5. Пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная тахикардия – разновидность нарушения ритма, для которой характерны два признака:

• тахикардия с частотой не менее 130-160 в 1 минуту;

• пароксизм, т.е. внезапное начало и внезапное окончание приступа тахикардии. Продолжительность приступа – от нескольких секунд до нескольких дней.

Суть пароксизмальной тахикардии – появление в миокарде мощного гетеротопного очага возбуждения, генерирующего импульсы с частотой 130-250 в минуту, что «перебивает», подавляет деятельность синусового узла.

При пароксизмальной тахикардии, как и при экстрасистолии, гетеротопный очаг может располагаться в предсердиях, атриовентрикулярном узле (наджелудочковая пароксизмальная тахикардия) и в желудочках (желудочковая пароксизмальная тахикардия).

Причины:

1. Вегетативная дисфункция.

2. Нейроэндокринные нарушения при тиреотоксикозе, беременности, климаксе, опухолях гипофиза.

3. Рефлекторные воздействия при поражениях ЖКТ, черепно-мозговых травмах.

4. Органическое поражение миокарда, клапанного аппарата и сосудов (ИБС, миокардиты, пороки сердца, артериальная гипертония с гипертрофией левого желудочка, дилатационная кардиомиопатия).

5. Интоксикация хинидином, сердечными гликозидами.

6. При катетеризации и операциях на сердце.

Клиника.

Больной при приступе ощущает резкое сердцебиение, иногда слабость, чувство стеснения или боль за грудиной, одышку, страх. Могут отмечаться бледность кожных покровов, цианоз губ, пульсация вен на шее, полиурия. При аускультации сердца выслушивается маятникообразный ритм, усиление звучности тонов. Пульс ритмичный, частый, малый. Как правило, снижение артериального давления. При затянувшемся приступе пароксизмальной тахикардии, особенно возникшей на фоне заболевания сердца, появляются симптомы сердечной недостаточности.

ЭКГ – признаки наджелудочковых пароксизмальных тахикардий:

1. ЧСС более 140-160 в минуту.

2. Интервалы RR укорочены, но равны друг другу.

3. Зубец Р перед комплексом QRS может быть, может отсутствовать, может менять свою форму, полярность, расположение (может наслаиваться на комплекс QRS, может располагаться позади него).

4. Все предсердные комплексы проводятся на желудочки: координированное сокращение предсердий и желудочков. Комплекс QRS-Т не изменен.

ЭКГ – признаки желудочковых пароксизмальных тахикардий:

1. ЧСС более 130 в минуту.

2. Деформация и уширение (более 0,1 сек) комплексов QRS, но интервалы RR равны меду собой.

3. Частота сокращений желудочков превышает частоту сокращения предсердий, поэтому зубец Р наслаивается на различные моменты систолы и диастолы желудочков.

6. Мерцательная аритмия

Мерцание (фибрилляция) предсердий – мерцательная аритмия.

Мерцательная аритмия встречается в 10-20 раз чаще, чем все наджелудочковые и желудочковые аритмии. Распространенность мерцательной аритмии составляет до 60 лет 1%, после 60 лет – 3%, после 75 лет – более 10%.

При этом виде аритмии синусовый узел теряет функцию ведущего водителя ритма, а в различных участках миокарда предсердий возникает множество (не один, как при пароксизмальных тахикардиях!) эктопических очагов возбуждения, имеющих различную электрическую силу по сравнению друг с другом и суммарную частоту мерцания до 450-600 импульсов в минуту. Импульсы не распространяются на предсердия в целом, а каждый из них вызывает лишь возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон; в результате появляются мельчайшие фибриллярные сокращения предсердий вместо их полноценной систолы.

АВ-узел физиологически не в состоянии пропустить все эти импульсы. Проходят лишь самые сильные из них, при этом интервалы прохождения различны и желудочки возбуждаются аритмично, но обычным путем, из синусового узла. Поэтому это нарушение ритма грамотнее по сути называть не мерцательная аритмия, а «мерцание предсердий с аритмической деятельностью желудочков».

Причины:алкогольное поражение сердца, артериальная гипертония, сердечная недостаточность, ИБС, пороки сердца с дилатацией предсердий, гипертиреоз и др.

В зависимости от проводящей способности атриовентрикулярного узла, по частоте сокращения желудочков различают три формы мерцательной аритмии:

1. Тахиаритмическую, при которой желудочки сокращаются с частотой более 90 в минуту.

2. Брадиаритмическую – частота сокращения желудочков менее 60 в минуту.

3. Нормосистолическую – частота сокращения желудочков 60-90 в минуту.

Согласно международным рекомендациям (ACC/AHA/ESC,2006), по длительности выделяют следующие формы:

1. Впервые возникшая: пароксизмальная или персистирующая мерцательная аритмия

2. Рецидивирующая: пароксизмальная или персистирующая мерцательная аритмия

3. Постоянная форма.

Диагностические правила:

1. Мерцательная аритмия считается впервые возникшей при первой регистрации, хотя часто нельзя исключить предшествующие бессимптомные эпизоды. Если у больного было два эпизода МА и более, аритмия квалифицируется как рецидивирующая. Впервые возникшая и рецидивирующая формы дополнительно описываются как пароксизмальная или персистирующая.

2. Пароксизмальная форма характеризуется спонтанным восстановлением синусового ритма в период до 7 дней (включительно). У 60-70% пациентов синусовый ритм восстанавливается спонтанно в течение 24-48 часов.

3. Если для купирования аритмии требуется антиаритмическая терапия или электрическая кардиоверсия, или она сохраняется более 7 суток, мерцательную аритмию называют персистирующей.

4. Выделяют также длительно персистирующую форму, которую можно устранить с помощью инвазивного лечения даже после 12 месяцев существования (HRS/EHRA/ECAS, 2007).

5. Если у пациента встречаются как пароксизмальные, так и персистирующие эпизоды мерцательной аритмии, то в диагноз вносится та форма, которая проявляется у больного чаще.

6. Постоянная форма аритмии сохраняется длительное время при отсутствии эффекта кардиоверсии или при решении не восстанавливать синусовый ритм.

Форма мерцательной аритмии, а также наличие и тяжесть расстройств гемодинамики и/или ишемии миокарда учитываются при решении вопроса о необходимости восстановления синусового ритма на догоспитальном этапе.

Клиника.

Мерцательная аритмия, протекающая в виде брадиаритмии, может не вызывать никаких субъективных ощущений. Тахиаритмия обычно сопровождается ощущением сердцебиения. При исследовании сердца выявляется полная неправильность в последовательности сердечных сокращений. Звучность тонов сердца постоянно меняется. Пульс неритмичен, пульсовые волны различны по величине. При частых сокращениях появляется дефицит пульса.

ЭКГ–признаки:

1. Зубец Р отсутствует.

2. Регистрируются волны мерцания предсердий (f) различной формы и амплитуды.

3. Расстояния RR различные.

4. Комплекс QRS не изменен, правильной формы.