гемоглобин, а повышаются лейкоциты и моноциты.